PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT

JL. TIMOR RAYA, KM 37-OELAMASI
Kecamatan Kupang Timur, Kab. Kupang, Tlp. 0380-85362
Email : rsnaibonat@yahoo.co.id

PERNYATAAN PERSETUJUAN DIRAWAT INAP

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : ……………………………………………
No HP :........................................
Pekerjaan : .........................................
tglLahir/Umur :…………Th. L/P
Alamat :………………………………………………………………………………….
(Bila diwakilkan :Pasien adalah Suami / Istri / Anak / Orangtua / Keluarga...............................)
Menyatakan dengan ini setuju untuk dirawat inap dan mengijinkan dokter maupun yang
ditunjuk melakukan berbaga cara diagnostic dan pengobatan yang dianggap perlu dan penting, baik
untuk keadaan biasa apalagi keadaan darurat dan usaha lain untuk penyelamatan *) atas pasien
RSUD Naibonat. Setelah mendapat keterangan yang lengkap dan jelas tentang faedahdan
kemungkinan terjadinya resiko atas tindakan yang secara medis tidak menyalahi standar pelayanan
kesehatan. Dan sanggup mematuhi semua peraturan yang berlaku di RSUD Naibonat

Nama : …………………………………………………………….…………….……
Tgl.Lahir/Umur :……………… Th. L / P
Pekerjaan : ………………….
Alamat : …………………………………………………………………………
No. RM : ………………………....
Ruangan : ………………………….
Oelamasi, ………………………….
TandaTanganPasien / Wali
DokterYang Memeriksa( ………..…………………….. )

(. ……..…………………….. ) ( …..……..…………………. )
Perawat / bidan
*). Tindakan tersebut antara lain :
Injeksi, Infus/Transfusi, ECG, rontgen, suction, nebulizer, pemberian oksigen,bilas lambung, skin
test, pengambilan sampling darah, pemasangan monitor, RJP, perawatan luka, tanda-tanda
vital.