LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

WAHAM DAN HALUSINASI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kesehatan Jiwa II

Dosen Pembimbing : Rully Andika, Ns. MAN

Disusun Oleh :

1. Defindra Yudha Pramana (108116037)

2. Tria Oktaviana Rahajeng (108116045)
3. Sahrul Hardiyanto (108116053)
4. Arfi Nur ‘Afifah (108116061)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN 3B

STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

2018
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr.wb

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah dengan judul “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Waham
dan Halusinasi” ini, meskipun masih jauh dari kesempurnaan.

Tujuan kami membuat makalah ini adalah untuk melengkapi salah satu
tugas pada mata kuliah Keperawatan Kesehatan Jiwa II. Dalam kesempatan ini tak
lupa saya mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu
dalam menyelesaikan makalah ini.

Atas bantuan dan dorongannya, semoga mendapat balasan dari Allah SWT,
dan kami berharap makalah ini dapat bermanfaat bagi kami khususnya serta bagi
pembaca pada umumnya.

Karena sifat keterbatasan yang dimiliki, maka saran dan kritik yang
membangun sangat kami harapkan, dan semoga makalah ini dapat menjadi titik
sumbangan bagi pengembangan ilmu pengetahuan.

Wassalamu’alaikum wr.wb

Cilacap, 20 September 2018

Penyusun

1|KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA II

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... 1

DAFTAR ISI...................................................................................................................... 2
BAB I .................................................................................................................................. 4
PENDAHULUAN ............................................................................................................. 4
A. LATAR BELAKANG ............................................................................................... 4
B. RUMUSAN MASALAH ........................................................................................... 5
C. TUJUAN MAKALAH .............................................................................................. 5
BAB II ................................................................................................................................ 6
PEMBAHASAN ................................................................................................................ 6
A. KONSEP DASAR WAHAM .................................................................................... 6
1. PENGERTIAN ........................................................................................................... 6
2. FAKTOR PENYEBAB .............................................................................................. 6
3. TANDA DAN GEJALA ............................................................................................. 7
4. JENIS-JENIS WAHAM ............................................................................................. 8
5. FASE TERJADINYA WAHAM ................................................................................ 9
6. RENTANG RESPON ............................................................................................... 11
7. MEKANISME KOPING .......................................................................................... 13
8. KOMPLIKASI .......................................................................................................... 13
9. PENATALAKSANAAN .......................................................................................... 13
B. ASUHAN KEPERAWATAN WAHAM ............................................................... 14
1. PENGKAJIAN .......................................................................................................... 14
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN .............................................................................. 17
3. RENCANA KEPERAWATAN ................................................................................ 18
4. IMPLEMENTASI ..................................................................................................... 25
5. EVALUASI............................................................................................................... 25
C. KONSEP DASAR HALUSINASI.......................................................................... 26
1. PENGERTIAN ......................................................................................................... 26
2. ETIOLOGI ................................................................................................................ 26

2|KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA II

3. JENIS - JENIS DAN TANDA HALUSINASI ......................................................... 27
4. RENTANG RESPON HALUSINASI ...................................................................... 29
5. PROSES TERJADINYA HALUSINASI ................................................................. 32
6. PENATALAKSANAAN .......................................................................................... 34
D. ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI ....................................................... 34
1. PENGKAJIAN .......................................................................................................... 34
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN .............................................................................. 36
3. RENCANA KEPERAWATAN ............................................................................... 36
4. MPLEMENTASI ...................................................................................................... 41
5. EVALUASI............................................................................................................... 42
BAB III............................................................................................................................. 44
PENUTUP........................................................................................................................ 44
A. KESIMPULAN ....................................................................................................... 44
B. SARAN ..................................................................................................................... 44

3|KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA II

 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sebagai gambaran menurut WHO jika prevalensi gangguan jiwa di atas
100 jiwa per 1.000 penduduk dunia, maka berarti di indonesia mencapai 265
per 1.000 penduduk yang merupakan anggota keluarga, data hasil survei
kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1995, artinya 2,6 kali lebih tinggi dari
ketentuan WHO.
Hasil riset WHO dan Ward Bank menyimpulkan bahwa gangguan jiwa
dapat mengakibatkan penurunan produktivitas sampai dengan 8,5% saat ini
gangguan jiwa menempati urutan kedua setelah penyakit infeksi.
Kecenderungan gangguan mental psikiatrik akan semangkin meningkat
seiring dengan terus berubahnya sesuatu ekonomi dan politik ke arah tidak
menentu. Prevalensinya bukan saja pada kalangan menengah ke bawah.
Sebagai dampak langsung dari kesulitan ekonomi tetapi juga kalangan
menengah ke atas sebagian dampak langsung atau tidak langsung. Ketidak
mampuan individu dalam penyesuaian diri terhadap perubahan sosial yang
terus berubah.
Waham adalah isi pikir (keyakinan, pendapat ) yang salah dari seseorang.
Meskipun salah tetapi individu itu percaya betul, sulit di koreksi oleh orang
lain, isi pikir bertentangan dengan kenyataan, dan isi pikir terkait dengan pola
perilaku individu. Seseorang pasien dengan waham curiga, maka pola perilaku
akan menunjukkan kecurigaan terhadap perilaku orang lain, lebih-lebih orang
yang belum dikenalnya. Bisa teradi kecurigaan kepada orang sekitarnya akan
meracuni atau membunuh dia. Akibat waham curiga ini pada orang yang
sebelumnya bersifat emosional agresif. Ia bisa membunuh orang karena
wahamnya kalau tidak dibunuh, ia akan membunuh. Atau ia akan diracuni dan
dibuat celaka oleh orang yang dibunuhnya.
Terjadi juga waham yang berisi bahwa ia membunuh anggota keluarganya
karena untuk keselamatan dan kelanggengan kehidupanya, masyarakat atau

4|KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA II

 bahkan negara dan ummat manusia. Atau membunuh anggota keluarga karena
cerita dan agama (analogi riwayat nabi ibrahim-ismail, embunuh dajjal dan
seterusnya).
Halusinasi adalah perubahan sensori dimana pasien merasakan sensasi yang
tidak ada berupa suara, penglihatan, pengecapan,dan perabaan (Damaiyanti,
2012). Menurut Valcarolis dalam Yosep Iyus (2009) mengatakan lebih dari
90% pasen dengan skizofrenia mengalami halusinasi, halusinasi yang sering
terjadi yaitu halusinasi pendengaran, halusinasi penglihatan, dan halusinasi
penciuman. Menurut Valcarolis dalam Yosep Iyus (2009) mengatakan lebih
dari 90% pasien dengan skizofrenia mengalami halusinasi, dan halusinasi yang
sering terjadi adalah halusinasi pendengaran, halusinasi penglihatan, halusiansi
penciuman dan halusinasi pengecapan.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa konsep dasar waham ?
2. Bagaimana asuhan keperawatan dengan masalah waham?
3. Apa konsep dasar halusinasi
4. Bagaimana asuhan keperawatan dengan masalah halusinasi?

