GI ILMU

NG K
TI

ES
H
SEKOLA

EH
S T I K E S

ATAN
C

SA
A
H
B
AN
AY
A BAN
G
IN
SK MENDIKNAS RI NO. 168/D/O/2003
JARMAS
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0820/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (S1 KEPERAWATAN)
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0821/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (PROFESI NERS)
AKREDITASI BAN-PT NO. 013/BAN-PT/Ak-XV/S1/VI/2012 (ILMU KESEHATAN MASYARAKAT)

Lampiran : 1(Satu) Berkas

Hal : Permohonan angkat sumpah

Kepada : Yth Ketua

STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini saya,
Nama : ..................................................

NIM : ..................................................

Program Studi : ..................................................

Mengajukan permohonan untuk dilaksanakan angkat Sumpah Profesi

Ners, Atas Perhatian Bapak/Ibu, Saya ucapkan terimakasih.

Pemohon

(…………………….)
 GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

EH
S T I K E S

ATAN
C

SA
A
H
B
AN
AY
A BAN
G
IN
SK MENDIKNAS RI NO. 168/D/O/2003
JARMAS
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0820/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (S1 KEPERAWATAN)
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0821/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (PROFESI NERS)
AKREDITASI BAN-PT NO. 013/BAN-PT/Ak-XV/S1/VI/2012 (ILMU KESEHATAN MASYARAKAT)

CEK LIST KELENGKAPAN BERKAS ANGKAT SUMPAH PROFESI NERS

Telah diberkas angkat sumpah profesi ners sebagaimana tercantum dibawah ini :

NAMA : ..................................................................

NIM : ..................................................................

PROGRAM STUDI : ..................................................................

1. Form Permohonan Angkat Sumpah

2. Transkrip Nilai

3. Form Biodata Mahasiswa

4. Surat Keterangan telah menyelesaikan pelaporan dan penjilidan setiap stase Profesi

Ners

5. Pas Photo 3x4 dan 4x6 masing-masing 4 lembar

6. KArtu Tanda Penduduk/KTP

7. Kartu Keluarga/KK

6. Telah Meyelesaikan Pembayaran Angkat Sumpah

 GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

EH
S T I K E S

ATAN
C

SA
A
H
B
AN
AY
A BAN
G
IN
SK MENDIKNAS RI NO. 168/D/O/2003
JARMAS
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0820/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (S1 KEPERAWATAN)
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0821/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (PROFESI NERS)
AKREDITASI BAN-PT NO. 013/BAN-PT/Ak-XV/S1/VI/2012 (ILMU KESEHATAN MASYARAKAT)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibwah ini, menyatakan dengan sebenarnya:

Nama : …………………………………………..

NIM : …………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………..

Adalah data yang benar untuk digunakan dalam percetakan ijazah dan trasnkrip, apa

bila dikemudian hari data tersebut masih berbeda dengan data pribadi saya yang lain

maka saya tidak akan meuntut penggantian ijazah atau transkrip, pihak kampus hanya

akan menerbitkan surat keterangan saya.

Banjarmasin, ………………….
Yang membuat pernyataan

(…………………………………)
 GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

EH
S T I K E S

ATAN
C

SA
A
H
B
AN
AY
A BAN
G
IN
SK MENDIKNAS RI NO. 168/D/O/2003
JARMAS
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0820/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (S1 KEPERAWATAN)
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0821/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (PROFESI NERS)
AKREDITASI BAN-PT NO. 013/BAN-PT/Ak-XV/S1/VI/2012 (ILMU KESEHATAN MASYARAKAT)

BIODATA MAHASISWA
PESERTA ANGKAT SUMPAH

1. Nama : …………………………………..
2. NIM : …………………………………..
3. Program Studi : …………………………………..
4. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………..
5. Agama : …………………………………..
6. Jenis Kelamin : …………………………………..
7. Pendidikan Terakhir : …………………………………..
8. Alamat Mahasiswa : …………………………………..
9. No Telpon/Hp : …………………………………..
10.Tempat Bekerja : …………………………………..
11.Nama ayah/Wali : …………………………………..
12.Alamat Ayah/Wali : …………………………………..
13.No Telpon/Hp : …………………………………..
14.Pekerjaan Ayah/Wali : …………………………………..
15.Alamat Pekerjaan Ayah/Wali : …………………………………..

Banjarmasin,…………………
Mahasiswa

(………………………….……)