DERMATIS

NALISA DATA KEPERAWATAN DERMATITIS
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman (nyeri dan gatal) yang berhubungan dengan proses inflamasi
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan fungsi barier kulit.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman (nyeri dan gatal) yang berhubungan dengan proses inflamasi
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan fungsi barier kulit.
4. PERENCANAAN
Diagnosa keperawatan:
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri dan gatal) berhubungan dengan proses inflamasi pada kulit.
Tujuan: Pasien akan mempertahankan tingkat kenyamanan selama dalam perawatan
Kriteria: Pasien akan menunjukan nyeri dan gatal berkurang setelah tindakan keperawatan 1 x 24
jam.
Tindakan keperawatan:
Kaji penyebab gangguan rasa nyaman
R/ Sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi keperawatan.
Kendalikan faktor- faktor iritan
R/ Rasa gatal dapat diperburuk oleh panas, kimia dan fisik.
Pertahankan kelembaban kira-kira 60%
R/ Dengan kelembaban yang rendah kulit akan kehilangan air.
Pertahankan lingkungan yang dingin atau sejuk.
R/Kesejukan mengurangi gatal.
Gunakan sabun ringan atau sabun khusus untuk kulit sensitif
R/ Upaya ini mencakup tidak adanya larutan detergen, zat pewarna atau bahan pengeras
Cuci linen tempat tidur dan pakaian dengan sabun ringan
R/ Sabun yang keras dapat menimbulkan iritasi pada kulit.
Kompres penyejuk dengan air suam-suam kuku atau kompres dingin guna meredakan rasa gatal.
R/Pengisapan air yang bertahap dari kassa kompres akan menyejukan kulit dan meredakan pruritus.
Oleskan lotion dan krim kulit segera setelah mandi
R/ Hidrasi yang efektif pada stratum korneum mencegah gangguan lapisan barier pada kulit.
Gunakan terapi topical seperti yang diresepkan dokter.
R/ Tindakan ini membantu meredakan gejala.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan fungsi barier kulit.

Tujuan : Pasien akan mempertahankan integritas kulit selama dalam perawatan.
Kriteria : tidak terjadi kekeringan dan penebalan.
Tindakan keperawatan:
Lindungi kulit yang sehat terhadap kemungkinan maserasi (hidrasi stratum korneum yang
berlebihan) ketika memasang balutan basah.
R/ Maserasi pada kulit yang sehat dapat menyebabkan pecahnya kulit dan perluasan kelainan
primer.
Hilangkan kelembaban dari kulit dengan menutulkan untuk mengisap dan menghindari friksi
R/ Friksi dan maserasi memainkan peranan yang penting dalam proses terjadinya sebagian penyakit
kulit.
Hindari dari resiko cedera termal akibat penggunaan kompres hangat dengan suhu yang terlalu
tinggi
R/ penderita dermatosis dapat mengalami penurunan sensitivitas terhadap panas.
Oleskan lotion dan krim kulit segera setelah mandi.
R/ hidrasi yang efektif pada stratum korneum mencegah gangguan lapisan barier pada kulit.
Jaga agar kuku selalu terpangkas pendek
R/ Pemotongan kuku akan mengurangi kerusakan kulit karena garukan.
Pop up my Cbox
Select Language ▼
new askep
asuhan keperawatan keluarga TBC, Paru Paru, askep
 Home
 Tentang Admin
 Lowongan kerja Perawat 2014
Cari disini ya s
Friday, July 15, 2011

ASUHAN KEPERAWTAN PADA KLIEN STROK HEMORAGIK
ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Klien dengan Stroke Hemoragik
A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
Nama : Ny. R Diagnosa : Stroke Hemorogik
Umur : 40 tahun Tgl dan Jam Masuk : 24 Juli 2009
Jenis Kelamin : Perempuan Sumber Informasi : CM dan keluarga
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Gebog Kota Kudus
Pendidikan : SD
2. Status Kesehatan Saat ini
- Keluhan utama : Klien mengatakan pusing dan muntah

P : Saat bergerak
Q : seperti diremas remas
R : Nyeri pada kepala
S : Skala 4
T : Waktu tidak tentu
n Masuk Rumah Sakit

Keluarga klien mengatakan, klien muntah-muntah 3 hari sebelum di bawa ke rumah sakit 24
Juli 2009 dan dalam keadaan cemas (apatis) di rumah.
RPS : Klien sakit sejak 3 hari lalu dibawa ke rumah mantri desa setempat kemudian di rujuk ke
rumah sakit melalui IGD dengan dipasang infus RL 20 tpm dan terapi piracetam 4 x 3 gr.
Kemudian dipindah di B II
3. Riwayat Kesehatan yang Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan punya riwayat hipertensi.
b. Alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
c. Obat-obatan : Klien mengatakan tidak terlalu sering mengkonsumsi obat-obatan yang dijual
di warung dan klien juga minum obat dari resep mantri dan dokter.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Satu Rumah
: Ibu klien menderita hipertensi

: Meninggal
b. Penyakit yang pernah di derita anggota keluarga
klien mengatakan ibu klien menderita penyakit hipertensi.
c. Penyakit yang sedang di derita oleh keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya yaitu ibu, menderita penyakit hipertensi.
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
a. Kebersihan Rumah dan Lingkungan
Klien mengatakan kebersihan rumah terjaga.
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
Daerah klien dekat dengan gunung dan di lingkungan klien tidak begitu aman.
6. Data Biologis
a. Pola Pernafasan
Pernafasan melalui hidung, klien tidak mengalami sesak nafas.
b. Kebutuhan Nutrisi
belum sakit : Klien makan dengan frekuensi 3x/hari dengan porsi makan 1 piring jenisnya yaitu nasi dan
lauk pauk.
ama sakit : Klien makan 3x/hari dengan habis 1/2 porsi yaitu nasi, lauk-pauk dan sayuran.
A : BB sebelum sakit : 43 kg
BB selama sakit : 39 kg
TB : 150 cm
B : GDS I: 157 mg/dl
GDS II :150 mg/dl
C : Mukosa bibir kering.
Turgor kulit cukup.
D : Nasi, lauk pauk dan sayur
c. Kebutuhan Eliminasi
sakit BAB : klien mengatakan setiap hari BAB 1x/hari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi
lembek dan BAB pada waktu pagi hari, klien tidak menggunakan obat pencahar.
akit BAB : klien mengatakan selama sakit, klien BAB 2x/hari dengan warna kecoklatan, konsistensi
agak keras dan BAB pada waktu pagi hari.
sakit : Pasien BAK dengan frekuensi 5-6 x/hari, warna kuning pekak seperti teh dengan bau khas.
kit : Klien terpasang kateter (sementara) 4 hari yang lalu.
d. Kebutuhan Istirahat Tidur
Klien tidur mulai pukul 21.30 WIB, selama + 6-7 jam, klien mengatakan tidak ada kesulitan
dalam tidur siang maupun malam. Sebelum ataupun selama sakit.
e. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Keluarga klien mengatakan, dalam melakukan aktivitas seperti makan dan minum
obat klien dibantu oleh keluarga.
elum sakit : klien melakukan aktivitasnya dengan mandiri dan tanpa bantuan orang lain.
elah sakit : klien mengatakan kalau klien mengalami gangguan dalam memenuhi aktifitasnya, klien
memerlukan bantuan dan pengawasan.
Kode tingkat fungsi : 2 memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain karena kelemahan
fisik.
7. Kebutuhan Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
Klien tidak menggunakan alat bantu kacamata dan alat pendengaran.
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tingkat sensitivitasnya nyeri agak meningkat, dengan
skala nyeri 2-3 dari 1-10.
b. Persepsi Klien terhadap Penyakitnya
Klien berpikir bahwa keadaan yang dialaminya saat ini adalah sebuah ujian dari Allah.
Keluarga klien berharap setelah sembuh klien dapat melakukan kegiatan sehari-hari tanpa ada
masalah.
c. Suasana hati/air muka/sikap
Klien mengatakan suasana hatinya saat ini merasa sedih, muka terlihat sedih dan lemas.
d. Hubungan / komunikasi / sosialisasi
Klien mengalami kesulitan dalam berhubungan maupun komunikasi dengan orang lain
karena klien tidak bisa berbicara dengan jelas.
e. Kebutuhan seksual
Keluarga klien mengatakan hubungan kasih sayang klien dengan keluarganya tidak ada
masalah. Klien mendapatkan perhatian penuh dari keluarganya, terutama dari suaminya.
f. Pertahanan koping
Dalam mengambil keputusan klien dibantu oleh keluarganya yaitu suami, saat mengalami
masalah klien mencari pertolongan.
8. Data Spiritual
a. Sumber kekuatan klien adalah keluarganya.
b. Klien menganggap Allah adalah hal yang sangat penting bagi klien.
c. Klien beribadah sesuai dengan ajaran agama yang dianutnya yaitu Islam, setelah sakit klien
perlu dibantu dalam beribadah.
9. Pemeriksaan Fisik
a. Tingkat Kesadaran
Kesadaran klien yaitu apatis (terlihat mengantuk tetapi mudah dibangunkan dan reaksi
penglihatan, pendengaran dan perabaan normal).
M: 4
V:3
E:6
Nilai total 14
b. Penampilan
Klien terlihat lemah dan pucat
c. Vital sign
Tensi : 120/90 mmHg, suhu : 36,7OC, Nadi : 64 x/mnt
d. Kepala
Bentuk : Mesocepal, tidak terdapat benjolan.
Rambut : berwarna hitam, kebersihan cukup, terdapat rontok dan sedikit ketombe.
e. Kulit
Turgor cukup,terdapat lesi pada punggung klien, warna kulit sawo matang.
f. Mata
Sklera tidak ikterik, pupil kanan dan kiri bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva tidak anemis.
g. Hidung
Bentuk simetris, agak sedikit kotor, tidak terdapat polip.
h. Telinga
Telinga kanan dan kiri normal dalam pendengaran, dan klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
i. Dada
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba muklavikula IV-V
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : bunyi jantung terdengar jelas (S1 dan S2)
j. Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi : terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Suara nafas terdengar wheezing
k. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar/simetris
Auskultasi : Peristaltik usus 10x/mnt
Perkusi : terdengar suara thympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
l. Genetalia
Tidak terdapat hemoroid, dan pemasangan kateter pada hari ke-4
m. Ekstremitas atas dan bawah
Klien mengatakan pada bagian kanan/ekstremitas atas sebelah kanan tidak bisa digerakkan,
tingkat kekuatan otot 1 yaitu tidak ada gesekan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot 10%
dalam melakukan ROM klien dapat melakukan miring kanan dan kiri, pada ekstremitas atas
atau lengan kanan terpasang infus RL 20 tpm, tidak terdapat oedem pada ekstremitas atas dan
bawah.
Pengkajian Neurologi :
a. Pengkajian Kranial
ervus I Olfatorius : Tidak ada gangguan
ervus II Optikus : Terdapat gangguan penglihatan
kulomotoris : Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi pengecilan pupil ketika ada pantulan cahaya.
ervus IV Troklearis : Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata.
ervus V Tigeminus : Tidak ada gangguan pada kornea kanan dan kiri.
ervus VI Abdusen : Tidak dapat menggerakkan bola mata ke samping.
ervus VII Fasialis : Terdapat gangguan pada otot wajah.
ervus VIII Auditorius : Tidak ada gangguan pendengaran.
ervus IX Vagus : Ada gangguan dalam kemampuan menelan.
ervus X Vagus : Palatum simetris, periksa keras bicara klien.
ervus XI Asesorius : Kepala klien susah digerakkan dan susah mengangkat bahu.
ervus XII Hipoglosus : Respon lidah tidak baik, klien tidak bisa menggerakkan lidah dari sisi yang satu
ke yang lain, terdapat kesulitan dalam menelan.
b. Pengkajian Reflek
a. Reflek fisiologis
1) Reflek kornea : berkedip (baik)
2) Reflek faring : +
3) Reflek cahaya : +
4) Reflek abdominal : +
5) Reflek kremaster : +
6) Reflek anal : -
7) Reflek bulbocavernosa : -
8) Reflek bicep : fleksi lengan bawah kanan : -
dan fleksi lengan bawah kiri : +
9) Reflek tricep : pada lengan kanan : -
pada lengan kiri : +
10) Reflek brachioradilia : pada pergelangan tangan kanan : -
pada pergelangan tangan kiri : +
11) Reflek quandriceps : +
b. Reflek Patologis
1. Reflek Hofman Tromner : jari tangan kanan : -
jari tangan kiri : +
2. Reflek Jaw : +
3. Reflek Babinski : +
4. Reflek Chaddock : +
5. Reflek Oppenheim : +
c. Reflek Regresi
1. Reflek Glabella : -
2. Reflek Snout : -
3. Reflek Svcking : -
4. Reflek graps : telapak tangan kanan : -
Telapak tangan kiri : +
5. Reflek Palmomental : +
c. Pengkajian tingkat kesadaran
GCS :
M:4
V:3
E:6
KO :
Oedem
ROM :
10. Pemeriksaan Penunjang
a. Data Laboratorium
Tanggal 24-Agustus-2008 Jam : 17.45
WBC : 13,3 H 103/mm3
RBC : 4,47 106/mm3
HGB : 14,0 g/dl
HCT : 36,2 %
PLT : 393 H 103/mm3
DIFF :
% Lym : 13,9 L% (17,0-48,0)
% MOT : 2,4 L% (4,0-10,0)
% GRA : 83,7 H% (43,0-76,0)
MCU : 81 mm3 (80-97)
MCH : 31,2 pg (2 6,5-33,5)
MCHT : 38,6 H g/dl (31,5-35,0)
RDW : 15,1 H% (10,0-15,0)
MPV : 6,4 L μm3 (6,5-11,0)
PDW : 10,3 % (10,0-18,0)
# Lym : 1,8 103/mm3 (1,2-3,2)
# MON : 0,3 L 103/mm3 (0,3 – 0,8)
# GRA : 11,2 H 103/mm3 (1,2-6,8)
Tanggal : 24 Agustus 2009
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Gula darah sewaktu I 167 Mg/dl 70-150
Gula darah sewaktu II 150 Mg/dl 70-150
Ureum 20,5 Mg/dl 11,0-55,0
Creatinin 0,7 Mg/dl 0,6-1,36
Cholesterol 176 Mg/dl s/d 200
HDL cholesterol 40 Mg/dl > 35
LDL cholesterol 119 Mg/dl < 150
Trygliserida 85 Mg/dl 40-165
Protein total 6,8 Gr/dl 6,2-8,0
Albumin 4,1 Gr/dl 3,8-5,4
Globulin 2,7 Mg/dl 1,5-3,0
S.G.O.T 24 u/i < 37
S.G.P.T 18 u/i < 41
Urid Acid 4,1 Mg/dl 2,6 – 7,2
Calcium 2,39 Mmol/1 3,6-5,5
Kalium 3,1 Mmol/1 13,5-155
Natrium 145 Mmol/1 75-108
Chlorida 100 Mmol/1 0,8-1,0
Magnesium 0,8
II. Terapy (tanggal : 11 Agustus 2009)

 KCL 3 X 500 mg
- Lisinopril 2 x 1 g
- Glaucan 3 x 1 mg
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Piracetam 4 x 3 gr
- B1 B12 1 x 2 mg
- As. Tranex 3 x 1 gr
- Monitol 6 x 100 cc
 - RL : 20 tpm
Hasil Pemeriksaan penunjang CT Scan
Perdarahan di pons sekitar b2cc (hasil hitungan gambar)
CT scan lakunar infark basal ganglia kiri foto thorak :
CT R : 250 %. Aorta, elarge, tampak gambar broin filtrasi paru kanan.
Kesan : Stroke Hemorogik
B. Analisa Data
Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd
11/8/2009
DS : Klien mengatakan Gangguan Perdarahan intra
12.30 kepalanya pusing. perfusi jaringan cerebral
P : saat bergerak otak.
Q : seperti diremas.
R : nyeri pada kepala
S : skala 4
T : waktu tidak tentu.
DO : Klien tampak kesakitan,
gelisah.
TTV :
Td : 120/90 mmHg,
S : 36,7OC,
N : 64 x/mnt
Hasil ST Scan :
kesan stroke hemorogik
11/8/2009
DS : klien mengatakan Gangguan Hemiplegia
16.00 tangannya sebelah kanan mobilitas fisik.
tidak bisa digerakkan.
DO : tangan sebelah kanan tidak
bisa digerakkan.
Tonus: tangan kanan menurun N
(kiri).
KO :
Oedem
ROM :
11/8/2009
DS : Klien mengatakan tidak .Resiko .Kelemahan
18.00 nafsu makan, kesulitan gangguan otot mengunyah
nutrisi kurang
dalam menelan. dari kebutuhan dan menelan
DO : - Makanan yang disediakan tubuh
masih setengah porsi.
Klien tampak makan habis
½ porsi.
A :BB sblm sakit:43 kg
TB : 150 cm
B : GDS : 157 mg/dl
Turgor kulit cukup.
12/8/2009
DS : Klien mengatakan dadanya Resiko Menurunnya
10.30 sesak waktu batuk dan terjadinya reflek batuk dan
batuknya susah dikeluarkan. ketidak imobilisasi.
DO : Klien bernafasnya tampak efektifan
kesusahan terdengar ronchi. bersihan jalan
nafas.
12/8/2009
DS : klien mengatakan kalau Gangguan Tirah baring
13.00 punggung sebelah kanan integritas kulit. lama.
agak sakit.
DO : - di punggung klien sebelah
kanan ada lecet-lecet.
- wajah klien tampak menahan
sakit.
12/8/2009
DS : Klien mengatakan agak Gangguan Terganggunya
18.00 sulit berbicara dengan jelas. komunikasi nervus 12
DO : Klien kelihatan kesulitan verbal.
untuk berbicara.
C. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Diagnosa

1. Gangguan perfusi jaringan otak b.d pendarahan intra cerebral ditandai dengan :
DS : klien mengatakan kepalanya pusing.
P : saat bergerak
Q : seperti diremas.
R : nyeri pada kepala
S : skala 4
T : waktu tidak tentu.
DO : klien tampak kesakitan, gelisah.

TTV : T : 120/90 mmHg
S : 36,7 x/mnt
N : 64 x/mnt
2. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegia ditandai dengan :

DS : Klien mengatakan tangannya sebelah kanan tidak bisa digerakkan.
DO : Tangan sebelah kanan tidak bisa digerakkan.
Tonus : tangan kanan menurun, cu (kiri)
Kekuatan otot : oedem : ROM :
3. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot mengunyah dan
menelan ditandai dengan :
DS : klien mengatakan tidak nafsu makan, kesulitan dalam menelan
DO :- makanan yang disediakan masih setengah porsi
-klien makan tampak pelan-pelan dan makannya sedikit-sedikit dan disuapin
A :BB sblm sakit:43 kg

TB : 150 cm
B : GDS : 157 mg/dl
Turgor kulit cukup.
4. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d menurunnya reflek batuk dan
imobilisasi ditandai dengan :
DS : klien mengatakan dadanya sesak waktu batuk dan batuknya susah dikeluarkan
DO : klien bernafasnya tampak kesusahan
5. Resiko gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama ditandai dengan :
DS : klien mengatakan kalau punggung sebelah kanan agak sakit
DO : dipunggung klien tampak menahan sakit
6. Gangguan komunikasi verbal b.d terganggunya nervus 12 ditandai dengan :
DS : klien mengatakan agak kesulitan berbicara.
DO : klien kelihatan kesulitan berbicara.
D. Planning / Intervensi
Tgl/Jam No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
11/08/09 1 Setelah dilakukan tindakan- observasi dan catat TTV Untuk mengetahui setiap
12.30 keperawatan selama 2 x 24 jam tiap 2 jam sekali perubahan yang terjadi
klien perfusi jaringan otaknya- berikan kepala lebi tinggi pada klien secara dini
dapat tercapai dengan optimal- anjurkan klien untuk bed dan untuk penetapan
dengan KH : rest total tindakan yang tepat
- klien tidak gelisah - berikan penjelasan kepada- mengurangi tekanan
- tidak ada keluhan nyeri kepala keluarga tentang sebab- arteri dengan
- TTV normal sebab gangguan perfusi meningkatnya draimage
jaringan otak dan vena
akibatnya - untuk mencegah
- kolaborasi dengan tim pendarahan ulang
dokter dalam pemberian - keluarga berpartisipasi
( piracetam 4 x 3 gr) lebih dalam proses
penyembuhan
- memperbaiki sel yang
masih reviseabel
11/08/09 2 Setelah dilakukan tindakan- ubah posisi klien tiap 2- menurunkan resiko
16.30 keperawatan selama 2 x 24 jam jam terjadinya iskemia
klien mampu melaksanakan- ajarkan klien untuk jaringan akibat sirkulasi
aktivitas fisik sesuai dengan melakukan latihan gerak darah yang jelek pada
kemampuannya dengan KH : aktif pada ekstrimitas derah yang tertekan
- tidak terjadi kontraktur sendi yang tidak sakit - gerakan aktif
- bertambahnya kekuatan otot - lakukan gerak pasif pada memberikan massa,
- klien menunjukkan tindakan ektrimitas yang sakit tonus, dan kekuatan otot
untuk meningkatkan mobilitas - observasi KU serta memperbaiki
- Kolaborasi dengan fungsi jantung dan
fisioterapi pernafasan
- otot akan kehilangan
tonus dan kekuatannya
bila tidak dilatih untuk
digerakkan
- untuk mengetahui
kebutuhan nutrisi klien
11/08/09 3 Setelah dilakukan tindakan- tentukan kemampuan- untuk menetapkan jenis

12.00 keperawatan selama 2 x 24 jam, klien dalam mengunyah, makanan yang akan
tidak ada gangguan nutrisi lagi menelan diberikan pada klien
pada klien dengan KH : - letakkan posisi kepala- untuk klien lebih mudah
- BB dapat dipertahankan / lebih tinggi pada waktu menelan karena gaya
ditingkatkan selama dan sesudah gravitasi
- Nafsu makan bertambah makan - klien dapat
- berikan makan dengan berkonsentrasi pada
perlahan pada lingkungan mekanisme makan tanpa
yang tenang adanya distraksi
- anjurkan klien- menguatkan otot tasial
menggunakan sedotan dan otot menelan dan
meminum cairan menurunkan
resikoterjadinya tersedak
12/08/09 4 Setelah dilakukan tindakan- observasi pola dan- untuk mengetahui ada
10.30 keperawatan selama 2 x 24 jam frekuensi nafas dan bunyi tidaknya ketidak
klien jalan nafasnya tetap efektif nafas efektifan jalan nafs
dengan KH : - berikan intake yang- air yang cukup dapat
- klien tidak sesak nafas adekuat mengencerkan secret
- tidak terdapat ronchi - berikan penjelasan kepada- klien dan keluarga mau
klien dan keluarga tentang berpartisispasi dalam
sebab dan akibat ketidak mencegah terjadinya
efektifan jalan nafas ketidak efektifan
- Rubah posisi tiap 2 jam bersihan jalan nafas
sekali - perubahan posisi dapat
melepaskan secret dari
saluran nafas
12/08/09 5 Setelah dilakukan tindakan- observasi keadaan kulit- untuk mengetahui
15.30 keperawatan selama 2 x 24 jam pasien keadaan kulit pasien
klien mampu mempertahankan- jaga kebersihan dan secara dini dan untuk
keutuhan kulit, dengan KH : kelembaban kulit penetapan tindakanb
- tidak ada tanda-tanda kemerahan- rubah posisi tiap 2 jam yang tepat
/ luka - mempertahakan
- nyeri berkurang keutuhan kulit
- menghindari tekanan dan
meningkatnya aliran
darah
d Games
kumpulan askep
Ada beberapa games,softwere,film,video,ASKEP,Artikel,Music yang dapat di download
disini
Jumat, 20 Maret 2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN STROKE NON
HEMORAGIK DI R. GERIATRI RSDK SEMARANG
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S
DENGAN STROKE NON HEMORAGIK
DI R. GERIATRI RSDK SEMARANG

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Alamat : Bhayangkara Purwodadi RT 04 RW 09
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin/status : Wanita/janda
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Jumlah anak : 5 orang; 3 orang laki-laki, 2 orang perempuan
Jumlah cucu : 10 orang
Masuk RS : 13 Juli 2005
B. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK
I. Riwayat Medis
1. Keluhan utama pasien
Keluarga/penunggu mengatakan “makan minum masih susah, ngobrok, alih baring harus dibantu”
2. Riwayat pembedahan/operasi
Belum pernah
3. Riwayat opname di Rumah Sakit
Sudah pernah mondok di RS Yakum Purwodadi, karena hipertensi dan asma
4. Riwayat kesehatan lain

Sudah kurang lebih 5 tahunan menderita DM, HT
5. Riwayat alergi
Tidak ada
6. Kebiasaan
Keluarga mengatakan klien tidak pernah merokok, minum alkohol, olah raga
ikut senam lansia di posyandu lansia, makan 3 kali sehari, tidak suka minum
kopi
7. Obat-obatan saat ini
Dengan resep dokter

Ceftriaxon 1 x 2 gr
Metronidazol 3 x 500 mg
Diflucan 1 x 300 mg (PO)
Euterax 1 x 25 mg (pagi perut kosong)
Actrapid 4–4–4
Na Cl 3 x 100 mg
Plet oral 1 x 100 mg
Asetosal 1 x 100 mg
Tanpa resep dokter

 Perawatan kateter
 Perawatan daerah genital dan perineum
 Oral higiene
 Perawatan infus
8. Ringkasan gejala
a. Penilaian penderita atas kesehatannya sendiri
Belum dapat dikaji secara subyektif
b. Ringkasan gejala khas
Terdapat kelemahan, disfagia
9. Penapisan depresi
Belum dapat dikaji
10. Status fungsional
a. ADL dasar dan instrumental
Mandi, ambulasi, berpakaian, berdandan, BAK/BAB, makan minum, mengatur obat-obatan harus
“tergantung orang lain sepenuhnya”
Penderita ngobrok, BAK dengan alat Douwer Cateter
b. Keterbatasan fungsional
Sebelum sakit, klien masih dapat beraktifitas ringan seperti jalan ke kamar mandi, ADL dan lain-lain.
Tapi sejak sakit sampai tidak sadar, klien hanya tiduran di tempat tidur.
II. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital
Tanggal : 25/7/05 jam 12.00 WIB
Tekanan darah : 190/110 mmHg, Nadi : 80 x/mnt,
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,80C
BB : 70 Kg, sebelumnya :
TB : 160 cm
2. Kulit
Tampak keriput, lembab, ada hematom bekas infus di kaki kanan, bersih
Dekubitus tidak ada.
3. Pendengaran
Paien dapat mendengar suara dengan intonasi agak keras, tidak memakai alat bantu.
4. Penglihatan
Pasien dapat melihat dengan jelas, bila membaca menggunakan alat bantu berupa kacamata.
5. Mulut
Mulut bersih, gigi sudah tanggal, tinggal gigi bawah jumlah 5, tidak memakai gigi palsu, tidak
terdapat lesi/lecet pada gusi dan mukosa mulut.
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran limfe
7. Dada
Tidak terdapat kelainan fisik, tidak terdapat massa, ekspansi dada normal, irama nafas teratur (20
x/mnt), tidak tampak penggunaan otot-otot bantu nafas.
8. Paru-paru
Inspeksi : Simetris, Statis, Dinamis
Palpasi : Steam Fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler pada seluruh area paru
9. Kardiovaskuler
Inspeksi : IC tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V 2 cm LMCS
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, gallop (-), murmur (-)
10. Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Supel, hepar/limpe tidak teraba
11. Rektum/anus
Tak ada gangguan
12. Genital
Tampak normal, terpasang Douwer Cateter No 16
13. Muskuloskeletal
Tidak terjadi deformitas dan peradangan/benjolan, adanya keterbatasan gerak pada ekstremitas
bawah dan atas
14. Neurologik/psikologis
a. Status mental
Terjadi disorientasi tempat (kadang-kadang), waktu, penurunan daya ingat

b. Perasaan hati/afeksi
c. Umum
Gerakan motorik : kekuatan minimal, ada tahanan bila siku disudutkan
15. Ekstremitas
a. Atas
Edema tidak ada, terpasang infus di tangan kiri
b. Bawah
Edema tidak ada, ada bekas tusukan jarum infus di kaki kanan (hematom)
16. Punggung
Tidak ada luka dekubitus
C. DATA LABORATORIUM
Laboratorium darah tanggal 22 Juli 2005
Pemeriksaan Hasil Satuan

Harga
Normal
Hb 12,10 gr% 13 – 16
Ht 35,8 % 35 - 47
Eritrosit 4,05 Juta/ mmk 3,9 – 5,6
MCH 29,9 Pg 27 – 32
MCV 88,4 Fl 76 – 96
MCHC 33,9 g/ dl 29 - 36
Lekosit 9,3 Ribu / mmk 4 - 11

