KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA AULIA HOSPITAL

NOMOR : 723/S.K/DIRUT-AH/VIII/2018
TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

AULIA HOSPITAL

DIREKTUR UTAMA AULIA HOSPITAL

Menimbang : a. bahwa setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah
sakit;
b. bahwa setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban membuat, melaksanakan,
dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam
melayani pasien;
c. bahwa setiap rumah sakit menerapkan standar keselamtan pasien.
d. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Aulia
Hospital dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan direktur Aulia
Hospital sebagai landasan bagi penyelanggaraan pelayanan kesehatan yang
bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien rumah sakit
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam angka
1,2,3,dan 4 diatas, perlu diterbitkan surat keputusan direktur tentang
kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Aulia Hospital

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik kedokteran;

2. Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
8. Panduan penyelenggaraan pelayanan rumah sakit, Kemenkes 2012;
9. Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C Nomor 7/05.12/BPTPM/XI/2016;
10. Keputusan Direksi PT. PADM Nomor 012/SK/PADM/III/2018 tentang
Pengangkatan Pejabat Sementara Direktur Utama Aulia Hospital;

Jl. HR. Soebrantas No. 63 Pekanbaru-Riau 28291

Hunting : (+62 761) 67 00 000 Fax : (+62 761) 67 00 222 Email : info@auliahospital.co.id
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA AULIA HOSPITAL TENTANG

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KESATU : Kebijakan mengenai Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Aulia Hospital
dijabarkan dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Pelaksanaan peraturan ini diawasi oleh Direktur Aulia Hospital.

KETIGA : Pembinaan dan pengawasan kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dilaksanakan oleh ketua komite peningaktan mutu dan keselamatan
pasien.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan
dan selanjutnya dapat ditinjau kembali apabila dikemudian hari ada kekeliruan
dalam keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 10 Juli 2018
Aulia Hospital,

dr. Emdahril Mukhtar,Sp.OG

Pjs Direktur Utama

Jl. HR. Soebrantas No. 63 Pekanbaru-Riau 28291

Hunting : (+62 761) 67 00 000 Fax : (+62 761) 67 00 222 Email : info@auliahospital.co.id
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA AULIA HOSPITAL
NOMOR : 723/S.K/DIRUT-AH/VIII/2018

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

AULIA HOSPITAL

1. Direktur rumah sakit membentuk Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) untuk
membantu memantau kegiatan mutu dan keselamatan pasien di Aulia Hospital. (1.1)
2. Direktur Rumah sakit menetapkan kepala ruangan sebagai penanggung jawab data ditiap-tiap
unit kerja , dan sudah memiliki sertifikat pelatihan PMKP. (1.2)
3. Seluruh kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien mengacu pada buku Pedoman
Peningkatan Mutu dan buku pedoman Keselamatan Pasien Aulia Hospital. (2.1)
4. Keselamatan Pasien Menjadi materi dalam program pelatihan di Aulia Hospital, dimana setiap
individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data harus mengikuti pelatihan
PMKP, khususnya tentang manajemen data, dan materi pelatihan di samapaika oleh narasumber
yang berkompeten. (3.1)
5. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang /divisi serta kepala unit dalam
memilih dan menetap prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi termasuk
dalam penetapan 12 indikator mutu nasional, dan direktur rumah sakit wajib mendorong
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta berupaya mendorong
pelaksanaan budaya keselamatan pasien. (5.1)
6. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyusun program kerja tahunan serta melaksanakan
evaluasi per 3 bulan nya
7. Direktur rumah sakit serta Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menetapkan sistem pencatatan
dan pelaporan pencapaian indikator-indikator Mutu serta Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang
dapat dimonitor oleh Direktur Aulia Hospital.
8. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit dilaksanakan dengan
melibatkan seluruh organisasi rumah sakit yang meliputi Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan
medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal,
serta administrasi umum dan keuangan.
9. Direktur rumah sakit menetapkan prioritas untuk kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta penerapan sasaran keselamatan pasien merupakan salah satu dari kegiatan proritas.
10. Rumah sakit menentukan mutu unit kerja, indikator prioritas, dan penetepan 5 clinical pathway
dengan cara menilai proses yang memiliki kategori kritis, risiko tinggi (high risk), cenderung

