KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratam
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSA

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN
2. Jenis Kelamin
3. No HP
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama
5. Tanggal Berkunjung

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawa
Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang

NO

7
 8

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Pesert
maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini.
Terima Kasih atas p
Salam,

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang dipilih merup
Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

PERTANYAAN YA
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan 20
nama?

Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? 10

Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-KIS? 5

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat anda 10
merasa nyaman?

Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30 menit? 5

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa anda, 20

menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang tunggu,

petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum? 0
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)
 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan? 0

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
ma yang melayani Peserta JKN-KIS,
AN ini.
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

aban yang dipilih merupakan pendapat

Anda kunjungi.

TIDAK

0 PERHATIAN:
MOHON UNTUK MENGHAPUS ANGKA PADA KOLOM YA DAN T
0 SAAT MENCETAK FORMULIR UNTUK PESERTA

10
 20

n pelayanan
KOLOM YA DAN TIDAK
UK PESERTA
 KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melay
Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir
KESSAN ini.
rima Kasih atas partisipasi
Salam, BPJS Keseh

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :
Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang d
merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pra
yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada
1 papan nama?

2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai peserta JKN-
3 KIS?

Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini dapat

4 membuat anda merasa nyaman?

Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang dari 30

5 menit?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik (memeriksa

6 anda, menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan, ruang

7 tunggu, petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)

8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan
yang melayani
Formulir

partisipasi anda
BPJS Kesehatan

ban yang dipilih

/Klinik Pratama

PERHATIAN:
MOHON UNTUK MENGHAPUS ANGKA PADA KOLOM YA DAN TIDAK
SAAT MENCETAK FORMULIR UNTUK PESERTA
elayanan