1.

IDENTITAS

a. Identitas klien

Nama : Ny. S

Umur : 65 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : buruh

Alamat : Manding, Bantul.

No reg : 52. 05. 38

Diagnosa medik: Asma bronkial

2. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway :

Pada jalan terdapat akumulasi sekret pada jalan napas, terdengar wheezing dan ronki basah, disertai
batuk

b. Breathing :

Napas spontan, RR : 23 kali/menit, ada retraksi dada

c. Circulation :

TD 150/90 mmHg, HR 102 x/menit, capillary refill 2 detik, akral dingin,

d. Dissability :

Keadaan umum sedang, Kesadaran :compos mentis, GCS : E4 M6 V5 =15, reaksi pupil +/+, pupil
isokor, lebar 2 mm,

e. Exposure

Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 36,2 ⁰C

3. PENGKAJIAN SEKUNDER

a. SAMPLE

SIGN AND SYMTOM Tanda dan gejala

- Klien tampak sesak, pernapasan 26 x/menit

 - Akral teraba dingin

- Terdengar whezing dan ronki basah pada pernapasan klien

ALLERGI tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan
MEDICATION Klien mengatkan biasa mengkonsumsi obat salbutamol
PAST ILLNES Kien mengatakan pernah opname dengan sakit yang sama

PERNAH DI OPERASI Klien belum pernah menjalani operasi

LAST MEAL Klien minum air putih dan makan nasi lauk
EVENT Klien mengatakan jika beraktivitas bertambah sesak dan
terasa berat sehingga memeriksakan dirinya ke rumah sakit,
dengan diantar anaknya

b. Pemeriksaan keadaan umum

1) Tingkat kesadaran

Tanggal Eye Motorik Verbal total

25/12/2013 4 6 5 15

2) Status kesadaran

Tanggal Compos Apatis Somnolen Delirium Sopor koma

mentis
25/12/2013 V

3) Pemeriksaan fisik

Kepala Kepala

Bentuk kepala Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada

kepala klien rambut tersebar merata,

Mata :

garis kedua mata simetris, reaksi terhadap cahaya kiri dan

kanan baik,pupil isokor 2 mm, klien mampu membuka
mata, konjungtiva tidak anemis, tidak tampak tanda-tanda
radang, klien tidak menggunakan kaca mata.

Hidung :

Kedua lubang hidung simetris, septum nasal terdapat

ditengah , tidak terjadi penyimpangan, tidak
mengeluarkan sekret, tidak ada pembengkakan pada
hidung klien, tidak terdapat polip dan sinusitis, klien tidak
terpasang NGT.

Telinga :

Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu

pendengaran, tidak ada serumen, tidak mengalami otitis
 media.

Mulut :

Bibir klien simetris, tidak mengalami kelainan bawaan,

kondisi bibir lembab, gusi tidak terdapat pembengkakkan,
gigi masih lengkap,
Leher Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk

Palpasi : tidak teraba adanya benjolan tidak teraba

adanya benjolan kelenjar tyroid
Dada Jantung

Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada penonjolan,

tampak gerakan iktus kordis di intercosta 5.

Palpasi : Tidak ada peningkatan kekuatan denyutan,.

Perkusi : Dullness

Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal.

Paru-paru

Inspeksi : Gerakan dada simetris, ,

Palpasi : tidak ada pembesaran

Perkusi : bunyi resonan

Auskultasi : terdengar whezing dan ronki

Abdomen Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi

Auskultasi : Terdengar bising usus, 13 x/menit

Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung

Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri

tekan
Genetalia Bersih, tidak ada cairan abnormal(sekret) yang keluar dari
muara .
Ekstremitas Kekuatan otot

Ekstremitas Atas

Ada kontraksi = 5 5
Ada kontraksi = 5 5

Ekstremitas Bawah

Odema

Tidak ada - -
- -
 Integumen Inspeksi : warna agak sawo matang ,

Palpasi : teraba hangat, turgor baik.

