BORANG PELAPORAN SKP TAHUNAN

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : SARI UTAMI FRILIAN, S.FARM, APT

Nomor Anggota :

PC-IAI Asal : KABUPATEN SAROLANGUN

IKATAN APOTEKER INDONESIA

DAERAH JAMBI
 BORANG PELAPORAN SKP TAHUNAN
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah JAMBI Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kab/Kota Sarolangun ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya menyampaikan pelaporan SKP tahunan dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap,gelar : SARI UTAMI FRILIAN, S.FARM, APT
2. Tempat / Tanggal lahir : SAROLANGUN / 19 JUNI 1990
3. No.KTA IAI :
4. No.KTP : 1503035906900010
5. Alamat lengkap (sesuai : AUR GADING RT. 010 KEL. AUR GADING, KEC. SAROLANGUN
KTP)
6. No.Handphone : 081367627995
7. Alamat email : sariutamifrilian19@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) APOTEK AZIZAH FARMA Ada, lampirkan
2) Ada, lampirkan
3) Ada, lampirkan
9. No. STRA : 19900619/STRA-UNAND/2013/233185 Berlaku s.d: 19/06/2018
10. No. Sertifikat Kompetensi : 03.1890/PP.IAI/IX/2013 Berlaku s.d: 10/09/2018
11. PC-IAI asal : KABUPATEN SAROLANGUN
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
4) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
5) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
6) Rekapitulasi Perolehan SKP

Demikianlah pelaporan SKP ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Sarolangun, Februari 2015

PC IAI KAB/KOTA
SAROLANGUN Pemohon,

Rusman Edi, S. Farm, Apt Sari Utami Frilian, S. Farm, Apt

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 2

Lampiran 3

LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Tempat Praktik : APOTEK AZIZAH FARMA
Bulan : JANUARI
Tahun : 2015

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Kamis, 1 Januari 2015 LIBUR
2 Jumat, 2 Januari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
3 Sabtu, 3 Januari 2015 LIBUR
4 Minggu, 4 Januari 2015 LIBUR
5 Senin, 5 Januari 2015 15.00 – 19.30 4,5 Jam
6 Selasa, 6 Januari 2015 15.00 – 19.30 4,5 Jam
7 Rabu, 7 Januari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
8 Kamis, 8 Januari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
9 Jumat, 9 Januari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
10 Sabtu, 10 Januari 2015 14.30– 18.30 4 Jam
11 Minggu, 11 Januari 2015 LIBUR
12 Senin, 12 Januari 2015 15.00 – 19.30 4,5 Jam
13 Selasa, 13 Januari 2015 15.00 – 19.30 4,5 Jam
14 Rabu, 14 Januari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
15 Kamis, 15 Januari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
16 Jumat, 16 Januari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
17 Sabtu, 17 Januari 2015 14.30– 18.30 4 Jam
18 Minggu, 18 Januari 2015 LIBUR
19 Senin, 19 Januari 2015 15.30 – 19.30 4 Jam
20 Selasa, 20 Januari 2015 15.00 – 19.30 4,5 Jam
21 Rabu, 21 Januari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
22 Kamis, 22 Januari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
23 Jumat, 23 Januari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
24 Sabtu, 24 Januari 2015 14.30– 18.30 4 Jam
25 Minggu, 25 Januari 2015 LIBUR
26 Senin, 26 Januari 2015 15.00 – 19.30 4,5 Jam
27 Selasa, 27 Januari 2015 15.00 – 19.30 5 Jam
28 Rabu, 28 Januari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
29 Kamis, 29 Januari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
30 Jumat, 30 Januari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
31 Sabtu, 31 Januari 2015 14.30– 18.30 4 Jam
Total Jam Praktik : 117 Jam

Mengetahui,

RINA EVITA, S.Si, Apt

Pengurus Cabang

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 3

 LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
Tempat Praktik : APOTEK AZIZAH FARMA
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2015

