BENTUK FORM KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS BEDAH

Perihal : P Proses Kredensial

P Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai staf
medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Luwuk,
Pemohon

………………………

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
Nomor : .......................20..
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. ......
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No………. tanggal………….tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini
Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis
atas;
Nama :
Keahlian : SPESIALISASI

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam
lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. ......,
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit
......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : SPESIALISASI BEDAH UMUM
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang,
penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang SPESIALISASI BEDAH
UMUM dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Hernia Inguinalis Lateral /
1 Medial / Bilateral
2 Tumor Jinak Payudara
3 Tumor Ganas Payudara /
Kanker Payudara
4 Appendisitis Akut (App non
perforasi)
5 Appendisitis Perforasi (App
perforasi)
6 Hemorroidektomy Classic
7 Kolesistektomi Open
8 Insisi Abcess (Drainage &
Debridement)
9 Eksisi Soft Tissue Tumor
10 Ekstraksi Kuku (LA)
11 Ekstirpasi Soft Tissue
Tumor
12 Circumsisi (GA)
13 Water Seal Drainage (WSD)
14 Polip Recti
15 Fistulektomy Simple
16 Laparatomy Explorasi
Trauma atau Diagnostik
17 Reseksi Anastomose karena
Trauma
18 Istmulobektomy
19 Repair Stump (Finger tip
injury)
20 Nekrotomy Debridement
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur
tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Luwuk,
Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial
 KOP
KEPUTUSAN DIREKTUR RS
Nomor :………………………....

Tentang : Surat Penugasan Klinis

Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit …

DIREKTUR RUMAH SAKIT ....

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan
Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal

11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama Dr I Wayan Wisnu Brata, SpB Kualifikasi : SPESIALISASI BEDAH UMUM
mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan Rs
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan
profesinya dilingkungan Rs sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis
cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan
melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI ….
Pada tanggal : 05 Juni 2015
Direktur Rs

direktur
Lampiran SK Direktur Utama NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam
rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : SPESIALISASI BEDAH UMUM
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta
konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis
sebagai berikut:
DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIBAWAH Keterangan
MANDIRI
SUPERVISI

Hernia Inguinalis Lateral / Medial /

1 Bilateral
2 Tumor Jinak Payudara
3 Tumor Ganas Payudara / Kanker
Payudara
4 Appendisitis Akut (App non perforasi)
5 Appendisitis Perforasi (App perforasi)
6 Hemorroidektomy Classic
7 Kolesistektomi Open
8 Insisi Abcess (Drainage & Debridement)
9 Eksisi Soft Tissue Tumor
10 Ekstraksi Kuku (LA)
11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor
12 Circumsisi (GA)
13 Water Seal Drainage (WSD)
14 Polip Recti
15 Fistulektomy Simple
16 Laparatomy Explorasi Trauma atau
Diagnostik
17 Reseksi Anastomose karena Trauma
18 Istmulobektomy
19 Repair Stump (Finger tip injury)
20 Nekrotomy Debridement

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
Tanggal : ......... 201…
Direktur RS
 Lampiran SK Direktur Utama NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam
rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta
konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis
sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN
DISETUJUI
Keterangan
DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI
Hernia Inguinalis Lateral / Medial / Bilateral
1
2 Tumor Jinak Payudara
3 Tumor Ganas Payudara / Kanker Payudara
4 Appendisitis Akut (App non perforasi)
5 Appendisitis Perforasi (App perforasi)
6 Hemorroidektomy Classic
7 Kolesistektomi Open
8 Insisi Abcess (Drainage & Debridement)
9 Eksisi Soft Tissue Tumor
10 Ekstraksi Kuku (LA)
11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor
12 Circumsisi (GA)
13 Water Seal Drainage (WSD)
14 Polip Recti
15 Fistulektomy Simple
16 Laparatomy Explorasi Trauma atau Diagnostik
17 Reseksi Anastomose karena Trauma
18 Istmulobektomy
19 Repair Stump (Finger tip injury)
20 Nekrotomy Debridement
21 Hernia insisional
 22 Hernia femoralis
23 Hernia umbilicalis
24 Hypospodia
25 Total hydrodectomy
26 Sub Total Thyrodectomy
27 Soft tissue tumor jinak
28 Soft tissue tumor ganas
29 Explorasi CBD
30 Peritonitis TB / Non TB
31 Ca Recti
32 Atresia Ani
33 BPH (BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA)
34 Batu Saluran kencing
35 Fraktur tulang panjang
36 Divertikulektomi meckel’s
37 Divertikulektomi Band
38 Divertikulektomi cysta
39 Laboischisis simple & bilateral
40 Tumor kulit ganas epidermoid ca
41 Tumor kulit ganas basal cell ca
42 Tumor kulit ganas melanoma maligna
43 Varises
44 Hemangioma
45 Pankreatitis

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Tanggal
Direktur RS