Eosinofil 0 % 1–3
Basofil 0 % 0–2
Batang 0 % 2–5
Segmen 89 % 47 – 80
Limfosit 5 % 20 – 45
Monosit 6 % 2 – 10
Trombosit 305 Ribu / mmk 150 – 400
Gula darah dan reduksi
Glukosa puasa 134 mg/dl
Pengelolaan DM : 80 – 109 : baik
110 – 125 : sedang
>126 : buruk
Gula darah puasa terganggu bila 110 < GDP < 126 & GTT 2 jam < 140
Reduksi I
Gula 2 PP + reduksi
Gula PP 2 jam 156.0 mg/dl
Pengelolaan DM : 80 – 140 : baik
145 – 179 : sedang
>180 : buruk
Reduksi II

Harga
Normal
Urea 45 Mg / dl 15 - 39
Creatinin 0,92 Mg / dl 0,60 – 1,30
Natrium 131 Mmol/L 136 – 145
Kalium 5,3 Mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 97 Mmol/L 98 – 107

Harga
Normal
Natrium 131 Mmol/L 136 – 145
Kalium 4,1 Mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 94 Mmol/L 98 – 107
Urinalisa tanggal 21 Juli 2005
Hasil : kuning, jernih, PH 5,0, BJ 1,015, protein 75 mg/dl, sedimen : epitel 2/3, eritrosit , lekosit 8/10,
LL dbn, kultur urine kandida > 100.000
Kultur urin (23 Juli 2005)
Kuning, jernih, PH 6, prot. 25 mg/dl, sed (-), sed. Epitel 1/3, leko 3/5, erit 7/10
Kultur darah : steril
Gambaran darah tepi tanggal 18 Juli 2005
Hit. Jenis : E0, B0, Bt0, sg 91, L n, M0
E : anisositosis, poikelositosis ringan
Tr : jml normal, bt besar (+), leko : jumlah tampak normal
D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN

Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras tanggal 19 Juli 2005
 Sulkus dan fisura melebar

 Sist. Ventrikular dan sisterna sebagian melebar
 Tampak lesi hipodens batas tak tegas pada nukleus kaudatus kiri, thalamus kiri dan korona
radiata kanan
 Tak tampak mid line shiffing
 Serebelum dan batang otak baik
 Kesan : infark nukleus kaudatus kiri, thalamus kiri dan korona radius kanan
 Radiologi :
 Hasil : kesan cardiomegali, elangatio aorta, foto kurang bagus
EKG :
Hasil : irama sinus reg.
Frek. 66 x/mnt
Axis : N. axis
Posisi : intermed
Gel. P : 0,06 dt
PR : 0,16 dt
QRS : 0,08 dt
Kesan : NSR, ischemic, ami anterior
E. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Imobilitas fisik
2. Perubahan pola nutrisi
3. Defisit perawatan diri

4. Perubahan pola eliminasi
5. Resti infeksi
F. LAPORAN LANJUTAN
1. Pem. Gizi : diet sonde, 1900 kkal, 40

gr protein
2. Rehabilitasi : alih baring/2 jam
G. PSIKOSOSIAL
Status fungsional
Indeks KATZ dari AKS : G
Skor Norton : 11
Skor depresi :-
Tingkat kesadaran : compos mentis
Masalah Sosial Ekonomi
Pasien seorang janda, pensiunan PNS/guru, almarhum suami pensiunan PNS/kepala sekolah,
pensiun setiap bulan kurang lebih 1,5 juta. Klien tinggal dirumah sendiri, ditemani keponakan 1
orang perempuan (bekerja), rumah ukuran 15 x 20 m2, kamar mandi 2, WC duduk, kamar tidur 5,
rumah dinding tembok, lantai keramik, tidak licin, jarak kamar ke kamar mandi 10 meter.
Anak 5 orang sudah mandiri
Anak I : laki-laki, guru SMP, istri guru SD, anak 3 orang, penghasilan kurang lebih 2 juta
Anak II : laki-laki, Bapenas, istri tidak bekerja, anak 3 orang, penghasilan kurang lebih 2 juta
Anak III : perempuan, peg RSDK (Laborat) suami sales obat, anak 2 orang, penghasilan kurang lebih
3 juta
Anak IV : permpuan, ibu rumah tangga, suami sales obat, anak 2 orang, penghasilan kurang lebih 1
juta
Anak V : laki-laki, swasta, belum menikah, penghasilan kurang lebih 1 juta
Hubungan dengan keluarga baik, kesan ekonomi cukup.
Genogram
Keterangan :
: laki-laki :
pasien
:
perempuan : tinggal
serumah
:
meninggal
:
meninggal
Riwayat penyakit sekarang

Lima (5) hari klien mulai sering ngantukan dan lemah, banyak tidur, bila dibangunkan masih bisa tapi
tidur lagi, batuk kadang-kadang tapi sekarang sudah tidak ada, klien tidak panas
2 minggu sebelum masuk RSDK klien mondok di RS Yakkum Purwodadi, karena hipertensi dan asma,
sudah baik pulang, 2 hari di rumah merasa dingin dan dibawa ke RS lagi.
Karena tidak ada perubahan ataupun perbaikan maka keluarga minta rujuk ke RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien sudah lama (5 th) mengidap hipertensi dan DM
tapi terkontrol.
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 DS : - Gangguan mobilitas fisik berhubungan

dengan kelemahan
DO :
- Klien tampak lemah
- Klien bedrest total
- Indeks KATZ : G
- Tirah baring tiap 2 jam
- Klien tidak bisa jalan
- Semua AKS dibantu
2 DS : - Defisit perawatan diri berhubungan

kelemahan, kehilangan
DO :
koordinasi/kontrol otot
- Klien bed rest total
- Klien lemah
- Semua ADL dibantu total
3 DS : - Perubahan pola nutrisi berhubungan

kelemahan reflek menelan
DO :
- Terpasang NGT
- Diet cair 1900 kkal, 40 gr protein
- Pasien lemah
- Reflek menelan lemah
4 DS : - Resti infeksi berhubungan dengan

tindakan invasif
DO :
- Terpasang DC
- Terpasang NGT
- Terpasang Infus
- Kondisi pasien lemah
5 DS : - Perubahan pola eliminasi berhubungan
DO : dengan pemasangan kateter
- Terpasang DC no 16
- Pasien bedrest total
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kelemahan reflek menelan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, kehilangan koordinasi/kontrol otot

4. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan pemasangan kateter
5. Resti infeksi berhubungan dengan tindakan invasif
RENCANA KEPERAWATAN
NO
TUJUAN – KRITERIA HASIL INTERVENSI
DP
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 Kaji status gizi klien

x 24 jam klien mampu mempertahankan nutrisi
sesuai dengan kebutuhannya, dengan criteria  Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi
hasil:
 Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde ata
 Asupan diet personde adekuat nutrisi perenteral sesuai indikasi
 Albumin dalam rentang 3,4–5 gr/dl  Periksa laborat darah rutin dan protein
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 

5 Tentukan kemampuan fungsional klien
x 24 jam klien mampu memenuhi kebutuhan fisik,
 Rencanakan aktifitas dengan periode istirahat kuat
dengan criteria hasil:
 Bantu dalam memindahkan dan ambulasi
 Dapat melakukan aktifitas ringan di tempat tidur
 Kolaborasi dengan fisioterapi dalam latihan ROM secar
 Kekuatan otot meningkat
pasif