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Minggu, 1 Februari 2015 LIBUR
2 Senin, 2 Februari 2015 15.00 – 19.30 4,5 Jam
3 Selasa, 3 Februari 2015 15.00 – 19.30 5 Jam
4 Rabu, 4 Februari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
5 Kamis, 5 Februari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
6 Jumat, 6 Februari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
7 Sabtu, 7 Februari 2015 14.30– 18.30 4 Jam
8 Minggu, 8 Februari 2015 LIBUR
9 Senin, 9 Februari 2015 15.00 – 19.00 4 Jam
10 Selasa, 10 Februari 2015 15.00 – 19.30 5 Jam
11 Rabu, 11 Februari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
12 Kamis, 12 Februari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
13 Jumat, 13 Februari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
14 Sabtu, 14 Februari 2015 14.30– 18.30 4 Jam
15 Minggu, 15 Februari 2015 LIBUR
16 Senin, 16 Februari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
17 Selasa, 17 Februari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
18 Rabu, 18 Februari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
19 Kamis, 19 Februari 2015 IMLEK
20 Jumat, 20 Februari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
21 Sabtu, 21 Februari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
22 Minggu, 22 Februari 2015 LIBUR
23 Senin, 23 Februari 2015 15.00 – 19.00 4 Jam
24 Selasa, 24 Februari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
25 Rabu, 25 Februari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
26 Kamis, 26 Februari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
27 Jumat, 27 Februari 2015 15.00 – 19.30 4,5 Jam
28 Sabtu, 28 Februari 2015 14.30 – 19.30 5 Jam

Total Jam Praktik : 110 Jam

Mengetahui,

RINA EVITA, S.Si, Apt

Pengurus Cabang

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 4

 LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
Tempat Praktik : APOTEK AZIZAH FARMA
Bulan : MARET
Tahun : 2015

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Minggu, 1 Maret 2015 LIBUR
2 Senin, 2 Maret 2015 15.00 – 19.00 4 Jam
3 Selasa, 3 Maret 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
4 Rabu, 4 Maret 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
5 Kamis, 5 Maret 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
6 Jumat, 6 Maret 2015 15.00 – 19.30 4,5 Jam
7 Sabtu, 7 Maret 2015 14.30 – 19.00 4,5 Jam
8 Minggu, 8 Maret 2015 LIBUR
9 Senin, 9 Maret 2015 15.00 – 19.00 4 Jam
10 Selasa, 10 Maret 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
11 Rabu, 11 Maret 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
12 Kamis, 12 Maret 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
13 Jumat, 13 Maret 2015 14.20 – 19.20 5 Jam
14 Sabtu, 14 Maret 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
15 Minggu, 15 Maret 2015 LIBUR
16 Senin, 16 Maret 2015 15.00 – 19.00 4 Jam
17 Selasa, 17 Maret 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
18 Rabu, 18 Maret 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
19 Kamis, 19 Maret 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
20 Jumat, 20 Maret 2015 14.20 – 19.20 5 Jam
21 Sabtu, 21 Maret 2015 HARI RAYA NYEPI
22 Minggu, 22 Maret 2015 LIBUR
23 Senin, 23 Maret 2015 15.00 – 19.00 4 Jam
24 Selasa, 24 Maret 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
25 Rabu, 25 Maret 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
26 Kamis, 26 Maret 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
27 Jumat, 27 Maret 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
28 Sabtu, 28 Maret 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
29 Minggu, 29 Maret 2015 LIBUR
30 Senin, 30 Maret 2015 15.00 – 19.30 4,5 Jam
31 Selasa, 31 Maret 2015 15.00 – 19.30 4,5 Jam
Total Jam Praktik : 119 Jam

Mengetahui,

RINA EVITA, S.Si, Apt

Pengurus Cabang

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 5

 LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
Tempat Praktik : APOTEK AZIZAH FARMA
Bulan : APRIL
Tahun : 2015