C. TUJUAN MAKALAH
1. Mengetahui konsep dasar waham
2. Mengetahui asuhan keperawtan waham
3. Mengetahui konsep dasar halusinasi
4. Mengetahui asuhan keperawatan halusinasi

5|KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA II

 BAB II

PEMBAHASAN

A. KONSEP DASAR WAHAM

1. PENGERTIAN
Waham merupakan keyakinan seseorang berdasarkan penelitian
realistis yang salah, keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat
intelektual dan latar belakang budaya (Keliat, BA, 1998). Waham adalah
kepercayaan yang salah terhadap objek dan tidak konsisten dengan latar
belakang intelektual dan budaya (Rawlins, 1993).
Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan,
tetapi dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh orang lain.
Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yang sudah kehilangan control
(Depkes RI, 2000).
Waham dibangun atas unsur-unsur yang tidak berdasarkan logika,
individu tidak mau melepaskan wahamnya, walaupun telah tersedia cukup
bukti-bukti yang objektif tentang kebenaran itu. Biasanya waham digunakan
untuk mengisi keperluan atau keinginan-keinginan dari penderita itu sendiri.
Waham merupakan suatu cara untuk memberikan gambaran dari berbagai
problem sendiri atau tekanan-tekanan yang ada dalam kepribadian penderita
biasanya:
a. Keinginan yang tertekan.
b. Kekecewaan dalam berbagai harapan.
c. Perasaan rendah diri.
d. Perasaan bersalah.
e. Keadaan yang memerlukan perlindungan terhadap ketakutan.

2. FAKTOR PENYEBAB
Faktor predisposisi yang mungkin mengakibatkan timbulnya waham (Stuart
adn Sundeen, 1995.dikutip oleh Keliat, B.A.1998) adalah:
a. Biologis

6|KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA II

 Gangguan perkembangan dan fungsi otak / SSp. yang menimbulkan.
1) Hambatan perkembangan otak khususnya kortek prontal, temporal dan
limbik.
2) Pertumbuhan dan perkembangan individu pada prenatal, perinatal,
neonatus dan kanak-kanak.
b. Psikososial
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
psikologis dari klien. Sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
seperti penolakan dan kekerasan.
c. Sosial Budaya
Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi timbulnya waham
seperti kemiskinan. Konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan,
kerawanan) serta kehidupan yang terisolasi dan stress yang menumpuk.
Faktor presipitasi
a. Faktor social budaya
Waham dapat dipicu karena adanya perpisahan dengan orang yang
berarti atau diasingkan dari kelompok.
b. Faktor biokimia
Dopamine, norepineprine, dan zat halusinogen lainnya diduga dapat
menjadi penyebab waham pada seseorang.
c. Faktor psikologis
Kecemasan yang memandang dan terbatasnya kemampuan untuk
mengatasi masalah sehingga klien mengembangkan koping untuk
menghindari kenyataan yang menyenangkan.

3. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala yang dihasilkan atas penggolongan waham (Standar
Asuhan Keperawatan Jiwa RSJP Bogor di kutip oleh RSJP Banjarmasin,
2001) yaitu:
a. Waham dengan perawatan minimal
1) Berbicara dan berperilaku sesuai dengan realita.
2) Bersosialisasi dengan orang lain.

7|KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA II

 3) Mau makan dan minum.
4) Ekspresi wajah tenang.
b. Waham dengan perawatan parsial
1) Iritable.
2) Cenderung menghindari orang lain.
3) Mendominasi pembicaraan.
4) Bicara kasar.
c. Waham dengan perawatan total
1) Melukai diri dan orang lain.
2) Menolak makan / minum obat karena takut diracuni.
3) Gerakan tidak terkontrol.
4) Ekspresi tegang.
5) Iritable.
6) Mandominasi pembicaraan.
7) Bicara kasar.
8) Menghindar dari orang lain.
9) Mengungkapkan keyakinannya yang salah berulang kali.
10) Perilaku bazar.

4. JENIS-JENIS WAHAM
a. Waham Kebesaran
Penderita merasa dirinya orang besar, berpangkat tinggi, orang yang
pandai sekali, orang kaya.
b. Waham Berdosa
Timbul perasaan bersalah yang luar biasa dan merasakan suatu dosa yang
besar. Penderita percaya sudah selayaknya ia di hukum berat.
c. Waham Dikejar
Individu merasa dirinya senantiasa di kejar-kejar oleh orang lain atau
kelompok orang yang bermaksud berbuat jahat padanya.
d. Waham Curiga
Individu merasa selalu disindir oleh orang-orang sekitarnya. Individu
curiga terhadap sekitarnya. Biasanya individu yang mempunyai waham

8|KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA II

 ini mencari-cari hubungan antara dirinya dengan orang lain di sekitarnya,
yang bermaksud menyindirnya atau menuduh hal-hal yang tidak senonoh
terhadap dirinya. Dalam bentuk yang lebih ringan, kita kenal “Ideas of
reference” yaitu ide atau perasaan bahwa peristiwa tertentu dan
perbuatan-perbuatan tertentu dari orang lain (senyuman, gerak-gerik
tangan, nyanyian dan sebagainya) mempunyai hubungan dengan dirinya.
e. Waham Cemburu
Selalu cemburu pada orang lain.
f. Waham Somatik atau Hipokondria
Keyakinan tentang berbagai penyakit yang berada dalam tubuhnya
seperti ususnya yang membusuk, otak yang mencair.
g. Waham Keagamaan
Waham yang keyakinan dan pembicaraan selalu tentang agama.
h. Waham Nihilistik
Keyakinan bahwa dunia ini sudah hancur atau dirinya sendiri sudah
meninggal.
i. Waham Pengaruh
Yaitu pikiran, emosi dan perbuatannya diawasi atau dipengaruhi oleh
orang lain atau kekuatan.

5. FASE TERJADINYA WAHAM

Proses terjadinya waham dibagi menjadi enam yaitu:
1. Fase Lack of Human need
Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhn-kebutuhan klien baik
secara fisik maupun psikis. Secar fisik klien dengan waham dapat terjadi
pada orang-orang dengan status sosial dan ekonomi sangat terbatas.
Biasanya klien sangat miskin dan menderita. Keinginan ia untuk
memenuhi kebutuhan hidupnya mendorongnya untuk melakukan
kompensasi yang salah. Ada juga klien yang secara sosial dan ekonomi
terpenuhi tetapi kesenjangan antara Reality dengan selft ideal sangat
tinggi. Misalnya ia seorang sarjana tetapi menginginkan dipandang
sebagai seorang dianggap sangat cerdas, sangat berpengalaman dn

9|KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA II

 diperhitungkan dalam kelompoknya. Waham terjadi karena sangat
pentingnya pengakuan bahwa ia eksis di dunia ini. Dapat dipengaruhi
juga oleh rendahnya penghargaan saat tumbuh kembang ( life span
history ).
2. Fase lack of self esteem
Tidak ada tanda pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan
antara self ideal dengan self reality (kenyataan dengan harapan) serta
dorongan kebutuhan yang tidak terpenuhi sedangkan standar lingkungan
sudah melampaui kemampuannya. Misalnya, saat lingkungan sudah
banyak yang kaya, menggunakan teknologi komunikasi yang canggih,
berpendidikan tinggi serta memiliki kekuasaan yang luas, seseorang tetap
memasang self ideal yang melebihi lingkungan tersebut. Padahal self
reality-nya sangat jauh. Dari aspek pendidikan klien, materi,
pengalaman, pengaruh,support system semuanya sangat rendah.
3. Fase control internal external
Klien mencoba berfikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apa-apa
yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak
sesuai dengan kenyataan. Tetapi menghadapi kenyataan bagi klien
adalah sesuatu yang sangat berat, karena kebutuhannya untuk diakui,
kebutuhan untuk dianggap penting dan diterima lingkungan menjadi
prioritas dalam hidupnya, karena kebutuhan tersebut belum terpenuhi
sejak kecil secara optimal. Lingkungan sekitar klien mencoba
memberikan koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan klien itu tidak benar,
tetapi hal ini tidak dilakukan secara adekuat karena besarnya toleransi
dan keinginan menjaga perasaan. Lingkungan hanya menjadi pendengar
pasif tetapi tidak mau konfrontatif berkepanjangan dengan alasan
pengakuan klien tidak merugikan orang lain.
4. Fase environment support
Adanya beberapa orang yang mempercayai klien dalam lingkungannya
menyebabkan klien merasa didukung, lama kelamaan klien menganggap
sesuatu yang dikatakan tersebut sebagai suatu kebenaran karena

10 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 seringnya diulang-ulang. Dari sinilah mulai terjadinya kerusakan kontrol
diri dan tidak berfungsinya norma ( Super Ego ) yang ditandai dengan
tidak ada lagi perasaan dosa saat berbohong.
5. Fase comforting
Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya serta
menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan
mendukungnya. Keyakinan sering disertai halusinasi pada saat klien
menyendiri dari lingkungannya. Selanjutnya klien lebih sering
menyendiri dan menghindar interaksi sosial ( Isolasi sosial ).
6. Fase improving
Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu
keyakinan yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang
muncul sering berkaitan dengan traumatik masa lalu atau kebutuhan-
kebutuhan yang tidak terpenuhi ( rantai yang hilang ). Waham bersifat
menetap dan sulit untuk dikoreksi. Isi waham dapat menimbulkan
ancaman diri dan orang lain. Penting sekali untuk mengguncang
keyakinan klien dengan cara konfrontatif serta memperkaya keyakinan
relegiusnya bahwa apa-apa yang dilakukan menimbulkan dosa besar
serta ada konsekuensi sosial.

6. RENTANG RESPON

11 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 Rentang perilaku klien dapat diidentifikasi sepanjang rentang respon
sehingga perawat dapat menilai apakah repson klien adaptif atau
maladaptive.
Perilaku yang berhubungan dengan respon biologis maladaptive:
1. Delusi
a. Waham merupakan pikiran ( pandangan yang tidak rasional )
b. Berwujud sipat kemegahan diri
c. Pandangan yang tidak berdasarkan kenyataan
d. Gangguan berpikir, daya ingat, disorientasi, afek labil
2. Halusinasi
a. Pengalaman indera tanpa perangsang pada alat indera yang
bersangkutan
b. Perasaan ada sesuatu tanpa adanya reangsangan sensorik, misalnya
penglihatan, rasa, bau, atau sensorium yang sepenuhnya
merupakan imajinasi
c. Mengalami dunia seperti dalam mimpi
3. Kerusakan proses emosi
a. Luapan perasaan yang berkembang dan surut dalam waktu singkat
b. Keadaan reaksi psikologis dan fisiologis seperti kegembiraan
c. Marah, amuk, depresi, tidak berespon
4. Perilaku yang tidak terorganisir
a. Tanggapan atau reaksi individu terhadap rangsangan / lingkungan
yang tidak teratur
b. Kehilangan kendali terhadap impuls
5. Isolasi sosial
a. Menarik diri secara sosial
b. Menyendiri / mengasingkan diri dari kelompok.

12 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 7. MEKANISME KOPING
Tidak memiliki kelainan dalam orientasi kecuali klien waham spesifik
terhadap orang, tempat, waktu. Daya ingat atau kognisi lainnya biasanya
akurat. Pengendalian implus pada klien waham perlu diperhatikan bila
terlihat adanya rencan bunuh diri, membunuh, atau melakukan kekerasan
pada orang lain. Gangguan proses pikir: waham biasanya diawali dengan
adanya riwayat penyakit berupa kerusakan pada bagian korteks dan libik
otak. Bisa dikarenakan terjatuh atau didapat ketika lahir. Hal ini mendukung
terjadinya perubahan emosional seseorang yang tidak stabil. Bila
berkepanjangan akan menimbulkan perasaan rendah diri, kemudian
mengisolasi diri dari orang lain dan lingkungan. Waham kebesaran akan
timbul sebagai manifestasi ketidakmampuan seseorang dalam memenuhi
kebutuhannya. Bila respon lingkungan kurang mendukung terhadap
perilakunya dimungkinkan akan timbul risiko perilaku kekerasan pada
orang lain.

8. KOMPLIKASI
Klien dengan waham dapat berakibat terjadinya resiko mencederai
diri, orang lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu
tindakan yang kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain
dan lingkungan.

9. PENATALAKSANAAN
Perawatan dan pengobatan harus secepat mungkin dilaksanakan
karena, kemungkinan dapat menimbulkan kemunduran mental. Tetapi
jangan memandang klien dengan waham pada gangguan skizofrenia ini
sebagai pasien yang tidak dapat disembuhkan lagi atau orang yang aneh dan
inferior bila sudah dapat kontak maka dilakukan bimbingan tentang hal-hal
yang praktis. Biar pun klien tidak sembuh sempurna, dengan pengobatan
dan bimbingan yang baik dapat ditolong untuk bekerja sederhana di rumah
ataupun di luar rumah. Keluarga atau orang lain di lingkungan klien diberi

13 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 penjelasan (manipulasi lingkungan) agar mereka lebih sabar
menghadapinya.
Penatalaksanaan klien dengan waham meliputi farmako terapi, ECT
dan terapi lainnya seperti: terapi psikomotor, terapi rekreasi, terapi somatik,
terapi seni, terapi tingkah laku, terapi keluarga, terapi spritual dan terapi
okupsi yang semuanya bertujuan untuk memperbaiki prilaku klien dengan
waham pada gangguan skizoprenia. Penatalaksanaan yang terakhir adalah
rehabilitasi sebagai suatu proses refungsionalisasi dan pengembangan bagi
klien agar mampu melaksanakan fungsi sosialnya secara wajar dalam
kehidupan masyarakat.

B. ASUHAN KEPERAWATAN WAHAM

1. PENGKAJIAN
Menurut tim Depkes RI (1994), pengkajian adalah langkah awal dan
dasar proses keperawatan secara menyeluruh. Pada tahap ini pasien yang
dibutuhkan dikumpulkan untuk menentukan masalah keperawatan.
Patricia A Potter et al (1993) dalam bukunya menyebutkan bahwa
pengkajian terdiri dari 3 kegiatan yaitu: pengumpulan data, pengelompokan
data atau analisa data dan perumusan diagnosa keperawatan. Data dapat
dikumpulkan dari berbagai sumber data yaitu sumber data primer (klien)
dan sumber data sekunder seperti keluarga, teman terdekat klien, tim
kesehatan, catatan dalam berkas dokumen medis klien dan hasil
pemeriksaan. Untuk mengumpulkan data dilakukan dengan berbagai cara,
yaitu: dengan observasi, wawancara dan pemeriksaan fisik.
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal
dirawat. Isi pengkajiannya meliputi:
a. Identifikasi klien
Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan
klien tentang: Nama klien, panggilan klien, Nama perawat, tujuan, waktu
pertemuan, topik pembicaraan.
b. Keluhan utama / alasan masuk

14 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 Tanyakan pada keluarga / klien hal yang menyebabkan klien dan
keluarga datang ke Rumah Sakit, yang telah dilakukan keluarga untuk
mengatasi masalah dan perkembangan yang dicapai. Tanyakan pada
klien / keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada
masa lalu, pernah melakukan, mengalami, penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal.
Dapat dilakukan pengkajian pada keluarga faktor yang mungkin
mengakibatkan terjadinya gangguan:
1) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
psikologis dari klien.
2) Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak atau SSP, pertumbuhan dan
perkembangan individu pada prenatal, neonatus dan anak-anak.
3) Sosial Budaya
Seperti kemiskinan, konflik sosial budaya (peperangan, kerusuhan,
kerawanan), kehidupan yang terisolasi serta stress yang menumpuk.
4) Aspek fisik / biologis
Mengukur dan mengobservasi tanda-tanda vital: TD, nadi, suhu,
pernafasan. Ukur tinggi badan dan berat badan, kalau perlu kaji fungsi
organ kalau ada keluhan.
5) Aspek psikososial
a. Membuat genogram yang memuat paling sedikit tiga generasi yang
dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, masalah yang
terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh.
b. Konsep diri
1. Citra tubuh: mengenai persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian
yang disukai dan tidak disukai.