5 Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakuka
x 24 jam klien mampu memenuhi perawatan diri, kebutuhan sehari-hari
dengan criteria hasil:
 Berikan bantuan minimal bila pasien mamp
 Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri melakukannya
dalam tingkat kemampuan sendiri
 Beri pasien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugas
 Hanya membutuhkan bantuan yang minimal dalam
 Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yan
perawatan diri
dilakukan
 Bantu pasien dalam perawatan diri

5 Kaji kateter terhadap kepatenan
x 24 jam, tidak terjadi perubahan pola eliminasi,
dengan criteria hasil:  Kaji warna, karakter dan aliran urin serta adanya bekua
melalui kateter tiap 2 jam
 Kateter tetap paten pada tempatnya
 Catat urin yang keluar
 Keluaran urin melebihi 30 ml/jam
 Anjurkan klien minum yang cukup
 Tentukan pola berkemih normal

5 Kaji TTV
x 24 jam tidak terjadi infeksi, dengan criteria hasil:
 Lakukan perawatan kateter tiap hari
Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi (dolor,
 Lakukan oral higiene tiap hari
kalor, rubor, nyeri, fungsiolaesa)
 Lakukan vulva higiene tiap hari
TTV dalam batas normal (TD : 120/80, N: 80 – 100,
RR : 16 – 24, S : 36 – 370C  Ganti plester NGT bila sudah kotor
 Pertahankan keadaan agar tak terjadi infeksi
 Berikan obat antibiotik sesuai program
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO
WKT IMPLEMENTASI - RESPON EVALUASI
DP
1 25/7/05 Mengkaji status gizi klien Jam 13.45
08.00 Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor cukup, kulit S : -

keriput, mukosa mulut lembab
O:
 Kolaborasi tentang kebutuhan gizi tubuh atau
 Diet sonde masuk kurang lebih 1000 cc
kolaborasi tim gizi
untuk 2 kali pemberian
Respon : diet cair, 1900 kkal, 40 gr protein
 Mulai belajar minum sedikit-sedikit
 Mempertahankan asupan kalori dengan makan per
 Mukosa mulut lembab
sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
A:
Respon : diet sonde masuk Masalah teratasi sebagian, masih
terpasang NGT
08.00
P:
12.00
Lanjutkan intervensi
 Kaji status gizi klien
 Hitung kebutuhan gizi tubuh atau

kolaborasi tim gizi
 Pertahankan asupan kalori dengan

makan per sonde atau nutrisi
perenteral sesuai indikasi
2 25/7/05 Menentukan kemampuan fungsional klien Jam 13.45
09.00 Respon : Klien masih mempunyai kekuatan otot 2 - 3 S:
 Merencanakan aktifitas dengan periode istirahat kuat Klien mengatakan enak tidur daripada
latihan gerak
Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring kanan,
telentang dan miring kiri O:
09.30
 Membantu dalam memindahkan dan ambulasi  Klien tampak mengantuk
 Klien lemah
Respon : klien masih merasa malas untuk tirah
baring, klien sering tidur terus
 Klien dilatih duduk dan menggerakkan
 Melakukan fisioterapi dengan petugas dalam latihan tangannya
ROM secara pasif
 Kekuatan otot 2 – 3
09.45 Respon : klien diajari duduk, mengangkat tangan dan
A:
menggerakannya
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi : bantu pasien

untuk latihan ambulasi, beri semangat
pada klien dan keluarga untuk
09.50 beraktivitas ringan
3 25/7/05 Mengkaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk Jam 13.45

melakukan kebutuhan sehari-hari
10.30 S:-
Respon : semua kebutuhan klien dibantu oleh
O:
perawat maupun keluarga
 Klien tampak rapi
 Memberikan bantuan minimal bila pasien mampu
melakukannya  Bibir tidak kering
 Kateter bersih
Respon : memberikan kesempatan klien untuk
mengelap mulut dengan tangannya
12.30  Kebersihan vulva terjaga
 Memberikan umpan balik yang positif untuk setiap
A : Masalah teratasi sebagian
usaha yang dilakukan
P : Lanjutkan intervensi
Respon : klien termotivasi saat itu
 Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan
 Membantu pasien dalam perawatan diri (oral higiene,
untuk melakukan kebutuhan sehari-
vulva higiene dan perawatan kateter)
hari
12.45 Respon : klien kooperatif
 Berikan bantuan minimal bila pasien
mampu melakukannya
 Beri pasien waktu yang cukup untuk

mengerjakan tugas
08.30
 Berikan umpan balik yang positif untuk
setiap usaha yang dilakukan

4 25/7/05 Mengkaji kateter terhadap kepatenan Jam 13.45
09.00 Respon : kateter masih terpasang S:-
 Mengkaji warna, karakter dan aliran urin serta O :

adanya bekuan melalui kateter tiap 2 jam
 Kateter masih terpasang dn terfiksasi
Respon : warna kuning jernih, tidak ada bekuan, dengan baik
mengalir lancar
 Warna urin kuning jernih
 Mencatat urin yang keluar
 Urin mengalir lancar
Respon : produksi urin 900 cc/6 jam
A : masih terpasang kateter urin
12.00
 Menganjurkan klien minum yang cukup
P : Lanjutkan intervensi : observasi
Respon : klien mengiyakan kepatenan kateter
12.30
5 25/7/05 Melakukan perawatan kateter Jam 13.45
09.00 Respon : klien kooperatif S:-
 Melakukan oral higiene O:
 Mukosa mulut bersih

Respon : klien mau bekerja sama, mukosa bibir
lembab
 Keadaan vulva bersih
 Melakukan vulva higiene
 Kateter terpasang dg baik
Respon : klien merasa lebih nyaman
 NGT masih terpasang
 Melakukan perawatan infus
 Tidak ada tanda infeksi
Respon : mengganti pemasangan infus
 Obat-obatan sudah masuk dan tidak ada
 Mengganti plester NGT bila sudah kotor alergi
Respon : NGT baru terpasang, kondisi bersih  TD : 190/110 mmHg, N : 80 x/mnt, RR 20

x/mnt, S : 36,80C
 Mempertahankan keadaan agar tak terjadi infeksi A : Masih terpasang infus NGT dan
kateter
Respon : tidak ada tanda infeksi
P : Pertahankan intervensi
 Memberikan obat antibiotik sesuai program
Respon : injeksi metronidazole 500 mg dan ceftraxon

2 gr masuk, tidak ada alergi
10.00
 Mengkaji TTV
Respon : TD : 190/110 mmHg, N : 80 x/mnt, RR 20

x/mnt, S : 36,80C
10.00
11.30
NO
WKT IMPLEMENTASI - RESPON EVALUASI
DP

O:
kolaborasi tim gizi
 Mempertahankan asupan kalori dengan makan per A : Masalah teratasi sebagian, masih
sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi terpasang NGT
Respon : diet sonde masuk P:
08.00
12.00
kolaborasi tim gizi
Pertahankan asupan kalori dengan

latihan gerak
09.30
 Klien lemah
ROM secara pasif
09.45 Respon : klien diajari duduk, mengangkat tangan dan
A:
menggerakannya
P:

09.50
beraktivitas ringan

10.30 S:-
O:
 Kateter bersih
hari
mampu melakukannya

mengerjakan tugas
08.30

mengalir lancar
12.00
12.30

lembab
Respon : NGT baru terpasang, kondisi bersih  TD : 190/120 mmHg, N : 80 x/mnt, RR 20
x/mnt, S : 36,90C
 Mempertahankan keadaan agar tak terjadi infeksi
A : klien masih terpasang infus, NGT
dan kateter
Respon : injeksi metronidazole 500 mg dan ceftraxon
2 gr masuk, tidak ada alergi
10.00
 Mengkaji TTV

x/mnt, S : 36,90C
10.00
11.30
NO
WAKTU IMPLEMENTASI - RESPON EVALUASI
DP
1 27/7/05  Mengkaji status gizi klien Jam 13.45

O:
kolaborasi tim gizi
A:
Respon : diet sonde masuk
Masalah teratasi sebagian, masih
08.00
terpasang NGT
12.00
P:

kolaborasi tim gizi

 Periksa laborat darah rutin dan protein
2 27/7/05  Menentukan kemampuan fungsional klien Jam 13.45
09.00 Respon : Klien masih mempunyai kekuatan otot 2 - S :

3 Klien mengatakan enak tidur daripada
latihan gerak
 Merencanakan aktifitas dengan periode istirahat
kuat O:
09.30
 Klien tampak mengantuk
telentang dan miring kiri
 Klien lemah
 Membantu dalam memindahkan dan ambulasi
Respon : klien masih merasa malas untuk tirah tangannya
09.45  Melakukan fisioterapi dengan petugas dalam
A:
latihan ROM secara pasif
Respon : klien diajari duduk, mengangkat tangan
dan menggerakannya P:

09.50
beraktivitas ringan
3 27/7/05  Mengkaji kemampuan dan tingkat kekurangan Jam 13.45

untuk melakukan kebutuhan sehari-hari
10.30 S:-
O:
 Kateter bersih
 Membantu pasien dalam perawatan diri (oral
higiene, vulva higiene dan perawatan kateter)
hari
mampu melakukannya

mengerjakan tugas
08.30
4 27/7/05  Mengkaji kateter terhadap kepatenan Jam 13.45

 Kateter masih terpasang dan terfiksasi
mengalir lancar
12.00
12.30 Respon : klien mengiyakan kepatenan kateter
5 27/7/05  Melakukan perawatan kateter Jam 13.45

lembab
Respon : NGT, kondisi bersih  TD : 130/90 mmHg, N : 72 x/mnt, RR 24

x/mnt, S : 36,50C
A : Masih terpasang NGT, Infus dan
kateter
Respon : injeksi metronidazole 500 mg dan
ceftraxon 2 gr masuk, tidak ada alergi
 Mengkaji TTV
10.00
x/mnt, S : 36,50C
10.00
11.30
NO
DP

5
Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor cukup, kulit keriput, S : -
08.00 mukosa mulut lembab
O:
 Kolaborasi tentang kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi Diet sonde masuk kurang lebih 1000 cc
tim gizi untuk 2 kali pemberian

 Mempertahankan asupan kalori dengan makan per Mukosa mulut lembab


A:

08.00 terpasang NGT
12.00 P:

kolaborasi tim gizi


5 Respon : Klien masih mempunyai kekuatan otot 2 - 3 S:
09.00  Merencanakan aktifitas dengan periode istirahat kuat Klien mengatakan enak tidur daripada
latihan gerak

09.30
Respon : klien masih merasa malas untuk tirah baring, Klien lemah
klien sering tidur terus
ROM secara pasif
Respon : klien diajari duduk, mengangkat tangan dan
A:
menggerakannya
09.45
P:

beraktivitas ringan
09.50

5 melakukan kebutuhan sehari-hari
S:-
10.30 Respon : semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat
O:
maupun keluarga
 Bibir tidak kering
melakukannya
 Kateter bersih
mengelap mulut dengan tangannya  Kebersihan vulva terjaga
12.30  Memberikan umpan balik yang positif untuk setiap A : Masalah teratasi sebagian
 Membantu pasien dalam perawatan diri (oral higiene, untuk melakukan kebutuhan sehari-
vulva higiene dan perawatan kateter) hari
Respon : klien kooperatif  Berikan bantuan minimal bila pasien

12.45 mampu melakukannya

mengerjakan tugas

08.30

5
Respon : kateter masih terpasang S:-
09.00
 Mengkaji warna, karakter dan aliran urin serta adanya O :
bekuan melalui kateter tiap 2 jam
dengan baik
Respon : warna kuning jernih, tidak ada bekuan,
mengalir lancar  Warna urin kuning jernih
 Mencatat urin yang keluar  Urin mengalir lancar
Respon : produksi urin 800 cc/6 jam A : masih terpasang kateter urin
 Menganjurkan klien minum yang cukup P : Lanjutkan intervensi : observasi

12.00
kepatenan kateter
Respon : klien mengiyakan
12.30

5
Respon : klien kooperatif S:-
09.00

Respon : klien mau bekerja sama, mukosa bibir lembab
 Melakukan vulva higiene  Keadaan vulva bersih
Respon : klien merasa lebih nyaman  Kateter terpasang dg baik
 Melakukan perawatan infus  NGT masih terpasang
Respon : mengganti pemasangan infus  Tidak ada tanda infeksi
 Mempertahankan keadaan agar tak terjadi infeksi  Obat-obatan sudah masuk dan tidak ada
alergi
 TD : 140/90 mmHg, N : 80 x/mnt, RR 24
x/mnt, S : 36,80C
Respon : injeksi metronidazole 500 mg dan ceftraxon 2
A : Masih teerpasang NGT, Infus dan
gr masuk, tidak ada alergi
kateter
 Mengkaji TTV
10.00 Respon : TD : 140/90 mmHg, N : 80 x/mnt, RR 24
x/mnt, S : 36,80C
10.00
11.30
NO
DP

5
Respon : BB 70 Kg, TB 160, turgor cukup, kulit keriput, S : -
08.00 mukosa mulut lembab
O:
 Kolaborasi tentang kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi
tim gizi
A:
terpasang NGT
08.00
P:
12.00

kolaborasi tim gizi


5
Respon : Klien masih mempunyai kekuatan otot 2 - 3 S:
09.00
Respon : tirah baring tiap 2 jam, miring kanan, latihan gerak
telentang dan miring kiri
O:
09.30
Respon : klien masih merasa malas untuk tirah baring,
 Klien lemah
klien sering tidur terus
ROM secara pasif
Respon : klien diajari duduk, mengangkat tangan dan
A:
menggerakannya
09.45
P:

beraktivitas ringan
09.50

5 melakukan kebutuhan sehari-hari
S:-
10.30 Respon : semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat
O:
maupun keluarga
 Kateter bersih
 Kebersihan vulva terjaga
12.30  Memberikan umpan balik yang positif untuk setiap
Respon : klien termotivasi saat itu  Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan
hari
Respon : klien kooperatif
12.45 mampu melakukannya

mengerjakan tugas

08.30

5
Respon : kateter masih terpasang S:-
09.00
 Mengkaji warna, karakter dan aliran urin serta adanya O :
bekuan melalui kateter tiap 2 jam
mengalir lancar
12.00 P : Lanjutkan intervensi : observasi
12.30

