PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ARJASA
JL. DIPONEGORO NO. 115 ARJASA TELP. (0331) 541160 ARJASA -JEMBER

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR:440/ /311.09/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr H Aris Tridjoko, MM
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19580525 198711 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut:

1. Dokumen dokumen yang di persyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu – waktu, yaitu:
- Klain pelayanan Rawat Inap dan Rujukan Bulan Maret 2018
- Klaim pelayanan KB bulan Maret 2018
- Klain pelayanan INC dan PNC bulan Maret 2018

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara,
kami bersedian mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jember, 09 April 2018

Yang bertanda tangan

dr H Aris Tridjoko, MM
19580525 198711 1 001