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Rabu, 1 April 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
2 Kamis, 2 April 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
3 Jumat, 3 April 2015 WAFAT ISA AL MASIH
4 Sabtu, 4 April 2015 14.00 – 19.00 5 Jam
5 Minggu, 5 April 2015 LIBUR
6 Senin, 6 April 2015 15.00 – 19.00 4 Jam
7 Selasa, 7 April 2015 14.20 – 19.20 5 Jam
8 Rabu, 8 April 2015 14.20 – 19.20 5 Jam
9 Kamis, 9 April 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
10 Jumat, 10 April 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
11 Sabtu, 11 April 2015 15.00 – 19.00 4 Jam
12 Minggu, 12 April 2015 LIBUR
13 Senin, 13 April 2015 15.00 – 19.00 4 Jam
14 Selasa, 14 April 2015 14.20 – 19.20 5 Jam
15 Rabu, 15 April 2015 14.20 – 19.20 5 Jam
16 Kamis, 16 April 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
17 Jumat, 17 April 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
18 Sabtu, 18 April 2015 15.00 – 19.00 4 Jam
19 Minggu, 19 April 2015 LIBUR
20 Senin, 20 April 2015 15.00 – 19.00 4 Jam
21 Selasa, 21 April 2015 14.20 – 19.20 5 Jam
22 Rabu, 22 April 2015 14.20 – 19.20 5 Jam
23 Kamis, 23 April 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
24 Jumat, 24 April 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
25 Sabtu, 25 April 2015 15.00 – 19.00 4 Jam
26 Minggu, 26 April 2015 LIBUR
27 Senin, 27 April 2015 15.00 – 19.00 4 Jam
28 Selasa, 28 April 2015 14.20 – 19.20 5 Jam
29 Rabu, 29 April 2015 14.20 – 19.20 5 Jam
30 Kamis, 30 April 2015 14.30 – 19.30 5 Jam

Total Jam Praktik : 118 Jam

Mengetahui,

RINA EVITA, S.Si, Apt

Pengurus Cabang

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 6

 LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
Tempat Praktik : APOTEK AZIZAH FARMA
Bulan : MEI
Tahun : 2015

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Jumat, 1 Mei 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
2 Sabtu, 2 Mei 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
3 Minggu, 3 Mei 2015 LIBUR
4 Senin, 4 Mei 2015 14.30 – 18.00 3,5 Jam
5 Selasa, 5 Mei 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
6 Rabu, 6 Mei 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
7 Kamis, 7 Mei 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
8 Jumat, 8 Mei 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
9 Sabtu, 9 Mei 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
10 Minggu, 10 Mei 2015 LIBUR
11 Senin, 11 Mei 2015 14.40 – 19.40 5 Jam
12 Selasa, 12 Mei 2015 14.40 – 19.40 5 Jam
13 Rabu, 13 Mei 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
14 Kamis, 14 Mei 2015 KENAIKAN ISA AL MASIH
15 Jumat, 15 Mei 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
16 Sabtu, 16 Mei 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
17 Minggu, 17 Mei 2015 LIBUR
18 Senin, 18 Mei 2015 15.15 – 19.15 4 Jam
19 Selasa, 19 Mei 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
20 Rabu, 20 Mei 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
21 Kamis, 21 Mei 2015 14.40– 19.40 5 Jam
22 Jumat, 22 Mei 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
23 Sabtu, 23 Mei 2015 15.15 – 19.15 4 Jam
24 Minggu, 24 Mei 2015 LIBUR
25 Senin, 25 Mei 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
26 Selasa, 26 Mei 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
27 Rabu, 27 Mei 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
28 Kamis, 28 Mei 2015 14.40– 19.40 5 Jam
29 Jumat, 29 Mei 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
30 Sabtu, 30 Mei 2015 15.45 – 19.15 3,5 Jam
31 Minggu, 31 Mei 2015 LIBUR
Total Jam Praktik : 120 Jam

Mengetahui,

RINA EVITA, S.Si, Apt

Pengurus Cabang

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 7

 LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
Tempat Praktik : APOTEK AZIZAH FARMA
Bulan : JUNI
Tahun : 2015

