Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT


JL. TIMOR RAYA, KM 37-OELAMASI
Kecamatan Kupang Timur, Kab. Kupang, Tlp. 0380-85362
Email : rsnaibonat@yahoo.co.id

No. RM: .…………………


RESUME POLIKLINIK
(SUMMARY LIST)
Nama Pasien: ......................................... Tanggal Lahir/Umur : ........................
L / P........ Alamat: ......................................... Agama : ........................
Tanggal Obat / Jenis Pemeriksaan / Nama Jelas &
Diagnosa
No Kunjungan Riwayat : Alergi, Operasi, Tanda tangan
Poliklinik
Rawat Inap DPJP

Anda mungkin juga menyukai