15 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 2. Identitas diri: status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan
klien terhadap status dan posisinya dan kepuasan klien sebagai
laki-laki / perempuan.
3. Peran: tugas yang diemban dalam keluarga / kelompok dan
masyarakat dan kemampuan klien dalam melaksanakan tugas
tersebut.
4. Ideal diri: harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas, lingkungan
dan penyakitnya.
5. Harga diri: hubungan klien dengan orang lain, penilaian dan
penghargaan orang lain terhadap dirinya, biasanya terjadi
pengungkapan kekecewaan terhadap dirinya sebagai wujud harga
diri rendah.
c. Hubungan sosial dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan,
kelompok yang diikuti dalam masyarakat.
d. Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah.
1. Status mental. Nilai penampilan klien rapi atau tidak, amati
pembicaraan klien, aktivitas motorik klien, alam perasaan klien
(sedih, takut, khawatir), afek klien, interaksi selama wawancara,
persepsi klien, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori,
tingkat konsentasi dan berhitung, kemampuan penilaian dan daya
tilik diri.
2. Kebutuhan persiapan pulang
1) Kemampuan makan klien, klien mampu menyiapkan dan
membersihkan alat makan.
2) Klien mampu BAB dan BAK, menggunakan dan membersihkan
WC serta membersihkan dan merapikan pakaian.
3) Mandi klien dengan cara berpakaian, observasi kebersihan tubuh
klien.
4) Istirahat dan tidur klien, aktivitas di dalam dan di luar rumah.
5) Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksi yang dirasakan
setelah minum obat.

16 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 3. Masalah psikososial dan lingkungan. Dari data keluarga atau klien
mengenai masalah yang dimiliki klien.
1) Pengetahuan. Data didapatkan melalui wawancara dengan klien
kemudian tiap bagian yang dimiliki klien disimpulkan dalam
masalah.
2) Aspek medik. Terapi yang diterima oleh klien: ECT, terapi
antara lain seperti terapi psikomotor, terapi tingkah laku, terapi
keluarga, terapi spiritual, terapi okupasi, terapi lingkungan.
Rehabilitasi sebagai suatu refungsionalisasi dan perkembangan
klien supaya dapat melaksanakan sosialisasi secara wajar dalam
kehidupan bermasyarakat.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil
dari pengkajian (Gabie, dikutip oleh Carpernito, 1983). Diagnosa
keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dan
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya perawat mampu mengatasinya
(Gordon dikutip oleh Carpernito, 1983).
Masalah keperawatan yang sering muncul yang dapat disimpulkan
dari hasil pengkajian adalah:
a. Gangguan proses pikir; waham.
b. Kerusakan komunikasi verbal.
c. Resiko menciderai orang lain.
d. Gangguan interaksi sosial: menarik diri.
e. Gangguan konsep diri; harga diri rendah.
f. Tidak efektifnya koping individu.

17 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 POHON MASALAH

3. RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.
Tindakan
1) Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas topik, waktu, tempat
2) Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat
menerima keyakinan klien 'saya menerima keyakinan anda' disertai
ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai
ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
3) Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan
perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman,
gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
4) Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan
perawatan diri.

18 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki. Tindakan :
1) Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
2) Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu
dan saat ini yang realistis.
3) Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan
perawatan diri).
4) Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai
kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien
sangat penting.
c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi.
Tindakan :

1) Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

2) Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah
maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
3) Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
4) Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
5) Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.
d. Klien dapat berhubungan dengan realitas. Tindakan :

1) Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat
dan waktu).
2) Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
3) Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar. Tindakan :

1) Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan
efek samping minum obat.

19 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 2) Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien,
obat, dosis, cara dan waktu).
3) Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
4) Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

f. Klien dapat dukungan dari keluarga. Tindakan :

1) Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang:

gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up
obat.
2) Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.

NOC NIC ASKEP WAHAM

1. Dx 1
NOC: Distorted thought control
NIC: Management delusi
a. BHSP (prinsip komunikasi terapeutik dan pertahankan konsistensi).
b. Beri kesempatan klien untuk mendiskusikan wahamnya dengan
petugas/perawat.
c. Hindari mendebat atau mendukung waham.
d. Fokuskan diskusi pada perasaan klien (takut, marah, terganggu, dsb), bukan
isi wahamnya.
e. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan terkait dengan wahamnya.
f. Hindarkan stimulasi yang berlebihan yang dapt menyebabkan munculnya
waham.
g. Libatkan klien dalam TAK orientasi Realita
h. Observasi isi waham yang membahayakan.
i. Membantu klien untuk mengeliminasi/menurunkan stressor yang
menciptakan delusi.
j. Dukung klien untuk menvalidasi keyakinan terhadap wahamnya dengan
orang yang dipercaya/petugas/perawat.

20 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 k. Dukung klien untuk melaksanakan jadwal kegiatan harian secara konsisten.
l. Berikan aktivitas rekreasi atau aktivitas yang membutuhkan perhatian dan
keterampilan diwaktu luang klien.
m. Kelola pemberian obat-obat antipsikotik dan antidepressant sesuai dengan
order/kebutuhan.
n. Monitor efek samping obat.
o. Jelaskan pentingnya kepatuhan klien terhadap aturan pengelolaan obat.
2. Dx 2
NOC: -Anxiety self control
-Coping
-Sensory function (hearing and vision)
-Fear self control
NIC: Communication enhancement (speech)
a. Gunakan faktor-faktor yang meningkatkan pendengaran dan pengertian
b. Berikan metoda alternatif komunikasi yang lain
c. Berikan lingkungan tenang.
d. Gunakan teknik-teknik untuk meningkatkan pengertian.
e. Buat suatu upaya bersama untuk mengerti saat individu tersebut berbicara.
f. Ajarkan teknik-teknik untuk memperbaiki bicara.
g. Ungkapkan masalah frustrasi terhadap ketidakmampuan untuk
berkomunikasi, jelaskan bahwa kesabaran diperlukan oleh perawat maupun
individu yang sedang mencoba berbicara.
h. berikan kesempatan untuk membuat keputusan tentang perawatan (mis;
“Apakah anda lebih menyukai jus jeruk atau jus apel?”)
i. Ajarkan teknik-teknik kepada orang terdekat dan pendekatan berulang untuk
meningkatkan komunikasi.
j. Jika perlu seorang penerjemah, coba rencanakan kunjungan rutin seseorang
mengerti bahasa individu tersebut.

21 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
3. Dx 3
NOC: -Abuse protection
-Impuls self control
NIC: Behavior management
a. Bina hubungan saling percaya. Salam terapeutik, perkenalan diri, beritahu
tujuan interaksi, kontrak waktu yang tepat, ciptakan lingkungan yang aman
dan tenang, observasi respon verbal dan non verbal, bersikap empati.
b. Beri kesempatan pada klien untuk mengugkapkan perasaannya.
c. Bantu untuk mengungkapkan penyebab perasaan jengkel / kesal
d. Anjurkan klien mengungkapkan dilema dan dirasakan saat jengkel.
e. Observasi tanda perilaku kekerasan pada klien.
f. Simpulkan bersama tanda-tanda jengkel / kesan yang dialami klien.
g. Anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan.
h. Bantu klien bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan.
i. Bicarakan dengan klien apakah dengan cara yang klien lakukan masalahnya
selesai.
j. Bicarakan akibat / kerugian dan perilaku kekerasan yang dilakukan klien.
k. Bersama klien menyimpulkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukan.
l. Tanyakan pada klien “apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat”.
4. Dx 4
NOC: -Self estem situasional
-Communication impaired verbal
NIC: Modifikasi perilaku (ketrampilan sosial)
a. Bantu pasien mengidentifikasi masalah dari kurangnya ketrampilan sosial.
b. Dukung pasien untuk memverbalisasikan perasaannya berkaitan dengan
masalah interpersonal.
c. Bantu pasien mengidentifikasi hasil yang diinginkan dalam hubungan
interpersonal atau situasi yang problematik.

22 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 d. Bantu pasien mengidentifikasi kemungkinan tindakan dan konsekuensi dari
hubungan interpersonal/ sosialnya.
e. Identifikasi ketrampilan sosial yang spesifik yang akan menjadi fokus
training.
f. Bantu pasien mengidentifikasi step tingkah laku untuk mencapai
ketrampilan sosial.
g. Sediakan model yang menunjukkan step tingkah laku dalam konteks situasi
yang berarti bagi pasien.
h. Bantu pasien bermain peran dalam step tingkah laku.
i. Sediakan umpan balik (penghargaan atau reward) bagi pasien jika pasien
mampu menunjukkan ketrampilan sosial yang ditargetkan.
j. Dukung pasien dan orang lain yang signifikan untuk mengevaluasi hasil dari
interaksi sosial, memberikan reward pada diri sendiri untuk hasil yang
positif dan penyelesaian masalah yang hasilnya masih kurang dari yang
diharapkan.

5. Dx 5
NOC: Harga diri meningkat
NIC: Self estem enhancement (peningkatan harga diri)

a. Monitor pernyataan harga diri pasien

b. Menentukan lokus kontrols

c. Menentukan percaya diri pasien menurut pandangan pasien

d. Mendukung pasien untuk mengidentifikasi kekuatan

e. Memperkuat kekuatan pribadi yang dikenal pasien

f. Menyediakan pengalaman yang meningkatkan otonomi pasien dengan tepat

g. Membantu pasien untuk mengidentifikasi respon positif dari orang lain

h. Menahan diri dari kritik negatif

23 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 i. Tunjukkan kepercayaan mengenai kemampuan pasien untuk mengatasi situasi

j. Membantu menentukan tujuan yang realistik untuk mencapai harga diri yang
lebih tinggi

k. Membantu pasien untuk menerima ketergantungan pada orang lain, dengan

tepat

l. Membantu pasien untuk memeriksa kembali persepsi negatif tentang diri

m. Membantu pasien untuk mengidentifikasi pengaruh dari kelompok terhadap

harga diri

n. Mengksplorasi prestasi keberhasilan yang sebelumnya dicapai

o. Mengeksplorasi alasan untuk mengkritik diri atau merasa bersalah

p. Mendukung pasien untuk mengevaluasi perilakunya

q. Berikan penghargaan terhadap kemajuan yang dicapai untuk mencapai tujuan

r. Memfasilitasi lingkungan dan aktifitas yang akan meningkatkan harga diri

s. Membantu pasien untuk mengidentifikasi pentingnya budaya, agama, ras,

gender dan usia pada harga diri

t. Memonitor frekuensi dari verbalisasi hal yang negatif terhadap diri

6. Dx 6
NOC: -Decision making
-Role inhasment
-Social support
NIC: -Dicision making
a. Menginformasikan pasien alternatif atau solusi lain penanganan
b. Memfasilitasi pasien untuk membuat keputusan
c. Bantu pasien mengidentifikasi, keuntungan, kerugian dari keadaan

24 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 4. IMPLEMENTASI

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang

dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan
yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan
kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan
dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan
untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan
yang muncul dikemudian hari.

5. EVALUASI

Untuk mengevaluasi intervensi keperawatan pada pasien dengan

respon neurologi yang mal adaptif, perlu mengajukan pertanyaan sebagai
berikut;
a. Apakan klien mau menguraikan perilaku yang menunjukan bahwa ia
akan kabur
b. Apakah klien mampu mengidentifikasi dan menguraikan pengobatan
yang diberikan, alasan minum obat, frekuensi, dan efek yang paling
sering mungkin terjadi
c. Apakah klien berperan serta dalam berhubungan dengan orang lain yang
dapat membuatnya merasa senang
d. Apakah keluauga klien menyadari karakteristik dan mampu berperan
serta dalam hubungan yang mendukung klien
e. Apakah klien dan keluarga dapat dikaitkan tentang sumber yang tersedia
dikomunitas, seperti adanya program rehabilitasi, memberi pelayanan
kesehatan jiwa, program peran serta apakah mereka menggunakan
sumber tersebut.

25 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
C. KONSEP DASAR HALUSINASI

1. PENGERTIAN
Halusinasi adalah gangguan persepsi panca indra tanpa adanya
rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua penginderaan dimana
terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh atau baik (DepKes RI, 1998).
Halusinasi ialah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada
panca indera seorang pasien, yang terjadi dalam kehidupan sadar atau
bangun, dasarnya mungkin organik, fungsional, psikopatik ataupun histerik
(Maramis, 2005). Kemudian Sunaryo (2004) menjelaskan bahwa halusinasi
merupakan bentuk kesalahan pengamatan tanpa pengamatan objektivitas
penginderaan dan tidak disertai stimulus fisik yang adekuat.

2. ETIOLOGI
1) Faktor Predisposisi
a. Biologis, lesi pada area frontal, temporal dan limbic, gangguan otak
(kerusakan otak, keracunan zat halusinogenik), genetik
b. Neurotransmiter, abnormalitas pada dopamin dan serotonin
c. Psikologis, Teori psikodinamik untuk terjadinya respon
neurobiologist yang maladaptive
d. Sosiobudaya, Stress yang menumpuk dapat menunjang awitan
skizofrenia
2) Faktor presipitasi
Secara fisik klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan
setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan
tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian induvidu terhadap
stressor dan maslah koping dapat mengindikasi kemungkinnan
kekambuhan (kelliat,2006).
Faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah :
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnomalitas pada mekanisme pintu masuk

26 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 dalam otak akibat ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap sress yang berinteraksi terhadap stresor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan prilaku.
c. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.