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin, 1 Juni 2015 14.30 – 19.00 4,5 Jam
2 Selasa, 2 Juni 2015 HARI RAYA WAISAK
3 Rabu, 3 Juni 2015 14.30 – 19.00 4,5 Jam
4 Kamis, 4 Juni 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
5 Jumat, 5 Juni 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
6 Sabtu, 6 Juni 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
7 Minggu, 7 Juni 2015 LIBUR
8 Senin, 8 Juni 2015 14.40 – 19.40 5 Jam
9 Selasa, 9 Juni 2015 14.40 – 19.40 5 Jam
10 Rabu, 10 Juni 2015 14.40 – 19.40 5 Jam
11 Kamis, 11 Juni 2015 14.40 – 19.40 5 Jam
12 Jumat, 12 Juni 2015 14.00 – 19.00 5 Jam
13 Sabtu, 13 Juni 2015 14.00 – 19.00 5 Jam
14 Minggu, 14 Juni 2015 LIBUR
15 Senin, 15 Juni 2015 14.00 – 19.00 5 Jam
16 Selasa, 16 Juni 2015 LIBUR
17 Rabu, 17 Juni 2015 LIBUR
18 Kamis, 18 Juni 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
19 Jumat, 19 Juni 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
20 Sabtu, 20 Juni 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
21 Minggu, 21 Juni 2015 LIBUR
22 Senin, 22 Juni 2015 14.00 – 17.00 3 Jam
23 Selasa, 23 Juni 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
24 Rabu, 24 Juni 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
25 Kamis, 25 Juni 2015 13.30 – 17.30 4 Jam
26 Jumat, 26 Juni 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
27 Sabtu, 27 Juni 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
28 Minggu, 28 Juni 2015 LIBUR
29 Senin, 29 Juni 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
30 Selasa, 30 Juni 2015 13.00 – 17.00 4 Jam

Total Jam Praktik : 102 Jam

Mengetahui,

RINA EVITA, S.Si, Apt

Pengurus Cabang

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 8

 LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
Tempat Praktik : APOTEK AZIZAH FARMA
Bulan : JULI
Tahun : 2015

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Rabu, 1 Juli 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
2 Kamis, 2 Juli 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
3 Jumat, 3 Juli 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
4 Sabtu, 4 Juli 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
5 Minggu, 5 Juli 2015 LIBUR
6 Senin, 6 Juli 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
7 Selasa, 7 Juli 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
8 Rabu, 8 Juli 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
9 Kamis, 9 Juli 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
10 Jumat, 10 Juli 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
11 Sabtu, 11 Juli 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
12 Minggu, 12 Juli 2015 LIBUR
13 Senin, 13 Juli 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
14 Selasa, 14 Juli 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
15 Rabu, 15 Juli 2015 13.00 – 17.00 4 Jam
16 Kamis, 16 Juli 2015 LIBUR
17 Jumat, 17 Juli 2015 IDUL FITRI
18 Sabtu, 18 Juli 2015 LIBUR
19 Minggu, 19 Juli 2015 LIBUR
20 Senin, 20 Juli 2015 LIBUR
21 Selasa, 21 Juli 2015 LIBUR
22 Rabu, 22 Juli 2015 LIBUR
23 Kamis, 23 Juli 2015 13.00 – 18.00 5 Jam
24 Jumat, 24 Juli 2015 13.00 – 18.00 5 Jam
25 Sabtu, 25 Juli 2015 13.00 – 18.00 5 Jam
26 Minggu, 26 Juli 2015 13.00 – 18.00 5 Jam
27 Senin, 27 Juli 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
28 Selasa, 28 Juli 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
29 Rabu, 29 Juli 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
30 Kamis, 30 Juli 2015 14.30 – 19.30 5 Jam

Total Jam Praktik : 92 Jam

Mengetahui,

RINA EVITA, S.Si, Apt

Pengurus Cabang

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 9

 LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
Tempat Praktik : APOTEK AZIZAH FARMA
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2015

