BUKU PEDOMAN PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KOORDINATOR:

Kharisma Pratama, S.Kep.,Ners, MNS

PROGRAM STUDI NERS/ REGULER

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK

2018
TIM

Kharisma Pratama, S.Kep.,Ners, MNS

Haryanto, S.Kep.,Ners,MSN.,Ph.D

Hartono, S.Kep.,Ners, M.Kep

Tisa Gusmiah, S.Kep.,Ners, M.Kep

Tutur Kardiatun, S.Kep.,Ners, M.Kep

Gusti Jhoni Putra, S.Kep.,Ners, M.Pd M.Kep

Syahid Amrullah, S.Kep.,Ners, M.Kep

Uji Kawuryan, S.Kep.,Ners, M.Kep

 AREA KOMPETENSI MATA AJAR

A. Kompetensi Mata Ajar

Mata kuliah ini merupakan praktik klinik profesi untuk program studi Ners dengan kompentensi aplikasi asuhan keperawatan medikal
bedah semua system dan klien pre, intra dan post operatif. Beberapa tindakan mulai dari pengkajian fisik semua system dan intervensi
sesuai kondisi klien. Beban SKS pada mata kuliah praktikum ini adalah 6 SKS yang akan diaplikasi dengan praktikum selama kurang
lebih 7 minggu.

B. Karakteristik Mahasiswa
Mahasiswa yang mengikuti praktik profesi ini adalah mahasiswa program studi Ners yang telah lulus tahap akademik dan telah
lulus ujian keperawatan dasar di laboratorium STIK Muhammadiyah Pontianak.

C. Tujuan Pembelajaran

Setelah mengikuti mata ajaran ini peserta didik mampu:

1. Memahami Askep pada pasien dengan gangguan sistem persyarafan akibat proses peradangan/infeksi, neoplasma, degenerasi dan
trauma
2. Memehami Askep pada pasien dengan gangguan sistem endokrin akibat peradangan/infeksi, degenerasi, genetik-idiopatik dan
neoplasma yang akan menyebabkan penurunan atau peningkatan sekresi kelenjar endokrin
3. Memahami askep pasien dengan gangguan sistem perkemihan akibat proses peradangan/infeksi, neoplasma, obstruksi dan trauma
4. Memahami Askep pada pasien dengan gangguan sistem muskuloskeletal akibat proses peradangan/infeksi, neoplasma, degeneratif
dan trauma
5. Memahami Askep pada pasien dengan gangguan sistem imunitas akibat faktor genetik-idiopatik
6. Memahami Askep pada pasien dengan gangguan sistem integumen akibat proses peradangan/infeksi, reaksi alergi dan trauma
7. Memahami Askep pada pasien pre dan post operatif gangguan sistem persyarafan, endokrin, perkemihan, muskuloskeletal, imunitas
dan integumen
 DAFTAR NAMA KELOMPOK PRAKTIK PROFESI STASE KMB

GELOMBANG I: Tanggal 8 Oktober – 24 November 2018

KELOMPOK I KELOMPOK II KELOMPOK III KELOMPOK IV
1.LETISIANA 1. RESKI BOBBI 1. ERI NOVIANTI 1. SRI JULIASTUTI UTAMI
2.SRI FITRI YENNI 2. JUMADI 2. ANGGITA ARIANTI RAHMI 2. ANGGA DAMURI
3.ASIH SUSIFIANI 3. FIRADIKA INDAH 3. ANGGUN SETIANINGSIH 3. AGUSTIN AYU WULANDARI
4.NANDA PATROJI 4. ARSUWENDY 4. NAILA WINARNI 4. ROLI SAPIIE
5.WAWAN RAMADHAN 5. EVA TAMALA 5. ABD RAHMAN
DHARMAWAN 5. ARI FATRIA DARMA 6. MUHAMMAD RIDWAN
6. APIANA SUMARTA 6. QOMAR ALI ANUGERAH
KELOMPOK V KELOMPOK VI KELOMPOK VII
1. SABHAN RAMADHAN 1. LUTFI LUPITA 1. VIDIA AMANDA INDAH SARI
2. WENDI SUGANDA 2. HENDRI PRATAMA 2. FRISCA MARSIANA ANA
3. PUTRI KURNIAWATI 3. MELA TRI HERAWATI 3. SITI NURJANAH
4. ELIZA KURNIASIH 4. RINI FITRIANI 4. LEDY ERVITA
5. NOVIANTY DIAH 5. UDWAN KURRAHMAN 6. RIZKA NUR ISLAMIAH
6. NURSYAFITRI
GELOMBANG II : Tanggal 10 Desember 2018 – 26 Januari 2019

