SURAT PERNYATAAN ADMINISTRASI PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Penanggung Jawab ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
:
Alamat ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
:
No. Telp ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
:
No KTP.SIM/Paspor ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
:
Hub dengan Pasien ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
:
Selaku penanggung jawab terhadap informasi dan pembiayaan pasien selama dirawat di RS Grha Permata Ibu :
Nama Pasien ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
:
Nomor Rekam Medis ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
:
Tanggal Masuk RS GPI ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
:
Jaminan yang akan digunakan ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
:
MENYATAKAN TELAH MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENYETUJUI SEMUA INFORMASI YANG DIBERIKAN BERIKUT INI :
Peserta JKN yang tidak menggunakan haknya dan beralih jaminan
Tunai Asuransi Swasta Jaminan Perusahaan Lain-lain
TANDA
NO MATERI PENJELASAN ISI MATERI
TANGAN
* Saya/pasien mengerti bahwa penjaminan tidak dapat beralih kembali ke
Asuransi Sosial (BPJS/KIS/Jamkesda*) sampai saat pasien pulang.

* Saya/pasien telah mengerti mengenai prosedur pelayanan & dengan

1 PERATURAN PENJAMIN kesadaran/keinginan sendiri melepaskan hak sebagai peserta asuransi
sosial yang saya/pasien miliki. Dan atas keinginan sendiri, beralih
penjaminan menjadi pasien umum dengan hak & kewajiban sebagai
pasien umum di RS Grha Permata Ibu.

Peserta JKN
BPJS Kesehatan KIS Jamkesda
BPJS Ketenagakerjaan KJS Lain-lain, sebutkan: …………………………………

TANDA
NO MATERI PENJELASAN ISI MATERI
TANGAN
Saya/Pasien bersedia membayar selisih sesuai dengan ketentuan berlaku
1 PERSETUJUAN SELISIH BIAYA apabila mengambil fasilitas diluar hak dan ketentuan dari BPJS (Obat/alkes,
PENGOBATAN pemeriksaan penunjang, kelas perawatan)
* Saya/Pasien bersedia membayar seluruh biaya pengobatan, jika tidak
menyerahkan kartu kepersertaan BPJS selama 3x24 jam
*
Saya/Pasien bersedia membayar seluruh biaya pengobatan, jika ternyata
kartu tidak terdaftar saat pembuatan Surat Egibilitas Peserta (SEP)
PERSETUJUAN BIAYA
2 *
SEBAGAI PASIEN UMUM
Saya/Pasien telah diinformasikan apabila di SEP terdapat notifikasi
“peserta dalam masa 45 hari pengurusan administrasi denda pelayanan”
dan sampai akhir perawatan belum ada proses penyelesaian tunggakan
tersebut maka bersedia menjadi pasien umum dan bersedia membayar
seluruh biaya pengobatan.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas memberikan Nama dan TTD
kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi. Petugas
Tanggal:
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya Nama dan TTD
beri tanda/paraf di kolom sebelah kanan serta telah diberi kesempatan untuk bertanya berdiskusi dan telah Penanggung
memahami. Jawab
Tanggal: