SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS ANAK
Kediri,
Kepada Yth:
Direktur RSIA Citra Keluarga

Ditempat

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 berkas fotocopy STR, fotocopy Ijazah dan CV.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
sebagai Staf Medis di RSIA Citra Keluarga.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya, kami
mengucapkan banyak terima kasih.

Pemohon,

(Dr. Dahsyat Wasis Setiadi, Sp.A)

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANAK

NAMA LENGKAP : Dr. Dahsyat Wasis Setiadi, SpA

(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK:

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK:

DOKTER PEMOHON:
1. Pemohon harus mengisi BAGIAN I (Clinical Privilege) pada kolom DIMINTAKAN dengan
mengisi kode provider sebagaimana dijelaskan di bawah ini.
2. Dokter Pemohon hanya mengisi BAGIAN I kemudian melengkapi kolom KOMENTAR dan
menanda-tangani kolom akhir BAGIAN I.
3. Setiap Kewenangan Klinis yang yang dimintakan harusdisertai bukti-bukti sah misalnya fotokopi
sertifikat kompetensi atau sertifikat kursus/pelatihan sesuai kewenangan klinis yang diminta

KETUA KSM :
1. Ketua KSM hanya mengisi BAGIAN II (REKOMENDASI KSM)
2. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas kewenangan klinis yang dimintakan oleh Dokter
Pemohon dengan menandai TICK (V) apabila DISETUJUI atau tanda CROSS (X) apabila TIDAK
DISETUJUI
3. Memberikan komentar dan menandatangani akhir dari BAGIAN II

SUPERVISOR
1. Supervisor mengkaji daftar Kewenangan Klinis yang diajukan dan masing-masing kewenangan
klinis diberi kode pada kolom DISETUJUI sesuai kode supervisor pada BAGIAN I.
2. Hasil pengkajian supervisor ini berlaku sebagai rekomendasi kewenangan klinis dokter pemohon
3. Memberikan komentar dan menandatangani kolom akhir dari BAGIAN III.

Kode Provider / Dokter Pemohon Kode Supervisor

1. Kompetensi Penuh 1. Disetujui sebagai Kompetensi Penuh
2. Kompetensi dengan Supervisi 2. Diperlukan supervisi
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui karena kurang fasilitas
4. Tidak disetujui karena kurang keahlian
5. Tidak disetujui karena pertimbangan lain
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Dr. Menot Agung Saptono, Sp.OG

DIMINTAKAN DISETUJUI DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI
TATA LAKSANA BIDANG OBSTETRI
1. PEMELIHARAAN KEHAMILAN
a. Melakukan asuhan antenatal dasar
b. Melakukan pemeriksaan klinik dasar obstetri
c. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi obstetri &
kardiotokografi
d. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan komplikasi
e. Melakukan diagnosis pra-natal dan pencitraan
2. Tata laksana hiperemesis dalam kehamilan
3. Tata laksana abortus
 Tata laksana abortus spontan
 Tata laksana abortus mengancam
 Tata laksana abortus berulang
4. Tata laksana kehamilan ektopik
5. Tata laksana mola hidatidosa dan penyakit trofoblas ganas
6. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis
7. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis
8. Tata laksana kehaamiln dengan malaria
9. Tata laksana kehamilan dengan demam berdarah
10. Tata laksana kehamilan dalam HIV/AIDS & penyakit menular
seksual
11. Tata laksana pencegahan transmisi vertikal HIV ibu ke anak
12. Tata laksana kehamilan dengan demam tifoid
13. Tata laksana kehamilan dengan penyakit infeksi lainnya
14. Tata laksana kehamilan dengan diabetes
15. Tata laksana kehamilan dengan asma
16. Tata laksana edema paru dalam kehamilan
17. Tata laksana kehamilan dengan nefritis
18. Tata laksana anemia defisiensi zat besi dalam kehamilan
19. Tata laksana kehamilan dengan kelainan darah lainnya
20. Tata laksana kehamilan dengan bekas seksio sesaria & riwayat
obstetri buruk
21. Tata laksana kehamilan dengan penyakit jantung
22. Tata laksana hipertensi dalam kehamilan, pre-eklampsi dan
eklampsi berat
23. Tata laksana kehamilan dengan penyakit hati
24. Tata laksana kehamilan dengan kelainan gastrointestinal
lainnya
25. Tata laksana kehamilan dengan systemic lupus erithematosis
26. Tata laksana kehamilan dengan epilepsi
27. Tata laksana kehamilan dengan kelainan neuromuskuler
lainnya
28. Tata laksana kehamilan dengan kelainan ginekologi
 29. Tata laksana kehamilan dengan riwayat trauma
30. Tata laksana kehamilan dengan ketuban pecah dini
31. Tata laksana kehamilan dengan placenta previa
32. Tata laksana kehamilan dengan placenta akreta
33. Tata laksana kehamilan dengan solusio placenta
34. Tata laksana ruptura uteri
35. Tata laksana kehamilan dengan letak janin sungsang
36. Tata laksana kehamlan dengan polihidramnion
37. Tata laksana kehamilan dengan oligohidramnion
38. Tata laksana kehamilan dengan emboli paru
39. Tata laksana kehamilan dengan janin hidrosefalus
40. Tata laksana emboli paru
41. Tata laksana kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat
42. Tata laksana persalinan pre-term (prematur)
43. Tata laksana kehamilan post date (post matur)
44. Tata laksana kehamilan gemeli dengan komplikasi
45. Melakukan asuhan persalinan normal
46. Melakukan asuhan persalinan dengan penyulit
47. Melakukan asuhan kelahiran normal dan berbantu
48. Melakukan sectio caesaria
49. Melakukan penanganan bedah pada perdarahan obstetri
50. Melakukan penanganan perdarahan pasca persalinan
51. Melakukan asuhan nifas
52. Melakukan penanganan bayi baru lahir

TATA LAKSANA BIDANG GINEKOLOGI

1. Tata laksana gangguan haid
a. Amenore primer
 Sindroma adrenogenital
 Wanita dengan kariotipe XY
 Hipo / agenesis gonad
 Ulrich-Turner Syndrome
 Agenesis gonad murni (Sweyer-syndrome)
 Atypical Turner sydrome
b. Amenore sekunder
 Amenore sentral
- Amenore hipothalamik
- Amenore hipofisis
- Tumor hipofisis
- Sindroma amenore galaktorea
 Amenore ovarium
- Tumor ovarium
- Amenore uteriner
c. Perdarahan uterus disfungsional (PUD)
 PUD pada siklus anovulasi
 PUD pada siklus ovulasi
 PUD pada usia peri-menarche
 PUD pada usia peri-menopause
 Metroragia
 2. Tata laksana sindroma ovarium polikistik
3. Tata laksana hiperplasia endometrium
4. Tata laksana sindroma pre-menstrual
5. Tata laksana nyeri panggul dan dismenorea
6. Tata laksana dismenorea primer
7. Tata laksana radang panggung / pelvic inflammatory disease
(PID)
8. Tata laksana endometriosis
9. Tata laksana menopause
10. Terapi sulih hormon
11. Tata laksana hirsutisme
12. Tata laksana infeksi tractus reproduksi termasuk TBC
13. Tata laksan infeksi traktus urinarius bagian bawah
14. Tata laksana prolapsus genital / organ panggul
15. Tata laksana inkontinensia uri
16. Tata laksana inkontinensia alvi
17. Tata laksana tumor jinak ginekologi
 Tata laksana myoma uteri
 Tata laksana kista ovarium
18. Tata laksana kanker cervix uteri
 Tata laksana kanker cervix pre-klinik / pre-invasif
 Tata laksana kanker cervix invasif
 Tata laksana kanker cervix residif
 Manajemen wanita dengan hasil pap smear
19. Tata laksana kanker korpus uteri
20. Tata laksana kanker vulva
21. Tata laksana kanker ovarium
22. Tata laksana tumor ovarium borderline
23. Tata laksana penyakit keganasan trofoblast risiko rendah &
observasi lanjut
24. Tata laksana paliatif keganasan ginekologi stadium lanjut dan
konseling
TATA LAKSANA PASANGAN DENGAN MASALAH
INFERTILITAS
1. Memahami pelayanan teknologi reproduksi berbantu (TRB)

TATA LAKSANA KONSELING DAN KONTRASEPSI

TATA LAKSANA OSTEOPOROSIS
KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN Tanggal

(Dokter Pemohon)
 BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIK (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI denganmodifikasi (lihat komentar)

DITOLAK (lihat komentar)

KOMENTAR

Nama Ketua KSM: Tanda Tangan Tanggal

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB KOMITE KREDENTIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar)

DITOLAK (lihat komentar)

KOMENTAR

Supervisor Sub Komite Tanda Tangan Tanggal

Kredential

Nama Ketua Supervisor: 1.

1.
Anggota
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Nomor :........../..../...../........../ 20...........

Perihal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Spesialis Obstetri dan Ginekologi sebagai Staf Medis
Lampiran : 1 (satu) Berkas Rekomendasi Kewenangan Klinis a.n. Dr. Menot Agung
Saptono, Sp.OG

Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat,
Mengenai permohonan Dr. Menot Agung Saptono, Sp.OG sebagai dokter spesialis obstetri dan ginekologi yang
mengajukan permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staf medis di
rumah sakit ibu dan anak Citra Keluarga, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan
berkas–berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan
kewenangan klinis sesuai rincian kewenangan klinis terlampir.

Untuk itu mohon agar dapat diproses surat Penugasan Klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang berlaku.

Jakarta,
Hormat kami,

Dr. ………………………………….
Ketua Sub Komite Kredensial
Nomor :…/......../…./ 20….

Perihal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai Dokter Spesialis
Obstetri dan Ginekologi di RSIA Citra Keluarga
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Direktur RSIA Citra Keluarga
Dr. Kurniawan Santoso
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan Dr. Menot
Agung Saptono, Sp.OG dengan rincian kewenangan klinis (terlampir) untuk menjadi staf medis di RSIA Citra
Keluarga.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses Surat Penugasan Klinis sebagai
staf medis spesialis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Kediri

Hormat kami,

Dr. Maria Rosita, SpAn

Ketua Komite Medik
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Jl. Urip Sumoharjo 189 Kediri  (0354) 686428 / Fax (0354) 686527

 citra_keluarga@yahoo.com

Lampiran:
SK Direktur RSIA Citra Keluarga No. 056/KEP/RSIA.CK/XII.2017
Tentang Surat Penugasan Klinis (Clinical Privilege) dan Rincian Kewenangan Klinins (Delineation Of
Clinical Privilege) Dr. Menot Agung Saptono, SpOG

Keterangan Penugasan Klinis Dokter RSIA Citra Keluarga :

 Angka 1: disetujui karena kompetensi penuh
 Angka 2: disetujui dengan supervisi
 Angka 3: tidak disetujui karena kurang keahlian
 Angka 4: Tidak disetujui karena keterbatasan fasilitas

KEWENANGAN KLINIS YANG

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER DISETUJUI

SPESIALIS KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN 1 2 3 4

TATA LAKSANA BIDANG OBSTETRI

1. PEMELIHARAAN KEHAMILAN
a. Melakukan asuhan antenatal dasar √
b. Melakukan pemeriksaan klinik dasar obstetri √
c. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi obstetri & √
kardiotokografi
d. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan komplikasi √
e. Melakukan diagnosis pra-natal dan pencitraan √
1. Tata laksana hiperemesis dalam kehamilan √
2. Tata laksana abortus √
 Tata laksana abortus spontan √
 Tata laksana abortus mengancam √
 Tata laksana abortus berulang √
3. Tata laksana kehamilan ektopik √
4. Tata laksana mola hidatidosa dan penyakit trofoblas ganas √
5. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis √
6. Tata laksana malaria dalam kehamilan √
7. Tata laksana demam berdarah dalam kehamilan √
8. Tata laksana HIV/AIDS & penyakit menular seksual dalam
kehamilan
9. Tata laksana pencegahan transmisi vertikal HIV ibu ke anak
10. Tata laksana demam tifoid dalam kehamilan
11. Tata laksana kehamilan dengan penyakit infeksi lainnya
12. Tata laksana diabetes dalam kehamilan
13. Tata laksana kehamilan dengan asma
14. Tata laksana edema paru dalam kehamilan
15. Tata laksana nefritis dalam kehamilan
16. Tata laksana thalasemia dalam kehamilan
17. Tata laksana anemia defisiensi zat besi dalam kehamilan
18. Tata laksana kehamilan dengan kelainan darah lainnya
19. Tata laksana kehamilan dengan bekas seksio sesaria & riwayat
obstetri buruk
20. Tata laksana kehamilan dengan penyakit jantung
21. Tata laksana hipertensi dalam kehamilan, pre-eklampsi dan
eklampsi berat
22. Tata laksana kehamilan dengan penyakit hati
23. Tata laksana kehamilan dengan kelainan gastrointestinal
lainnya
24. Tata laksana kehamilan dengan systemic lupus erithematosis
25. Tata laksana kehamilan dengan epilepsi
26. Tata laksana kehamilan dengan kelainan neuromuskuler lainnya
27. Tata laksana kehamilan dengan kelainan ginekologi
28. Tata laksana kehamilan dengan riwayat trauma
29. Tata laksana kehamilan dengan ketuban pecah dini √