KELOMPOK I KELOMPOK II KELOMPOK III KELOMPOK IV

1. SUCI ARDHI 1. DILLA SETIA DHINI 1. JUMAAN TASMITA 1. MUHAMMAD TEGUH SYIRAJUDIN
2. PUSPITA RAMADHANI 2. RIDHA NUGRAHA 2. FLORENTINUS DAFIANUS IVAN 2. RONI OKTAVIANDI PRIATAMA
3. DINA NOVIYANA 3. FITRI WULANDARI JEKSIN 3. MIFTAH DIAN ULFA
4. RANI RAHAYU NINGRUM 4. GUSTI DAMA ANGGA 3. NESYA ANDITA 4. EKA PRIHATIN
5. AISYAH PUTRA 4. ABIDIN 5. DENI CANDRA
6. AFFAN WIDYANATA 5. SYAHRUL 5. NURUL HUDA 6. NAJAT SUDARJI
RAMADHAN
KELOMPOK V KELOMPOK VI KELOMPOK VII
1. YOGI FERDI ARISANDI 1. IIS ISLAMIATI 1. NANO DESGARIAN
2. DIO CHAIRUL AZMI 2. USWATUN KHASANAH 2. DINI RAHMAWATI
3. YERENIA BETTY 3. PIA INDAH SARI 3. NURGA HELMIANSYAH
4. HARYATI 4. ROSSY VIVIANA 4. NINA LISNAWATI
5. EKA NURJANAH GLORIA 5. ISFAN ALRIK
6. WENI LESTARI 5. TAUFIK HIDAYAT 7. EKA S.W
6. PRAJA YUNANDA
 JADUAL PRAKTIK MASING-MASING KELOMPOK

GELOMBANG I : 08 Oktober - 24 Nopember 2018 GELOMBANG II : 10 Desember 2018 - 26 Januari 2019

Tanggal Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Tanggal Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang
C Enggang H OK I K L C Enggang H OK I K L

8-13 K. 1 K.2 K. 3 K. 4 K.5 K.6 K. 7 10- 15 K.1 K.2 K. 3 K. 4 K.5 K.6 K. 7

oktober Desembe
2018 r 2018
15 – 20 K.2 K. 3 K. 4 K.5 K.6 K. 7 k. 1 17-22 K.2 K. 3 K. 4 K.5 K.6 K. 7 k. 1
oktober Desembe
2018 r 2018
22- 27 K.3 K. 4 K.5 K.6 K. 7 k. 1 k.2 24-29 K.3 K. 4 K.5 K.6 K. 7 k. 1 k.2
oktober Desembe
2018 r 2018
29 okt – 4 K. 4 K.5 K.6 K. 7 k. 1 k.2 k. 3 31 Des -5 K.4 K.5 K.6 K. 7 k. 1 k.2 k. 3
nopember Januari
2018 2019
5 – 10 K.5 K.6 K. 7 k. 1 k.2 k. 3 k. 4 7-12 K.5 K.6 K. 7 k. 1 k.2 k. 3 k. 4
nopember Januari
2018 2019
12 – 17 K.6 K. 7 k. 1 k.2 k. 3 k. 4 k.5 14 – 19 K.6 K. 7 k. 1 k.2 k. 3 k. 4 k.5
nopember Januari
2018 2019
19 – 24 K.7 k. 1 k.2 k. 3 k. 4 k.5 k.6 21- 26 K. 7 k. 1 k.2 k. 3 k. 4 k.5 k.6
nopember Januari
2018 2019