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Sabtu, 1 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
2 Minggu, 2 Agustus 2015 LIBUR
3 Senin, 3 Agustus 2015 15.00 – 19.30 4,5 Jam
4 Selasa, 4 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
5 Rabu, 5 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
6 Kamis, 6 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
7 Jumat, 7 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
8 Sabtu, 8 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
9 Minggu, 9 Agustus 2015 LIBUR
10 Senin, 10 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
11 Selasa, 11 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
12 Rabu, 12 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
13 Kamis, 13 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
14 Jumat, 14 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
15 Sabtu, 15 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
16 Minggu, 16 Agustus 2015 LIBUR
17 Senin, 17 Agustus 2015 15.00 – 19.00 4 Jam
18 Selasa, 18 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
19 Rabu, 19 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
20 Kamis, 20 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
21 Jumat, 21 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
22 Sabtu, 22 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
23 Minggu, 23 Agustus 2015 LIBUR
24 Senin, 24 Agustus 2015 14.00 – 19.00 4 Jam
25 Selasa, 25 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
26 Rabu, 26 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
27 Kamis, 27 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
28 Jumat, 28 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
29 Sabtu, 29 Agustus 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
30 Minggu, 30 Agustus 2015 LIBUR
31 Senin, 31 Agustus 2015 15.00 – 19.30 4,5 Jam
Total Jam Praktik : 127 Jam

Mengetahui,

RINA EVITA, S.Si, Apt

Pengurus Cabang

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 10

 LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
Tempat Praktik : APOTEK AZIZAH FARMA
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2015

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Selasa, 1 September 2015 14.00 – 19.00 4 Jam
2 Rabu, 2 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
3 Kamis, 3 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
4 Jumat, 4 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
5 Sabtu, 5 September 2015 LIBUR
6 Minggu, 6 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
7 Senin, 7 September 2015 14.00 – 19.00 4 Jam
8 Selasa, 8 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
9 Rabu, 9 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
10 Kamis, 10 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
11 Jumat, 11 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
12 Sabtu, 12 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
13 Minggu, 13 September 2015 LIBUR
14 Senin, 14 September 2015 14.00 – 19.00 4 Jam
15 Selasa, 15 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
16 Rabu, 16 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
17 Kamis, 17 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
18 Jumat, 18 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
19 Sabtu, 19 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
20 Minggu, 20 September 2015 LIBUR
21 Senin, 21 September 2015 14.00 – 19.00 4 Jam
22 Selasa, 22 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
23 Rabu, 23 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
24 Kamis, 24 September 2015 IDUL ADHA
25 Jumat, 25 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
26 Sabtu, 26 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
27 Minggu, 27 September 2015 LIBUR
28 Senin, 28 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
29 Selasa, 29 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
30 Rabu, 30 September 2015 14.30 – 19.30 5 Jam

Total Jam Praktik : 126 Jam

Mengetahui,

RINA EVITA, S.Si, Apt

Pengurus Cabang

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 11

 LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
Tempat Praktik : APOTEK AZIZAH FARMA
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2015

Lama
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Praktik Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Kamis, 1 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
2 Jumat, 2 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
3 Sabtu, 3 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
4 Minggu, 4 Oktober 2015 LIBUR
5 Senin, 5 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
6 Selasa, 6 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
7 Rabu, 7 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
8 Kamis, 8 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
9 Jumat, 9 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
10 Sabtu, 10 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
11 Minggu, 11 Oktober 2015 13.00 – 18.00 5 Jam
12 Senin, 12 Oktober 2015 LIBUR
13 Selasa, 13 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
14 Rabu, 14 Oktober 2015 TAHUN BARU ISLAM
15 Kamis, 15 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
16 Jumat, 16 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
17 Sabtu, 17 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
18 Minggu, 18 Oktober 2015 LIBUR
19 Senin, 19 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
20 Selasa, 20 Oktober 2015 15.00 – 19.30 4,5 Jam
21 Rabu, 21 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
22 Kamis, 22 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
23 Jumat, 23 Oktober 2015 15.05 – 19.35 4,5 Jam
24 Sabtu, 24 Oktober 2015 15.05 – 19.35 4,5 Jam
25 Minggu, 25 Oktober 2015 LIBUR
26 Senin, 26 Oktober 2015 15.05 – 19.35 4,5 Jam
27 Selasa, 27 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
28 Rabu, 28 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
29 Kamis, 29 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
30 Jumat, 30 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
31 Sabtu, 31 Oktober 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
Total Jam Praktik : 128 Jam

Mengetahui,

RINA EVITA, S.Si, Apt

Pengurus Cabang

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 12

 LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
Tempat Praktik : APOTEK AZIZAH FARMA
Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2015

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Minggu, 1 November 2015 LIBUR
2 Senin, 2 November 2015 15.00 – 19.00 4 Jam
3 Selasa, 3 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
4 Rabu, 4 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
5 Kamis, 5 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
6 Jumat, 6 November 2015 14.20 – 19.20 5 Jam
7 Sabtu, 7 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
8 Minggu, 8 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
9 Senin, 9 November 2015 LIBUR
10 Selasa, 10 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
11 Rabu, 11 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
12 Kamis, 12 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
13 Jumat, 13 November 2015 14.20 – 19.20 5 Jam
14 Sabtu, 14 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
15 Minggu, 15 November 2015 LIBUR
16 Senin, 16 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
17 Selasa, 17 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
18 Rabu, 18 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
19 Kamis, 19 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
20 Jumat, 20 November 2015 14.20 – 19.20 5 Jam
21 Sabtu, 21 November 2015 14.20 – 19.20 5 Jam
22 Minggu, 22 November 2015 LIBUR
23 Senin, 23 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
24 Selasa, 24 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
25 Rabu, 25 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
26 Kamis, 26 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
27 Jumat, 27 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
28 Sabtu, 28 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
29 Minggu, 29 November 2015 LIBUR
30 Senin, 30 November 2015 14.30 – 19.30 5 Jam

Total Jam Praktik : 124 Jam

Mengetahui,

RINA EVITA, S.Si, Apt

Pengurus Cabang

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 13

 LAPORAN KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
Tempat Praktik : APOTEK AZIZAH FARMA
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2015

Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Selasa, 1 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
2 Rabu, 2 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
3 Kamis, 3 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
4 Jumat, 4 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
5 Sabtu, 5 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
6 Minggu, 6 Desember 2015 LIBUR
7 Senin, 7 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
8 Selasa, 8 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
9 Rabu, 9 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
10 Kamis, 10 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
11 Jumat, 11 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
12 Sabtu, 12 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
13 Minggu, 13 Desember 2015 LIBUR
14 Senin, 14 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
15 Selasa, 15 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
16 Rabu, 16 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
17 Kamis, 17 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
18 Jumat, 18 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
19 Sabtu, 19 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
20 Minggu, 20 Desember 2015 LIBUR
21 Senin, 21 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
22 Selasa, 22 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
23 Rabu, 23 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
24 Kamis, 24 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
25 Jumat, 25 Desember 2015 NATAL
26 Sabtu, 26 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
27 Minggu, 27 Desember 2015 14.00 – 19.00 4 Jam
28 Senin, 28 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
29 Selasa, 29 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
30 Rabu, 30 Desember 2015 14.30 – 19.30 5 Jam
31 Kamis, 31 Desember 2015 LIBUR
Total Jam Praktik : 124 Jam

Mengetahui,

RINA EVITA, S.Si, Apt

Pengurus Cabang

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 14

Lampiran 3

LAPORAN REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

Tempat Praktik : APOTEK AZIZAH FARMA
Tahun : 2015

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 117
2 Februari 110
3 Maret 119
4 April 118
5 Mei 120
6 Juni 102
7 Juli 92
8 Agustus 127
9 September 126
10 Oktober 128
11 November 124
12 Desember 124
Total Jam Praktik 1407