3. JENIS - JENIS DAN TANDA HALUSINASI

2) Halusinasi Pendengaran
Halusinasi pendengaran adalah ketika mendengar suara atau kebisingan,
paling sering mendengar suara orang. Suara berbentuk kebinsingan yang
kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan
sampai ada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami
halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan
bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat
membahayakan. (stuart,2007)
a. Data Objektif
1) Bicara atau tertawa sendiri.
2) Marah-marah tanpa sebab
3) Mengarahkan telinga kea rah tertentu
4) Menutup telinga
b. Data Subjektif
1) Mendengar suara atau kegaduhan
2) Mendengar suara yang mengajak bercakap – cakap
3) Mendengar suara yang menyuruh melakukan sesuatu yang
berbahaya
3) Halusinasi Penglihatan
Halusinasi pengelihatan adalah stimulus visual dalam bentuk kilatan
cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan yang rumit atau

27 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 kompleks. Bayangan biasa yang menyenangkan atau menakut ksn seperti
melihat monster. (stuart,2007)
a. Data Objektif
1) Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu
2) Ketakutan Kepada sesuatu yang tidak jelas
b. Data Objektif
1) Melihat bayangan, sinar bentuk geometris, bentuk kartun, melihat
hantu atau monster.
3) Halusinasi Penghidung
Halusinasi Penghidung adalah membaui bau-bauan tertentu seperti bau
darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang tidak menyenang kan.
Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang , atau dimensia.
(stuart,2007)
a. Data Objektif
1) Menghidu sedang membaui bau-bauan tertentu
2) Menutup hidung
b. Data Subjektif
1) Membaui bau-bauan seperti bau darah, urin, feses kadang-kadang
bau itu menyenangkan
4) Halusinasi Pengecap
Halusinasi pengecap adalah Merasa mengecap rasa seperti rasa darah,
urin atau feses. (stuart,2007)
a. Data Objektif
1) Sering meludah
2) Muntah
b. Data Subjektif
1) Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses
5) Halusinasi Perabaan
Halusinasi Perabaan adalah mengalami nyeri atau ketidak nyamanan
tanpa stimulus yang jelas. Rasa tesentrum listrik yang datang dari tanah,
benda mati atau orang lain. (stuart,2007)

28 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 a. Data Objektif
1) Menggaruk-garuk permukaan kulit
b. Data Subjektif
1) Menyatakan ada serangga di permukaan kulit.
2) Merasa tersengat listrik
6) Halusinasi seksual
Persepsi tentang alat genital yang palsu, penderita merasa adanya sensasi
luar biasa pada alat genitalnya.
7) Halusinasi kinesti
Persepsi palsu pada seseorang setelah mengalami operasi besar/ mayor.
8) Agnosia
Gangguan persepsi yang ditandai dengan ketidakmampuan mengenal
dan menginterpretasikan kesan sensorik.

4. RENTANG RESPON HALUSINASI

Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang
berada dalam rentang respon neurobiology. Ini merupakan respon persepsi
paling maladaptif. Jika klien sehat persepsinya akurat, mampu
mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi
yang diterima melalui panca indra (pendengaran, penglihatan, penghidu,
pengecapan, dan perabaan), klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu
stimulus panca indra walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada. Diantara
kedua respon tersebut adalah respon individu yang karena sesuatu hal
mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang
diterimanya yang disebut sebagai ilusi. Klien mengalami ilusi jika
interpretasi yang dilakukannya terhadap stimulus panca indra tidak akurat
sesuai stimulus yang diterima.

29 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 Respon Adaptif = Respon Maladaptif
a. Pikiran logis Distorsi pikiran gangguan pikir/delusi
b. Persepsi akurat ilusi Halusinasi
c. Emosi konsisten dengan Reaksi emosi berlebihan Sulit berespon emosi
d. Pengalaman atau kurang perilaku disorganisasi
e. Perilaku sesuai Perilaku aneh/tidak bias isolasi social
f. Berhubungan sosial Menarik diri

Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu respon
maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi.
Rentang respon neurobiologi dapat dijelaskan sebagai berikut:

a. Pikiran logis: ide yang berjalan secara logis dan koheren.

b. Persepsi akurat: proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang
didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang
sesuatu yang ada di dalam maupun di luar dirinya.
c. Emosi konsisten: manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar
disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak
lama.
d. Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
penyelesaian masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social dan
budaya umum yang berlaku.

30 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 e. Hubungan social harmonis: hubungan yang dinamis menyangkut
hubungan antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam
bentuk kerjasama.
f. Proses pikir kadang terganggu (ilusi): manifestasi dari persepsi impuls
eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik
pada area tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian
yang telah dialami sebelumnya.
g. Emosi berlebihan atau kurang: manifestasi perasaan atau afek keluar
berlebihan atau kurang.
h. Perilaku tidak sesuai atau biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata
dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma – norma
social atau budaya umum yang berlaku.
i. Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata
dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma
sosial atau budaya umum yang berlaku.
j. Menarik diri: percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain,
menghindari hubungan dengan orang lain.
k. Isolasi social: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam
berinteraksi.

Berdasarkan gambar diketahui bahwa halusinasi merupakan respon

persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat, persepsinya akurat, mampu
mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi
yang diterima melalui panca indra (pendengaran, penglihatan, penghidu,
pengecapan, dan perabaan), sedangkan klien dengan halusinasi
mempersepsikan suatu stimulus panca indra walaupun sebenarnya stimulus
itu tidak ada.

31 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 5. PROSES TERJADINYA HALUSINASI
Halusinasi berkembang melalui emat fase, yaitu sebagai berikut :
a. Fase Pertama
Disebut juga dengan fase comporting yaitu fase yang menyenangkan.
Pada tahap ini masuk dalam golongan nonpsikotik. Karakteristik : Klien
mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan, rasa bersalah, kesepian
yang memuncak, dan tidak dapat diselesaikan. Klien melamun dan
memikirkan hal-hal yang menyenangkan, cara ini hanya menolong
sementara. Perilaku klien : tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respons verbal
yang lambat jika sedang asyik dengan halusinasinya, dan suka
menyendiri.
b. Fase Kedua
Disebut dengan fase condemming atau ansietas berat yaitu halusinasi
menjadi menjijikkan, termasuk dalam psikotik ringan. Karakteristik :
pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan, kecemasan
meningkat, malamun dan berfikir sendiri menjadi dominan. Mulai
dirasakan adanya bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang lain
tahu, dan ia tetap dapat mengontrolnya. Perilaku klien : meningkatnya
tanda – tanda system saraf otonom seperti peningkatan denyut jantung
dan tekanan darah. Klien asyik dengan halusinasinya dan tidak bisa
membedakan realitas.
c. Fase Ketiga
Adalah fase controlling atau ansietas berat yaitu pengalaman sensori
menjadi berkuasa. Termasuk kedalam gangguan psikotik. Karakteristik
:bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan
mengontrol klien. Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap
halusinasinya. Perilaku klien : kemauan dikendalikan halusinasi, rentang
perhatian hanya beberapa menit atau detik. Tanda-tanda fisik berupa
klien berkeringat, tremor, dan tidak mampu mematuhi perintah.
d. Fase Keempat

32 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 Adalah fase conquering atau panic yaitu klien lebur dengan
halusinasinya. Termasuk dalam psikotik berat. Karakteristik
:halusinasinya berubah menjadi mengancam, memerintah, dan memarahi
klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang control, dan tidak dapat
berhubungan secara nyata dengan orang lain di lingkungan. Perilaku
klien : Perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri, perilaku kekerasan,
agitasi, menarik diri atau kakatonik, tidak mampu merespons terhadap
perintah kompleks, dan tidak mampu berespons lebih dari satu orang.

POHON MASALAH

Resiko Perilaku
Kekerasan

Core Problem Gangguan Persepsi Sensori :

Halusinasi Penglihatan dan
Pendengaran

Isolasi Sosial : Menarik

Diri

Gangguan Konsep diri :

Harga Diri Rendah

Pohon masalah terdiri dari masalah utama, penyebab, dan akibat.

Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang
dimiliki oleh klien. Umumnya, masalah utama berkaitan erat dengan alasan
masuk atau keluhan utama. Penyebab adalah salah satu dari beberapa
masalah klien yang merupakan penyebab masalah utama. Masalah ini dapat
pula disebabkan oleh salah satu masalah yang lain, demikian seterusnya.