Nb. Pembimbing mengikuti mahasiswa

 DAFTAR NAMA MAHASISWA DAN DOSEN PEMBIMBING SUPERVISI

Gelombang I

Kharisma Pratama Tutur Kardiatun Hartono Haryanto

1. LETISIANA 1. HENDRI PRATAMA 1. FIRADIKA INDAH 1. ANGGA DAMURI
2. SRI FITRI YENNI 2. RESKI BOBBI 2. ARSUWENDY RAMADHAN 2. AGUSTIN AYU
3. ASIH SUSIFIANI 3. JUMADI 3. ARI FATRIA DARMA WULANDARI
4. NANDA PATROJI 4. ANGGITA ARIANTI RAHMI 4. QOMAR ALI 3. ROLI SAPIIE
5. WAWAN DHARMAWAN 5. ANGGUN SETIANINGSIH 5. ERI NOVIANTI 4. ABD RAHMAN
6. APIANA SUMARTA 6. MUHAMMAD RIDWAN 5. SABHAN
6. EVA TAMALA
RAMADHAN
Syahid Amrullah Uji Kawuryan Gusti Jhoni P
1. WENDI SUGANDA 1. VIDIA AMANDA INDAH SARI 1. NAILA WINARNI
2. LUTFI LUPITA 2. FRISCA MARSIANA ANA 2. SRI JULIASTUTI UTAMI
3. MELA TRI HERAWATI 3. SITI NURJANAH 3. PUTRI KURNIAWATI
4. RINI FITRIANI 4. LEDY ERVITA 4. ELIZA KURNIASIH
5. UDWAN KURRAHMAN 5. RIZKA NUR ISLAMIAH 5. NOVIANTY DIAH NURSYAFITRI
Gelombang II

Kharisma Pratama Tutur Kardiatun Hartono Tisa Gusmiah

1. SUCI ARDHI 1. ABIDIN 1. RIDHA NUGRAHA 1. DENI CANDRA
2. PUSPITA RAMADHANI 2. MUHAMMAD TEGUH 2. FITRI WULANDARI 2. FLORENTINUS
3. DINA NOVIYANA SYIRAJUDIN 3. GUSTI DAMA ANGGA PUTRA DAFIANUS IVAN JEKSIN
4. RANI RAHAYU NINGRUM 4. SYAHRUL RAMADHAN 3. NESYA ANDITA
5. AISYAH
3. RONI OKTAVIANDI PRIATAMA 5. JUMAAN TASMITA 4. NURUL HUDA
6. AFFAN WIDYANATA 4. USWATUN KHASANAH 5. MIFTAH DIAN ULFA
5. DILLA SETIA DHINI 6. EKA PRIHATIN
Syahid Amrullah Uji Kawuryan Gusti Jhoni P
1. NAJAT SUDARJI 1. WENI LESTARI 1. EKA S.W
2. YOGI FERDI ARISANDI 2. IIS ISLAMIATI 2. NANO DESGARIAN
3. DIO CHAIRUL AZMI 3. DINI RAHMAWATI
4. YERENIA BETTY
3. PIA INDAH SARI 4. NURGA HELMIANSYAH
5. HARYATI 4. ROSSY VIVIANA GLORIA 5. NINA LISNAWATI
6. EKA NURJANAH 5. TAUFIK HIDAYAT 6. ISFAN ALRIK
6. PRAJA YUNANDA
 TARGET PENGKAJIAN DAN PENGELOLAAN KASUS KEPERAWATAN
No Ruangan PELAKSANAAN
1. Tgl/paraf Tgl/paraf
Kepala Ruangan Kepala Ruangan
Kelolaan : Resume:

Resume : Resume:

2. Resume : Resume:

Resume Resume

3. Kelolaan: Resume:

Resume Resume

4. Kelolaan: Resume:

Resume Resume

5. Kelolaan: Resume

Resume Resume
6. Kelolaan Resume

Resume Resume

7. Kelolaan Resume

Resume Resume

8. Kelolaan Resume:

Resume Resume

9. Kelolaan Resume

Resume Resume
 TARGET PENGKAJIAN DAN PENGELOLAAN KASUS KEPERAWATAN

A. KETERAMPILAN SKILLS
No JENIS PELAKSANAAN
KETERAMPILAN

1. Perawatan Luka Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf

Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
2 ROM pasif/aktif Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf
Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
3 Pemasangan Infus Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf
Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
4 Pemasangan NGT Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf
Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
5 Persiapan pasien operasi Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf
di ruangan Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
6 Observasi pasien Post Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf
Operasi Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
7 Pemasangan kateter
6 Observasi pasien Post Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf
Operasi Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
8 Pengkajian fisik Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf
neurologi
Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
9 Pengkajian fisik Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf
respirasi
Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
10 Suction Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf
Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
11 Perawatan pasien WSD Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf
Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
12 Nebulizer Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf
Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
B. KETERAMPILAN MEDIKASI*
No JENIS PELAKSANAAN
KETERAMPILAN

1. … Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf

Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
2 .... Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf
Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
3 .... Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf
Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
4 ..... Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf
Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
5 ...... Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf
Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
6 ...... Tgl/paraf Tgl/paraf Tgl/paraf
Observasi Observasi Observasi
Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri Mandiri
*Keterampilan medikasi, dituliskan jenis obat-obatan yang diberikan, cara pemberian, dan dapat menyebutkan
indikasi, kontra indikasi obat, efek samping, perhitungan dosis tepat, dan prinsip 6 benar
 PRESENSI MAHASISWA

Datang Pulang
Hari/Tanggal Ruang
Jam Paraf Jam Paraf
 LOG BOOK PRAKTEK PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
Ruang/Tempat :
Hari/Tanggal :

PUKUL (WIB) KEGIATAN

Rencana/Target
hari berikutnya

Mengetahui
Preceptor/CI Mahasiswa

(.....................................) (......................................)
 REKAPITULASI KEGIATAN
PRE & POST COFERENCE

Nama Mahasiswa:
No Hari/tanggal Preceptor/CI Institusi/Rumah Paraf Preceptor/CI
Sakit
1

10
 LAPORAN ASKEP
(LAP PENDAHULUAN dan LAP KASUS)
“Tuliskan pada kolom dibawah ini kasus/askep yang telah didapatkan selama melaksanakan praktik Profesi
Keperawatan Medikal Bedah
No Kasus Tanggal Kelola RUANGAN
(..........sd..........)
1

4
5

9
 PENILAIAN LAPORAN ASKEP
(LAP PENDAHULUAN dan LAP KASUS)
Nama Mahasiswa :
Judul Laporan:
No Komponen Penilaian Nilai
0 1 2 3
A. Laporan Pendahuluan
1 Mind map tentang konsep teori kasus
2 Pathway
3 Mind map tentang rencana asuhan keperawatan
4 Daftar Pustaka
B. Laporan Kasus
5 Kelengkapan dan keakuratan data pengkajian
a. Menuliskan identitas, keluhan utama, riwayat kesehatan, dan data penunjang secara
sistematis
b. Menggunakan teknik pengumpulan data: anamnesa pemeriksaan fisik (inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi sesuai area yang diperiksa), studi dokumentasi

c. Data terdiri dari data bio-fisik-psiko-sosial/budaya dan spiritual

6 Kemampuan membuat analisa data sesuai dengan data yang ada

a. Validasi data: mengecek kebenaran dan kesesuaian data pada format pengkajian
dengan kolom analisa data

b. Mengelompokan data fokus/senjang menjadi data subjektif dan objektif dengan

kolom analisa data
c. Merumuskan masalah keperawatan/kesehatan dengan benar

7 Menuliskan diagnosa keperawatan

 a. Sesuai hasil analisa dengan menggunakan format NANDA

b. Memprioritas diagnosa keperawatan

8 Kemampuan membuat rencana asuhan keperawatan
a. Memuat tujuan asuhan keperawatan yang akan dicapai

b. Memuat kriteria standart

c. Menentukan rencana tindakan (NIC) dan jenis unjuk kerja (terdiri dari tindakan
mandiri (monitoring, tindakan klinis, pendidikan kesehatan) maupun kolaborasi)

d. Rasional tindakan
9 Melakukan implementasi
a. Melakukan implementasi secara operasional
b. Modifikasi rencana tindakan
10 Menuliskan evaluasi asuhan keperawatan dengan komponen SOAP

11 Perencanaan pulang (diisi dari awal pasien datang sampai pulang sesuai form)

12 Menerapkan prinsip dokumentasi

13 Ketepatan pengumpulan laporan
(Hari/Tgl: .........................................)
Nilai Total: Score Total x 100
69

Ket : ................,............../............/...........
0 : tidak ada dokumentasi
Nilai Tanda tangan & Nama Rumah Sakit/
1 : 25% ditulis lengkap dan benar
Preceptorship/CI Bangsal
2 : 50% ditulis lengkap dan benar
3 : ≥75% ditulis lengkap dan benar
 PENILAIAN LAPORAN RESUME