Mengetahui,

RINA EVITA, S.Si, Apt

Pengurus Cabang

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 15

Lampiran 4

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat 03.1890/PP.IAI/IX/2013

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat SARI UTAMI FRILIAN, S.FARM, APT

3. Tempat dan tanggal lahir SAROLANGUN, 19 JUNI 1990

RT 010 KEL. AUR GADING, KEC. SAROLANGUN
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
KAB. SAROLANGUN
91550/0122/F.32/APT/2013
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker
07 SEPTEMBER 2013
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) UNIVERSITAS ANDALAS

B. Dokumen Pendukung
19900619/STRA-UNAND/2013/233185
1. Nomor STRA, tanggal berakhir
19 JUNI 2018
442.04/SIPA/DISKES/2014/2 005
2. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir
30 DESEMBER 2019

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

Utama :
I
Lainnya :

Utama :
II
Lainnya :

Utama : APOTEKER APOTEK AZIZAH FARMA

III
Lainnya :

Utama :
IV
Lainnya :

Utama :
V
Lainnya :

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 16

D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)  isi Kolom G1
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)  isi Kolom G2
(3) Distribusi Kefarmasian isi Kolom G3
(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom G4

2. Alamat Tinggal RT 010 Kel. Aurgading, Kec. Sarolangun, Kab. Sarolangun

3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
i. Jl. Andalas RT 28 Desa Bukit Suban,
442.04/SIPA/DISKES/2014/2 005
Kec. Air Hitam

4. Jam Buka - Jam

Hari Kerja Tutup Operasional Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Fasilitas
Senin 10.00 – 21.00
Selasa 10.00 – 21.00
Rabu 10.00 – 21.00
Kamis 10.00 – 21.00
Jum’at 10.00 – 21.00
Sabtu 10.00 – 21.00
Minggu 10.00 – 21.00
TOTAL :

E; Laporan Kinerja Pembelajaran

Jumlah SKP
Nomor Sertifikat / SK Pengurus
No. Penerbit Sertifikat
Pusat / SK Pengurus Daerah Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1. 0436/ PD-IAI/SUMUT/SK-
6 6 PC IAI LABUHAN BATU
SKP/XI/2015
2. 086/SK.SKP/IAI-JBR/XI/2015 8 8 PD IAI JAWA BARAT
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 17

 13.
14.
15.
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 14 14

F; Laporan Kinerja Pengabdian

Nomor Sertifikat / SK Pengurus Pusat / Jumlah
No. Penerbit Sertifikat
SK Pengurus Daerah SKP
1. 018/SK-SKP/PD-IAI JAMBI/SK/VI/2015 6 PD IAI PROVINSI JAMBI

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 6

G1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

Bukti Pelaksanaan (Perolehan SKP-
No. Kegiatan Praktik Profesi
Ada/Tidak Praktik)
1) Kehadiran
 Daftar Hadir ADA
 Daftar Tilik Skrining Resep TIDAK
 PMR TIDAK
 Informed Consent TIDAK
2) Melakukan perencanaan perbekalan farmasi ADA
3) Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi
ADA
yang baik dan benar
4) Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau
ADA
pelayanan resep
5) Menjadi Pendamping Minum Obat dan atau
TIDAK
Home Pharmacy Care
6) Memberi edukasi ke kelompok pasien
TIDAK
(minimal 10 orang))
7) Melakukan pemantauan terapi obat TIDAK
8) Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian TIDAK
9) Melakukan Monitoring Efek Samping Obat
TIDAK
(MESO)
10) Terlibat dalam Pokja Kefarmasian TIDAK

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 18

11) Membuat dan menyediakan
ADA
brosur/leaflet/banner untuk informasi aktif
12) Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan
ADA
dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :

Pelaporan SKP Tahunan Re-Sertifikasi Apoteker JAMBI 19