33 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 Akibat adalah adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang
merupakan efek atau akibat dari masalah utama

6. PENATALAKSANAAN
a. Penderita per Individu

b. Farmakotherapi ( anti psikotik ) harus ditinjang oleh psikoterapi seperti

Klorpromazin 150 – 600 mg / hari, Haloperidol 5 – 15 mg / hari,
Porpenozin 12 – 24 mg / hari dan Triflufirazin 10 – 15 mg / hari. Obat
dimulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis anjuran, dinaikkan dosis
tiap 2 minggu dan bisa pula dinaikkan sampai mencapai dosis ( stabilisasi
) , kemudian diturunkan setiap 2 minggu sampai mencapai dosis
pemeliharaan. Dipertahankan 6 bulan – 2 tahun ( diselingi masa bebas
obat 1 – 2 hari / minggu ). Kemudian tapering off, dosis diturunkan tiap
2 – 4 minggu dan dihentikan.

c. Satu macam pendekatan terapi tidak cukup, tujuan utama perawatan

dirumah sakit adalah ikatan efektif antara pasien dan system pendukung
masyarakat. ( Arif Mansjoer, 1999 : 2000 ).

D. ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI

1. PENGKAJIAN
Menurut Stuart dan Laraia pengkajian merupakan tahapan awal dan
dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas
pengumpulan data dan perumusan kebutuhan, atau masalah klien. Data yang
dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Data
pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkan menjadi faktor
predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping,
dan kemampuan koping yang dimiliki klien (Keliat, 2005).

Untuk dapat menjaring data yang diperlukan umunya, dikembangkan

formulir pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar memudahkan
dalam pengkajian. Isi pengkajian meliputi :

34 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 a. Identitas klien
b. Keluhan utama atau alasan masuk
c. Faktor predisposisi
d. Aspek fisik atau biologis
e. Aspek psikososial
f. Status mental
g. Kebutuhan persiapan pulang
h. Mekanisme koping
i. Masalah psikososial dan lingkungan
j. Pengetahuan
k. Aspek medic
Kemudian data yang diperoleh dapat dikelompokkan menjadi dua
macam sebagai berikut:
a) Data objektif ialah data yang ditemukan secara nyata. Data ini didapatkan
melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat.
b) Data subjektif ialah data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan
keluarga. Data ini diperoleh melalui wawancara perawat kepada klien
dan keluarga. Data yang langsung didapat oleh perawat disebut sebagai
data primer, dan data yang diambil dari hasil catatan tim kesehatan lain
sebagai data sekunder.
Perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien dari
kelompok data yang dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan adalah
sebagai berikut :
a) Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan
1. Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, tetapi hanya
memerlukan pemeliharaan kesehatan dan memerlukan tindak lanjut
secara periodik karena tidak ada masalah serta klien telah mempunyai
pengetahuan untuk antisipasi masalah.
2. Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan
promosi, sebagai program antisipasi terhadap masalah.
b) Ada masalah dengan kemungkinan

35 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 1. Resiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat
menimbulkan masalah.
2. Aktual terjadinya masalah disertai data pendukung.
c) Data yang diperoleh kemudian dikelompokkan dan perawat langsung
merumuskan masalah keperawatan dan masalah kolaboartif. Menurut
FASID pada tahun 1983 dan INJF di tahun 1996, umumnya sejumlah
masalah klien saling berhubungan serta dapat digambarkan sebagai
pohon masalah (Keliat, 2005).

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran

b. Isolasi Sosial : Menarik Diri

c. Gangguan Konsep diri : Harga diri rendah

d. Resiko Perilaku Kekerasan

3. RENCANA KEPERAWATAN
a. Dx: Gangguan persepsi sensori halusinasi
b. Tujuan umum: klien tidak mencederai diri sendiri orang lain dan
lingkungan
c. Tujuan Khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Intervensi :

a. Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/

komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara
verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan
nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan
pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima
klien apa adanya.

36 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 b. Dorong klien mengungkapkan perasaannya.

c. Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati.

2. Klien dapat mengenal halusinasinya.

Intervensi :

a. Adakan kontak sering dan singkat.

b. Observasi segala perilaku klien verbal dan non verbal yang

berhubungan dengan halusinasi.

c. Terima halusinasi klien sebagai hal yang nyata bagi klien, tapi tidak
nyata bagi perawat.

d. Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan dan tidak

menimbulkan situasi.

e. Diskusikan dengan klien faktor predisposisi terjadinya halusinasi.

3. Klien dapat mengontrol halusinasi.

Intervensi :

a. Diskusikan dengan klien tentang tindakan yang dilakukan bila

halusinasinya timbul.

4. Klien dapat memanfaatkan obat dalam mengontrol halusinanya.

Intervensi :

a. Diskusikan dengan klien tentang cara memutuskan halusinasinya.

b. Dorong klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi.
c. Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan
kembali cara memutuskan halusinasinya.

37 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 5. Klien mendapat sistem pendukung keluarga dalam mengontrol
halusinasinya.

Intervensi :

a. Diskusikan dengan klien tentang cara memutuskan halusinasinya.

b. Dorong klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi.

c. Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan

kembali cara memutuskan halusinasinya.

d. Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol

halusinasinya.

e. Kaji kemampuan keluarga tentang tindakan yg dilakukan dalam

merawat klien bila halusinasinya timbul.

f. Diskusikan juga dengan keluarga tentang cara merawat klien yaitu

jangan biarkan klien menyendiri, selalu berinteraksi dengan klien,
anjurkan kepada klien untuk rajin minum obat, setelah pulang
kontrol 1 x dalam sebulan.

NOC NIC ASKEP HALUSINASI

1. Dx 1
NOC: Sensori function (hearing and vision)
NIC: -Neurologik monitoring (eye care and ear care)
a. Monitor tingkat neurologis
b. Monitor fungsi neurologis klien
c. Monitor respon neurologis
d. Monitor reflek-reflek meningeal
e. Monitor fungsi sensori dan persepsi : penglihatan, penciuman, pendengaran,
pengecapan, rasa
f. Monitor tanda dan gejala penurunan neurologis klien

38 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
2. Dx 2

NOC: -Self estem situasional

-Communication impaired verbal

NIC: Modifikasi perilaku (ketrampilan sosial)
a. Bantu pasien mengidentifikasi masalah dari kurangnya ketrampilan sosial.
b. Dukung pasien untuk memverbalisasikan perasaannya berkaitan dengan
masalah interpersonal.
c. Bantu pasien mengidentifikasi hasil yang diinginkan dalam hubungan
interpersonal atau situasi yang problematik.
d. Bantu pasien mengidentifikasi kemungkinan tindakan dan konsekuensi dari
hubungan interpersonal/ sosialnya.
e. Identifikasi ketrampilan sosial yang spesifik yang akan menjadi fokus
training.
f. Bantu pasien mengidentifikasi step tingkah laku untuk mencapai ketrampilan
sosial.
g. Sediakan model yang menunjukkan step tingkah laku dalam konteks situasi
yang berarti bagi pasien.
h. Bantu pasien bermain peran dalam step tingkah laku.
i. Sediakan umpan balik (penghargaan atau reward) bagi pasien jika pasien
mampu menunjukkan ketrampilan sosial yang ditargetkan.
j. Dukung pasien dan orang lain yang signifikan untuk mengevaluasi hasil dari
interaksi sosial, memberikan reward pada diri sendiri untuk hasil yang positif
dan penyelesaian masalah yang hasilnya masih kurang dari yang diharapkan.
3. Dx 3
NOC: Harga diri meningkat
NIC: Self estem enhancement (peningkatan harga diri)