Nama Mahasiswa :
Ruang/Tempat :
Hari/Tanggal :

No Komponen Penilaian Nilai

0 1 2 3
1 Keakuratan pengkajian data focus
2 Kemampuan membuat analisa data sesuai dengan data yang ada
3 kemampuan merumuskan dan menetapkan diagnosa keperawatan
4 Kemampuan membuat rencana asuhan keperawatan mandiri dan kolaborasi (diagnosa-tujuan-
tindakan-rasional)
5 Kemampuan menyusun evaluasi (S-O-A-P)
6 Ketepatan pengumpulan laporan (hari/tgl...............................)

Nilai Total : Score total X 100

18

Ket:
0: Tidak ada/tidak dilakukan,
1: Ada, kurang lengkap/kurang sesuai kriteria/kurang kompeten
2: Ada, cukup lengkap/sesuai kriteria/komponen
3: Ada, lengkap/sesuai kriteria/komponen

Nilai Mengetahui,
Pembimbing,

(................................)
 FORM PENILAIAN PRE CONFERENCE

Mahasiswa :
Ruang/Tempat :
Waktu praktek : sd

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai Jumlah

1 Datang tepat waktu 10

2 Kesiapan LP, literatur 15
3 Kemampuan menyampaikan konsep kasus dan rencana keperawatan 40
4 Kemampuan dalam berargumen 25
5 Kemampuan mengontrol emosi 10
Jumlah
Nilai Total : score total
3

...........,......../............/..................
Rentang nilai 0-3
0 : Tidak melakukan Nilai Tanda Tangan & Rumah Sakit/Bangsal
1 : Tidak Lengkap/menguasai/sesuai (≤ 50 ) Nama Preceptorship/CI
2 : kurang lengkap/menguasai/sesuai (51-75%)
3 :Lengkap/menguasai/sesuai (76-100%)
 RONDE KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
Ruang/Tempat :
Hari/Tanggal :

No Komponen penilaian Bobot Nilai Jumlah

1 Persiapan
a) Persiapan kasus kelolaan
b) Persiapan pasien dan keluarga/kontrak
c) Kemampuan overview kasus
2 Proses pelaksanaan
a) Kemampuan penyampaian kasus di depan pasien
b) Penguasaan pengetahuan terkait topik (teori)
c) Keakuratan atau validasi data yang disampaikan
d) Kemampuan melakukan evaluasi dan rekomendasi
e) Sikap, kepercayaan diri dan cara berkomunikasi
f) Kerapihan dan penampilan diri
3 Responsi
Nilai Total : Score Total
3

Nilai Tanda Tangan & Rumah Sakit/Bangsal

Rentang nilai 0-3 Nama Preceptorship/CI
Ket: 0 : ada/dilakukan 0-25% 1 : Ada/dilakukan 26-50%
2 : Ada/dilakukan 51-75 % 3 : Ada/dilakukan 76-100%

...........,......../............/...................
 DIRECT OBSERVATION PRACTICAL SKILL
Nama Mahasiswa :
Judul Laporan :
No Tindakan Bobot Nilai Jumlah
Bobot x Nilai
1 Pemahaman terkait prosedur 10
a. Penguasaan konsep dasar terkait prosedur: indikasi, kontraindikasi, rasional, tujuan,
prinsip dan tahapan prosedur
b. Validasi perlunya prosedur pada kasus pasien
2 Persiapan pre prosedur 5
a. Persiapan alat sesuai kebutuhan
3 Inform Consent 5
a. Penjelasan tindakan, dasar pertimbangan, tujuan, waktu, tempat dan tahapan prosedur
pada pasien
b. Permintaan persetujuan pasien terdokumentasi
4 Tehnik Aseptik 15
a. Pencegahan terhadap bahaya infeksi (cuci tangan, menggunakan perlengkapan
perlindungan diri: sarung tangan/masker/kacamata pelindungi/apron/sepatu tertutup,
menutup kembali jarum suntik, dll)
b. Penerapan prinsip steril
c. Keselamatan dan keamanan diri terhadap bahaya fisik selama tindakan
5 Penggunaan analgesik / sedatif (farmakologi/non farmakologi) 5
a. Manajemen ketidaknyamanan pasien selama prosedur tindakan baik jika diperlukan
6 Kemampuan tehnik prosedur 40
a. Pelaksanaan tindakan sesuai prosedur
b. Urutan tindakan
c. Keberhasilan pelaksanaan tindakan
7 Pencarian bantuan jika diperlukan 5
8 Manjemen post-prosedur 5
a. Tahap terminasi: evaluasi respon pasien dan rencana tindaknlanjut
 9 Pendekatan profesional: 10
a. Kemampuan komunikasi; Tahap orientasi-terminasi
b. Implementasi nilai-nilai islam, menjaga privacy, respect, caring dll
c. Dokumentasi prosedur
Nilai Total