Jl. HR. Soebrantas No. 63 Pekanbaru-Riau 28291

Hunting : (+62 761) 67 00 000 Fax : (+62 761) 67 00 222 Email : info@auliahospital.co.id
 bermasalah (high volume), berbiaya tinggi (high cost) dan berhubungan langsung dengan
kualitas asuhan dan keselamatan pasien.
11. Penetapan indikator mutu rumah sakit yang akan dievaluasi dan ditingkatkan, disepakati bersama
dan disetujui oleh Direktur dan selanjutnya ditetapkan dengan surat keputusan.
12. Setiap tahun direktur Rumah Sakit menetapkan 5 Clinical Pathway. (5.1.1)
13. Setiap panduan praktek klinis dan clinical pathway dipilih dari yang dianggap cocok dengan
pelayanan dalam organisasi dan pasien, dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya, disesuaikan
jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau dari norma profesional
secara nasional, disetujui secara formal dan resmi, diterapkan dan di monitor agar digunakan
secara konsisten dan efektif, didukung oleh staf terlatih melaksanakan panduan atau pathways,
dan diperbaharui secara berkala (5.1.1)
14. Pelaksanaan aktifitas pengumpulan data dan pengelolaan data mutu indikator di setiap unit, yang
selanjutnya hasil rekapan disampaikan pada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit.
15. Pemilihan indikator mutu unit berprioritas pada pangukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit,
indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah
sakit, sumber data pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit, dan fokus mengukur hal-hal
yang ingin diperbaiki, melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan
panduan praktek klinis dan evalusi kinerja dokter mengunakan indikator mutu. (6.1)
16. Rumah sakit memiliki regulasi tentang sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan,
pelaporan, analisis, feedback, dan publikasi, menetapkan data-data yang akan dibandingkan
dengan rumah sakit lain atau mengunakan database eksternal, menjamin keamanan dan
kerahasiaan data dalam berkontribusi dengan database eksternal, data yang dipublikasikan
dijamin kerahasiaannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (2.1.1/7.1)
17. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit merangkum hasil, melakukan validasi,
mengagregasi, menganalisa data yang sudah direkap di setiap unit.
18. Dalam menyusun regulasi analisis data, rumah sakit menggunakan statistik dalam melakukan
analisis data yaitu dengan membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu,
membandingkan dengan rumah sakit lain, membandingkan dengan standar seperti yang
ditetapkan oleh badan akreditasi atau perundang-undangan, serta membandingkan dengan
praktik yang diinginkan yang dalam literatur di golongan dalam best practice. (7.1.1)
19. Hasil Program mutu dikomunikasikan kepada seluruh staf Rumah Sakit secara regular setiap 3
bulan sekali ,termasuk kemajuan dalam Sasaran Keselamatan Pasien.
20. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan laporan hasil pencapaian peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada Direktur Aulia Hospital setiap bulannya

Jl. HR. Soebrantas No. 63 Pekanbaru-Riau 28291

Hunting : (+62 761) 67 00 000 Fax : (+62 761) 67 00 222 Email : info@auliahospital.co.id
 21. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan analisa dan rekomendasi dari hasil
monitoring evaluasi kepada Direktur Aulia Hospital Pekanbaru dan dewan pengawas setiap 3
bulan.
22. Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui pengukuran
capaian-capaian indikator areaklinis dan area manajemen, pengukuran kepatuhan penerapan
sasaran keselamatan pasien, pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi
variasi dalam pemberian pelayanan, pengukuran pengunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut.
23. Validasi data yang dilakukan di rumah sakit merupakan pengukuran area klinik baru, bila ada
perubahan system pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah,
bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui webside rumah sakit atau media lain, bila ada
perubahan pengukuran, bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebab, bila ada
perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata pasien, protocol riset diubah, panduan
praktek klinik baru diberlakukan, serta terdapat teknologi dan metodologi pengobatan baru.
24. Rumah sakit menetapkan regulasi validasi data sesuai dengan,
a. Kebiijakan yang harus divalidasi
b. Proses validasi data mencakup pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data asli)
c. Proses validasi data yang akan dipublikasikan di website atau media lainnya agar diatur
tersebdiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien serta keakuratan data. (8.1)
25. Proses pelaporan insiden (KNC, KTD, KPC) diawali dengan pembuatan laporan tertulis kepada tim
PMKP oleh penemu kejadian atau insiden maksimal 2 x 24 jam sesuai dengan format yang telah
ditetapkan. Laporan diserahkan kepada koordinator unit terkait untuk dilakukan analisis grading
risiko. Laporan harus diteruskan kepada tim PMKP untuk dianalisis kembali untuk menentukan
apakah perlu dilakukan RCA atau cukup dengan investigasi sederhana. Tim PMKP harus
melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut atau rencana perbaikan kepada Direktur
Rumah Sakit. (9.1)
26. Setiap umpan balik dan rekomendasi dari Dewan Pengawas wajib ditindak lanjuti oleh Direktur
Aulia Hospital dengan menggunakan pendekatan Plan (rencanakan) - Do (laksanakan) - Check
(Periksa) - Action (tindak lanjut).
27. Pimpinan Rumah Sakit membuat rancang baru / rancang ulang dari satu proses untuk
mengurangi resiko kejadian sentinel berulang dan dalam upaya peningkatan mutu yang lain.
28. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit secara berkala (paling lama 3 tahun)
melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di
Aulia Hospital Pekanbaru.
29. Rumah sakit menetapkan definisi operasional kejadian sentinel meliputi:

Jl. HR. Soebrantas No. 63 Pekanbaru-Riau 28291

Hunting : (+62 761) 67 00 000 Fax : (+62 761) 67 00 222 Email : info@auliahospital.co.id
 a. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya kematian yang tidak
berhubungan dengan perjalan penyakit pasien atau kondisi pasien (seperti kematian setelah
infeksi pascaoperasi atau emboli paru paru), kematian bayi aterm, bunuh diri;
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau kondisi pasien;
operasi salah tempat, salah prosedur dan salah pasien ;
c. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfuse darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan;
d. Penculikan bayi atau anak termasuk bayi yang dikirim kerumah bukan orangtuanya;
e. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf,
dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta pengunjung atau vendor/ pihak ketiga
ketika berada dalam lingkungan rumah sakit. (9.1.1)
30. Rumah sakit menetapkan definisi kejadian tidak diinginkan (KTD) meliputi;
a. Semua reaksi transfuse
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, dan semua kesalahan pengobatan
c. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pasca operasi, efek
samping atau pola efek samping selama sedasi mederat atau mendalam dan pemakaian
anestesi
d. Kejadian kejadian lainnya seperti infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan tau
wabah penyakit menular. (9.2.2)
31. Rumah sakit menetapkan definisi Kejadian nyaris cedera (KNC) / Near Miss adalah semua insiden
yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dapat terjadi karena “keberuntungan” (misalnya:
pasien terima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan”
(suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkan
sebelum obat diberikan), atau “peringatan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya) disebut Kejadian nyaris cedera (KNC) / Near
Miss. (9.3.1)
32. Rumah sakit melakukan pengukuran budaya keselamatan, setiap individu anggota staf klinis dan
adminstratif melaporkan hal-hal yang mengkhawatirkan tentang keselamatan atau mutu
pelayanan tanpa imbal jasa dari rumah sakit, mengetahui kegiatan rumah sakit yang berisiko,
mendorong staf untuk tidak takut mendapatkan hukuman bila membuat laporan tentang KTD
dan KNC, mendorong tim keselamatan pasien untuk melaporkan insiden ke tingkat nasional
sesuai dengan undang-undang, serta kolaborasi antar staf klinis dengan pimpinan untuk
penyelesaian masalah keselamatan pasien. (10.1)
33. Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin sesuai dengan jadwal yang tetap dengan

Jl. HR. Soebrantas No. 63 Pekanbaru-Riau 28291

Hunting : (+62 761) 67 00 000 Fax : (+62 761) 67 00 222 Email : info@auliahospital.co.id
 mengunakan beberapa metode, survey resmi, wawancara staf, analisis data, dan diskusi
kelompok.
34. Rumah sakit mempunyai program manajemen resiko berdasarkan komponen-komponen penting
yaitu; identifikasi risiko, prioritas risiko, pelaporan risiko, manajemen resiko, investigasi KTD, dan
manajemen yang terkait dengan tuntutan klaim. (12)
35. Setiap perubahan – perubahan dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien direncanakan dan di uji.
36. Kebijakan tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat diubah jika diperlukan untuk
merencanakan perbaikan program peningkatan mutu atau mempertahankan capaian mutu rumah
sakit.

Jl. HR. Soebrantas No. 63 Pekanbaru-Riau 28291

Hunting : (+62 761) 67 00 000 Fax : (+62 761) 67 00 222 Email : info@auliahospital.co.id