a. Monitor pernyataan harga diri pasien

b. Menentukan lokus kontrols

c. Menentukan percaya diri pasien menurut pandangan pasien

39 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 d. Mendukung pasien untuk mengidentifikasi kekuatan

e. Memperkuat kekuatan pribadi yang dikenal pasien

f. Menyediakan pengalaman yang meningkatkan otonomi pasien dengan tepat

g. Membantu pasien untuk mengidentifikasi respon positif dari orang lain

h. Menahan diri dari kritik negatif

i. Tunjukkan kepercayaan mengenai kemampuan pasien untuk mengatasi situasi

j. Membantu menentukan tujuan yang realistik untuk mencapai harga diri yang
lebih tinggi

k. Membantu pasien untuk menerima ketergantungan pada orang lain, dengan

tepat

l. Membantu pasien untuk memeriksa kembali persepsi negatif tentang diri

m. Membantu pasien untuk mengidentifikasi pengaruh dari kelompok terhadap

harga diri

n. Mengksplorasi prestasi keberhasilan yang sebelumnya dicapai

o. Mengeksplorasi alasan untuk mengkritik diri atau merasa bersalah

p. Mendukung pasien untuk mengevaluasi perilakunya

q. Berikan penghargaan terhadap kemajuan yang dicapai untuk mencapai tujuan

r. Memfasilitasi lingkungan dan aktifitas yang akan meningkatkan harga diri

s. Membantu pasien untuk mengidentifikasi pentingnya budaya, agama, ras,

gender dan usia pada harga diri

t. Memonitor frekuensi dari verbalisasi hal yang negatif terhadap diri

4. Dx 4
NOC: -Abuse protection

-Impuls self control

40 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 NIC: Behavior management
a. Bina hubungan saling percaya. Salam terapeutik, perkenalan diri, beritahu
tujuan interaksi, kontrak waktu yang tepat, ciptakan lingkungan yang aman
dan tenang, observasi respon verbal dan non verbal, bersikap empati.
b. Beri kesempatan pada klien untuk mengugkapkan perasaannya.
c. Bantu untuk mengungkapkan penyebab perasaan jengkel / kesal
d. Anjurkan klien mengungkapkan dilema dan dirasakan saat jengkel.
e. Observasi tanda perilaku kekerasan pada klien.
f. Simpulkan bersama tanda-tanda jengkel / kesan yang dialami klien.
g. Anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan.
h. Bantu klien bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan.
i. Bicarakan dengan klien apakah dengan cara yang klien lakukan masalahnya
selesai.
j. Bicarakan akibat / kerugian dan perilaku kekerasan yang dilakukan klien.
k. Bersama klien menyimpulkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukan.
l. Tanyakan pada klien “apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat”.

4. MPLEMENTASI
a. Strategi pelaksanaan klien

SP pasien:

1) SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenal halusinasi (isi, frekuensi,

waktu), mengajarkan bahwa suara itu tidak nyata, bagaimana respon
dia, bsagaimana respon orang lain ketika halusinasinya timbul,
menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien
mengontrol halusinasi dengan cara pertama: menghardik halusinasi.

2) SP 2 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara

kedua:bercakap-cakap dengan orang lain

41 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 3) SP 3 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara
ketiga: melaksanakan aktivitas terjadwal

4) SP 4 Pasien: Melatih pasien menggunakan obat secara teratur

b. Strategi pelaksanaan keluarga

1) SP 1 Keluarga : Pendidikan Kesehatan tentang pengertian halusinasi,

jenis halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi dan
cara-cara merawat pasien halusinasi.

2) SP 2 Keluarga: Melatih keluarga praktek merawat pasien

langsung dihadapan pasien

3) SP 3 Keluarga : Membuat perencanaan pulang bersama keluarga

5. EVALUASI
a. Evaluasi pasien

Asuhan keperawatan klien dengan halusinasi berhasil jika klien

menunjukkan kemampuan mandiri untuk mengontrol halusinasi dengan
cara yang efektif yang dipilihnya. Klien juga diharapkan sudah mampu
melaksanakan program pengobatan berkelanjutan mengingat sifat
penyakitnya yang kronis.

Evaluasi asuhan keperawatan berhasil jika keluarga klien juga

menunjukkan kemampuan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk
klien mengatasi masalah gangguan jiwanya. Kemampuan merawat di
rumah dan menciptakan lingkungan kondusif bagi klien di rumah
menjadi ukuran keberhasilan asuhan keperawatan, di samping
pemahaman keluarga untuk merujuk ke fasilitas kesehatan yang sesuai
jika muncul gejala-gejala relaps.

b. Evaluasi keluarga

42 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 Keluarga merupakan faktor penting yang menentukan keberhasilan
asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi. Dukungan keluarga
selama pasien di rawat di rumah sakit sangat dibutuhkan sehingga pasien
termotivasi untuk sembuh. Demikian juga saat pasien tidak lagi dirawat
di rumah sakit (dirawat di rumah). Keluarga yang mendukung pasien
secara konsisten akan membuat pasien mampu mempertahankan
program pengobatan secara optimal. Namun demikian jika keluarga tidak
mampu merawat pasien, pasien akan kambuh bahkan untuk
memulihkannya lagi akan sangat sulit. Untuk itu perawat harus
memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga agar keluarga
mampu menjadi pendukung yang efektif bagi pasien dengan halusinasi
baik saat di rumah sakit maupun di rumah.

Tindakan keperawatan yang dapat diberikan untuk keluarga pasien

halusinasi adalah:

1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien

2) Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian halusinasi, jenis

halusinasi yang dialami pasien, tanda dan gejala halusinasi, proses
terjadinya halusinasi, dan cara merawat pasien halusinasi.

3) Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara

merawat pasien dengan halusinasi langsung di hadapan pasien

4) Buat perencanaan pulang dengan keluarga

43 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Makalah ini disusun dengan tujuan untuk mengetahui bagaimana
kemampuan perawat untuk melakukan asuhan keperawatan pada pasien
gangguan jiwa dengan diagnosa keperawatan halusinasi, dan waham.
Berdasarkan hasil penelitian yang sudah dilakukan terhadap empat orang
partisipan, diperoleh beberapa tema yang menunjukkan kemampuan perawat
dalam merawat pasien dengan gangguan jiwa.
1. Kemampuan perawat dalam merawat pasien dengan diagnose keperawatan
halusinasi menghasilkan tema : gangguan persepsi sensori panca indra,
mengenal halusinasi, dan mengontrol halusinasi.
2. Kemampuan perawat dalam merawat pasien dengan diagnose keperawatan
perilaku kekerasan menghasilkan tema : mencederai diri dan orang lain,
bina hubungan saling percaya, mengkaji kondisi marah, mengajarkan
mengontrol marah, dan kolaborasi dengan dokter.
3. Kemampuan perawat dalam merawat pasien dengan diagnose keperawatan
waham menghasilkan tema : gangguan proses pikir, pengkajian waham,
dan memberi orientasi realita.

B. SARAN
1. Bagi peneliti
Setelah melaksanakan penelitian kualitatif untuk yang pertama
kali, diharapkan peneliti mampu meningkatkan kemampuan dalam
melakukan wawancara mendalam.
2. Bagi masyarakat
Masyarakat khususnya bagi keluarga pasien diharapkan mampu
ikut serta dalam perawatan pasien dengan gangguan jiwa.

44 | K E P E R A W A T A N K E S E H A T A N J I W A I I