Dekubitus tidak ada

c. Status eliminasi

1) Urin

Tanggal Frekuensi bak Warna Retensi inkontinensia

25/12/2013 3 kali kekuningan Tidak ada Tidak ada

2) Fekal

Tanggal Frekuensi BAB Warna Konsistensi

25/12/2013 BAB 3 x Kekuningan Padat

d. Status nutrisi dan cairan

1) BB : 46 kg

2) Asupan nutrisi

Tanggal Hari ke- Jumlah porsi Jumah buah

25/12/2013 - - -

e. Therapy

No Jenis therapy tanggal Indikasi

Combivent 25/12/2013 Bronkodilator / untuk asma
O2 nasal canula 3 liter/menit 25/12/2013 Kebutuhan oksigen ke jaringan
Analisa Data
No Data focus Masalah etiologi
1. DS : Ketidakefektifan pola Peningkatan
napas produksi sekret ,
- Klien mengatakan sesak faktor fisiologis :
disertai batuk kental asma

- Dirasakan memberat bila

melakukan aktivitas

DO :

- TD : 100/70 mmHg

- N : 108 x/menit
 - S : 35, 6⁰C

- P : 27 x/menit

- Klien tampak sesak

- Terdengar ronki dan

whezing pada saluran
pernapasan klien

- Terlihat ada retraksi dada

- Ekpirasi klien terdengar

memanjang

- Akral teraba dingin

Rencana keperawatan
No dx Diagnosa kep Noc Nic
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan NIC:
nafas tidak efektif keperawatan selama 3x 24
berhubungan jam diharapkan Airway management
dengan Respiratory status :
penumpukan ventilation, respiratory
sekret di jalan status : airway patency, - Posisikan klien untuk
nafas vital sign status dengan memaksimalkan ventilasi
kriteria hasil :
- Keluarkan seckret
- Mendemontrasikan batuk dengan suction/ batuk
efektif dan suara napas
yang bersih, tidak ada - Auskultasi suara nafas,
sianosis dan dyspneu catat adanya suara
tambahan
- Menunjukkan jalan napas
yang paten (klien tidak - Berikan bronkodilator
merasa tercekik, irama bila perlu
nafas, frekuensi
pernapasan dalam tentang - Atur intake cairan untuk
normal, tidak ada suara mengoptimalkan
napas abnormal) keseimbangan

- Tanda vital : tingkat suhu - Monitor repirasi dan

tubuh, nadi, pernapasan, status O2
tekanan darah dalam
rentang normal
Oxygen therapi

- Menjaga patensi jalam

napas

- Mementau aliran liter

oksigen

- Memantau posisi
perangkat pengiriman
oksigen

- Memantau tanda-tanda
 toksisitas oksigen dan
penyerapan atelaktasis

Vital sign monitoring

- Monitor TD, nadi ,

Suhu, dan rr

- Catat adanya fluktuasi

tekanan darah
Implementasi dan evaluasi
No tgl Implementasi Evaluasi paraf
1 25/12/2013 - memposisikan klien untuk 15.30
memaksimalkan ventilasi
13.30 semi fowler,
S:

13.40 - mengauskultasi suara

- Klien mengatakan
nafas,
masih sesak namun
13.50 sudah berkurang
- memberikan bronkodilator setelah di obati
14.00
- Monitor repirasi dan O:
status O2
15.10
- TD : 110/70 mmHg
- Menjaga patensi jalam
napas
- N : 98 x/menit

- Memantau aliran liter

- S : 36,1⁰C
oksigen

- RR : 24 x/menit
- Memantau posisi
perangkat pengiriman
oksigen - Klien melakukan
tehnik relaksasi
dengan benar
- Mengukur vital sign

- O2 3 liter/menit

- Masih terdengar
suara whezing pada
saluran napas klien

A:

Tujuan belum
tercapai

Klien mampu
melakukan tehnik
relaksasi, vital sign
dalam batas normal

P:
Lanjutkan intervensi
monitor respirasi