30. Tata laksana kehamilan dengan placenta previa √

31. Tata laksana kehamilan dengan placenta akreta √

32. Tata laksana kehamilan dengan solusio placenta √

33. Tata laksana ruptura uteri √

34. Tata laksana kehamilan dengan letak janin sungsang √

35. Tata laksana kehamlan dengan polihidramnion √

36. Tata laksana kehamilan dengan oligohidramnion √

37. Tata laksana kehamilan dengan emboli paru √

38. Tata laksana kehamilan dengan janin hidrosefalus √

39. Tata laksana emboli paru √

40. Tata laksana kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat √

41. Tata laksana persalinan pre-term (prematur) √

42. Tata laksana kehamilan post date (post matur) √

43. Tata laksana kehamilan gemeli dengan komplikasi √

44. Melakukan asuhan persalinan normal √

 45. Melakukan asuhan persalinan dengan penyulit √

46. Melakukan asuhan kelahiran normal dan berbantu √

47. Melakukan sectio caesaria √

48. Melakukan penanganan bedah pada perdarahan obstetri √

49. Melakukan penanganan perdarahan pasca persalinan √

50. Melakukan asuhan nifas √

51. Melakukan penanganan bayi baru lahir √

TATA LAKSANA BIDANG GINEKOLOGI

1. Tata laksana gangguan haid
a. Amenore primer
 Sindroma adrenogenital
 Wanita dengan kariotipe XY
 Hipo / agenesis gonad
 Ulrich-Turner Syndrome
 Agenesis gonad murni (Sweyer-syndrome)
 Atypical Turner sydrome
b. Amenore sekunder
 Amenore sentral
- Amenore hipothalamik
- Amenore hipofisis
- Tumor hipofisis
- Sindroma amenore galaktorea
 Amenore ovarium
- Tumor ovarium
- Amenore uteriner
c. Perdarahan uterus disfungsional (PUD)
 PUD pada siklus anovulasi
 PUD pada siklus ovulasi
 PUD pada usia peri-menarche
 PUD pada usia peri-menopause
 Metroragia
2. Tata laksana sindroma ovarium polikistik
3. Tata laksana hiperplasia endometrium
4. Tata laksana sindroma pre-menstrual
5. Tata laksana nyeri panggul dan dismenorea
6. Tata laksana dismenorea primer
7. Tata laksana radang panggung / pelvic inflammatory disease
(PID)
8. Tata laksana endometriosis
9. Tata laksana menopause
 10. Terapi sulih hormon
11. Tata laksana hirsutisme
12. Tata laksana infeksi tractus reproduksi termasuk TBC
13. Tata laksan infeksi traktus urinarius bagian bawah
14. Tata laksana prolapsus genital / organ panggul
15. Tata laksana inkontinensia uri
16. Tata laksana inkontinensia alvi
17. Tata laksana tumor jinak ginekologi
 Tata laksana myoma uteri
 Tata laksana kista ovarium
18. Tata laksana kanker cervix uteri
 Tata laksana kanker cervix pre-klinik / pre-invasif
 Tata laksana kanker cervix invasif
 Tata laksana kanker cervix residif
 Manajemen wanita dengan hasil pap smear
19. Tata laksana kanker korpus uteri
20. Tata laksana kanker vulva
21. Tata laksana kanker ovarium
22. Tata laksana tumor ovarium borderline
23. Tata laksana penyakit keganasan trofoblast risiko rendah &
observasi lanjut
24. Tata laksana paliatif keganasan ginekologi stadium lanjut dan
konseling

TATA LAKSANA PASANGAN DENGAN MASALAH

INFERTILITAS
1. Memahami pelayanan teknologi reproduksi berbantu (TRB)

TATA LAKSANA KONSELING DAN KONTRASEPSI

TATA LAKSANA OSTEOPOROSIS

Direktur RSIA Citra Keluarga

Dr. Kurniawan Santoso.

 SURAT PENUGASAN
KESEPAKATAN KLINIK (CLINICAL APPOINTMENT)
No. .............................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSIA Citra Keluarga
Nama : Dr. Kurniawan Santoso
Alamat: Jl. Urip Sumoharjo 189 Kota Kediri

Setelah melakukan evaluasi bersama Komite Medik RSIA Citra Keluarga dan sesuai usulan Ketua KSM
Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSIA Citra Keluarga. yang kemudian dikaji dan diverifikasi oleh Sub-
Komite Kredensial, maka diputuskan kepada Staf Medis yang tersebut di bawah ini:
Nama : Dr. Menot Agung Saptono, Sp.OG
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo No. 190 Kota Kediri

Agar dapat diberi kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medik sesuai dengan kompetensi dokter
spesialis obstetri dan Ginekologi, ketentuan Kolegium Obstetri dan Gineklogi serta Organisasi Profesi
Kedokteran Indonesia (IDI).

Dokter yang bersangkutan diyakini telah memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam bidang obstetri dan
ginekologi sebagaimana terlampir dalam Rincian Kewenangan Klinis.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan secara bertanggung jawab dan berlaku sejak
tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian hari timbul perubahan dalam hal kewenangan klinisnya, maka
kesepakatan ini dapat diperbaiki.

Kediri , 05 Desember 2017

Yang membuat Kesepakatan Klinik (Clinical Appointment)

Dr. Kurniawan Santoso. Dr. Menot Agung Saptono,Sp.OG

Direktur RSIA Citra Keluarga Dokter yang bersangkutan