5 Respon : klien kooperatif S:-
09.00  Melakukan oral higiene O:

Respon : klien mau bekerja sama, mukosa bibir lembab
 Melakukan vulva higiene  Keadaan vulva bersih
Respon : klien merasa lebih nyaman  Kateter terpasang dg baik
 Melakukan perawatan infus  NGT masih terpasang
Respon : mengganti pemasangan infus  Tidak ada tanda infeksi
 Mempertahankan keadaan agar tak terjadi infeksi  Obat-obatan sudah masuk dan tidak ada
alergi
 TD : 130/70 mmHg, N : 80 x/mnt, RR 20
x/mnt, S : 36,90C
Respon : injeksi metronidazole 500 mg dan ceftraxon 2
A : Masih terpasang infus, NGT dan
gr masuk, tidak ada alergi
kateter
 Mengkaji TTV
10.00
x/mnt, S : 36,90C
11.30
NO
DP

O:
kolaborasi tim gizi  Diet sonde masuk kurang lebih 1000 cc

sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi  Mukosa mulut lembab
Respon : diet sonde masuk A:

08.00
terpasang NGT
12.00
P:

kolaborasi tim gizi

latihan gerak
09.30
 Klien lemah
baring, klien sering tidur terus  Klien dilatih duduk dan menggerakkan
tangannya
 Melakukan fisioterapi dengan petugas dalam latihan
ROM secara pasif  Kekuatan otot 2 – 3
Respon : klien diajari duduk, mengangkat tangan dan A :

09.45
menggerakannya
P:

beraktivitas ringan
09.50

10.30 S:-
O:
 Kateter bersih
12.45 Respon : klien kooperatif hari

mampu melakukannya

08.30
mengerjakan tugas


mengalir lancar
12.00
12.30

lembab  Keadaan vulva bersih
 Melakukan vulva higiene  Kateter terpasang dg baik
Respon : klien merasa lebih nyaman  NGT masih terpasang
 Melakukan perawatan infus  Tidak ada tanda infeksi
Respon : mengganti pemasangan infus  Obat-obatan sudah masuk dan tidak ada
alergi
 TD : 150/80 mmHg, N : 84 x/mnt, RR 20
10.00 Respon : tidak ada tanda infeksi
x/mnt, S : 36,80C
A : Masih terpasang infus, NGT dan
Respon : injeksi metronidazole 500 mg dan kateter
ceftriaxon 2 gr masuk, tidak ada alergi
10.00 P : Pertahankan intervensi
 Mengkaji TTV

x/mnt, S : 36,80C
11.30
Diposting oleh ulil absor Aljazuli di Jumat, Maret 20, 2015
Reaksi:
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Link ke posting ini
Buat sebuah Link

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
Langganan: Posting Komentar (Atom)
Social Icons
https://www.facebook.com/aljazuli99
About Me
ulil absor Aljazuli
Lihat profil lengkapku
Followers
Social Icons
Featured Posts
Total Tayangan Laman
96,051
Translate
Powered by Translate
Cari Blog Ini
Pages - Menu
 Beranda
Pages - Menu
 Beranda
Popular Posts
 askpe perilaku kekerasan
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN MASALAH UTAMA PERILAKU

KEKERASAN DI RUANG RIPD RSJ Dr. Amino Gondohutomo Semarang Di S u...
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI R. GERIATRI

RSDK SEMARANG
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI R. GERIATRI

RSDK SEMARANG A. IDENTITAS PASIEN Nama ...
 asuhan keperawatn mioma uteri
KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr.Wb. Puji syukur Penyusun panjatkan kehadirat

Allah SWT karena hanya dengan limpahan rahmat, t...
 Asuhan keperawatan pada pasien dengan kusta
DAFTAR ISI DAFTAR ISI . i DAFTER GAMBAR .. ii DAFTAR TABLE .. iii KATA PENGANTAR .. iv
BAB I . 1 PENDAHULUAN .. 1 A. ...
 Asuhan Keperawatan Pada pasien dengan gangguan isolasi sosial
KATA PENGANTAR Puji syukur Penulis panjatkan kehadirat Allah SWT.Karena atas segala
limpahan rahmat, karunia dan hidayahNya akhirny...
 askep Bayi Baru Lahir
Bismillahirrohim Assalamualaikum Terima kasih atas kunjunagnya A kali ini saya akan
postingkan tentang “ asuhan keperawanan bayi bar...
 sap memandikan bayi dan perawatan tali pusat
SATUAN ACARA PEMBELAJARAN CARA MEMANDIKAN BAYI DAN PERAWATAN TALI PUSAT
Disusun Dalam Rangka Memenuhi tugas ujian Diruang Dahlia RS...
 askep mastektomi
BAB I PENDAHULUAN 1. LATAR BELAKANG Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)

menyatakan bahwa lima besar kanker di dunia adalah kan...
 askep motorik halus

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Usia paling kritis adalah sampai dengan usia
anak lima tahun, dikatakan kritis karena usi...
 tool penilaian uji kompetensi

DERMATIS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DERMATIS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NALISA DATA KEPERAWATAN DERMATITIS

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan fungsi barier kulit.

Friday, July 15, 2011

2. Status Kesehatan Saat ini

- Keluhan utama : Klien mengatakan pusing dan muntah

n Masuk Rumah Sakit

: Ibu klien menderita hipertensi

II. Terapy (tanggal : 11 Agustus 2009)

C. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Diagnosa

DO : klien tampak kesakitan, gelisah.

2. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegia ditandai dengan :

A :BB sblm sakit:43 kg

11/08/09 3 Setelah dilakukan tindakan- tentukan kemampuan- untuk menetapkan jenis

Jumat, 20 Maret 2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DI R. GERIATRI RSDK SEMARANG

Alamat : Bhayangkara Purwodadi RT 04 RW 09

Jenis Kelamin/status : Wanita/janda

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Jumlah anak : 5 orang; 3 orang laki-laki, 2 orang perempuan

Jumlah cucu : 10 orang

Masuk RS : 13 Juli 2005

B. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK

1. Keluhan utama pasien

3. Riwayat opname di Rumah Sakit

Sudah pernah mondok di RS Yakum Purwodadi, karena hipertensi dan asma

4. Riwayat kesehatan lain

7. Obat-obatan saat ini

Dengan resep dokter

Diflucan 1 x 300 mg (PO)

Euterax 1 x 25 mg (pagi perut kosong)

Plet oral 1 x 100 mg

Tanpa resep dokter

 Perawatan daerah genital dan perineum

a. Penilaian penderita atas kesehatannya sendiri

Belum dapat dikaji secara subyektif

b. Ringkasan gejala khas

Terdapat kelemahan, disfagia

Belum dapat dikaji

10. Status fungsional

a. ADL dasar dan instrumental

Penderita ngobrok, BAK dengan alat Douwer Cateter

Tanggal : 25/7/05 jam 12.00 WIB

Tekanan darah : 190/110 mmHg, Nadi : 80 x/mnt,

Dekubitus tidak ada.

Tidak terdapat pembesaran limfe

Palpasi : Steam Fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler pada seluruh area paru

Inspeksi : IC tak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC V 2 cm LMCS

Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, gallop (-), murmur (-)

Inspeksi : Datar, venektasi (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Palpasi : Supel, hepar/limpe tidak teraba

Tak ada gangguan

Tampak normal, terpasang Douwer Cateter No 16

Terjadi disorientasi tempat (kadang-kadang), waktu, penurunan daya ingat

Belum dapat dikaji secara subyektif

Gerakan motorik : kekuatan minimal, ada tahanan bila siku disudutkan

Edema tidak ada, terpasang infus di tangan kiri