Rentang Nilai: 0-3

Ket:
0 : tidak diamati/tidak dilakukan (selanjutnya bisa dilakukan recall/review)
1 : dilakukan tidak sesuai target
2 : dilakukan kurang sesuai target kompetensi
3 : dilakukan sesuai target kompetensi

Penilaian keseluruhan prosedur (beri tanda (√) item yang sesuai)

ü Sangat kurang dari pencapaian
ü Membutuhkan beberapa peningkatan
ü Kompeten
ü Excellent

Kolom Feedback:
 PRESENTASI KASUS
Nama Mahasiswa :
Judul Laporan :
No Komponen Penilaian Bobot Nilai Jumlah
A. Persiapan:
1 Persiapan kelengkapan persentasi (tepat waktu, ruangan, makalah/askep, media, literatur
penunjang)
2 Kerapian dan penampilan diri
B. Proses Presentasi
3 Salam pembuka majelis, membuka dan menutup dengan doa
4 Penguasaan forum (bahasa, fokus perhatian, menejemen forum)
5 Penguasaan materi
6 Media presentasi
C. Proses Diskusi
7 Ketepatan dalam menjawab dan berargumentasi
8 Manajemen sikap dan emosi
D. Makalah
9 Kelengkapan komponen makalah (sesuai format penilaian askep dan tehnik penulisan)
10 Kualitas isi makalah
Jumlah
Skor total
Nilai akhir : skor total
3

Rentang nilai 0-3

0 : tidak ada/ tidak dilakukan Tgl. Nilai Tanda Tangan & Nama Rumah Sakit/Bangsal
1 : kurang sesuai kriteria/kurang kompeten Preceptorship/CI
2 : cukup sesuai kriteria/kompeten
3 : baik, sesuai dengan kriteria/kompeten
 PENILAIAN SIKAP

Nilai
No Aspek yang dinilai Believe (Mahasiswa) Evaluation (Preceptor)
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kerja sama
2 Tanggung Jawab
3 Komunikasi
4 Inisiatif/Peka
5 Jujur
6 Empati
7 Berfikir kritis
8 Disiplin
9 Kemandirian
10 Kemauan Belajar
11 Penampilan
JUMLAH
Ket: 0: Tidak pernah, 1: Kadang-kadang, 2: Sering, 3: Selalu
Believe: (Total Believe/33) x 100 Evaluation: (Total evaluation/33) x 100

Pontianak,............/............/..............

Nilai BELIEVE Tanda Tangan & Nama Rumah Sakit/ Bangsal Rerata Nilai
Mahasiswa

Pontianak,............/............/..............

Nilai Tanda Tangan & Nama Rumah Sakit/ Bangsal

EVALUATION Preceptorship/CI
 FINAL RESULT

Nama Mahasiswa :
Periode Stase :
NO JENIS KEGIATAN BOBOT NILAI HASIL HURUF
(a) (b) (a)x(b)
1 Laporan pendahuluan+Laporan kasus+resume 20%
2 Pre dan post conference 15%
3 DOPS 25%
4 Ronde Keperawatan 10%
5 Presentasi Kasus 10%
6 Target Kompetensi 10%
7 Sikap 10%
100%

SKALA PENILAIAN:
Nilai Huruf Keterangan
≥ 85,00 Sangat Baik A Lulus
75,00 – 84,60 Baik B Lulus
60,00 – 74,60 Cukup C Mengulang Ujian dan
Penugasan
45,00 – 59,60 Kurang D Mengulang Stase
< 44,60 Gagal E Mengulang kepaniteraan dan
stase

NILAI AKHIR Pontianak/............/........../2017

Koordinator Stase

( )