A.

HEPAR

Hati adalah kelenjar terbesar dalam tubuh, berat rata-rata sekitar

1.500gr atau 2 % berat badan orang dewasa normal. Letaknya sebagian besar di

regio hipokondria dekstra, epigastrika, dan sebagian kecil di hipokondria

sinistra. Hati memiliki dua lobus utama yaitu kanan dan kiri. Lobus kanan

dibagi menjadi segmen anterior dan posterior oleh fisura segmentalis kanan.

Lobus kiri dibagi menjadi segmen medial dan lateral oleh ligamentum

falsiformis. Di bawah peritonium terdapat jaringan ikat padat yang disebut

kapsula Glisson yang meliputi seluruh permukaan hati. Setiap lobus hati

terbagi menjadi struktur-struktur yang disebut sebagai lobulus, yang

merupakan unit mikroskopis dan fungsional organ yang terdiri atas lempeng-

lempeng sel hati dimana diantaranya terdapat sinusoid. Selain sel-sel hati,

sinusoid vena dilapisi oleh sel endotel khusus dan sel Kupffer yang merupakan

makrofag yang melapisi sinusoid dan mampu memfagositosis bakteri dan

benda asing lain dalam darah sinus hepatikus. Hati memiliki suplai darah dari

saluran cerna dan limpa melalui vena porta hepatika dan dari aorta melalui

arteria hepatika. (2,3,4)

1
 Hati mempunyai fungsi yang sangat beraneka ragam. Beberapa di antaranya

yaitu: (3,4,5,6)

 Pembentukan dan ekskresi empedu

Dalam hal ini terjadi metabolisme pigmen dan garam empedu. Garam empedu

penting untuk pencernaan dan absopsi lemak serta vitamin larut-lemak di

dalam usus.

 Pengolahan metabolik kategori nutrien utama (karbohidrat, lemak,

protein) setelah penyerapan dari saluran pencernaan

a. Metabolisme karbohidrat : menyimpan glikogen dalam jumlah besar,

konversi galaktosa dan friktosa menjadi glukosa, glukoneogenesis, serta

pembentukan banyak senyawa kimia dari produk antara metabolisme

karbohidrat.

2
 b. Metabolisme lemak : oksidasi asam lemak untuk menyuplai energi bagi

fungsi tubuh yang lain, sintesis kolesterol,fosfolipid,dan sebagian besar

lipoprotein, serta sintesis lemak dari protein dan karbohidrat

c. Metabolisme protein : deaminasi asam amino, pembentukan ureum untuk

mengeluarkan amonia dari cairan tubuh, pembentukan protein plasma,

serta interkonversi beragam asam amino dan sintesis senyawa lain dari

asam amino.

 Penimbunan vitamin dan mineral

Vitamin larut-lemak ( A,D,E,K ) disimpan dalam hati, juga vitamin B12,

tembaga, dan besi dalam bentuk ferritin. Vitamin yang paling banyak

disimpan dalam hati adalah vitamin A, tetapi sejumlah besar vitamin D dan

B12 juga disimpan secara normal.

 Hati menyimpan besi dalam bentuk ferritin

Sel hati mengandung sejumlah besar protein yang disebut apoferritin, yang

dapat bergabung dengan besi baik dalam jumlah sedikit maupun banyak.

Oleh karena itu, bila besi banyak tersedia dalam cairan tubuh, maka besi

akan berikatan dengan apoferritin membentuk ferritin dan disimpan dalam

bentuk ini di dalam sel hati sampai diperlukan. Bila besi dalam sirkulasi

cairan tubuh mencapai kadar rendah, maka ferritin akan melepaskan besi.

 Hati membentuk zat-zat yang digunakan untuk koagulasi darah dalam

jumlah banyak

Zat-zat yang dibentuk di hati yang digunakan pada proses koagulasi

meliputi fibrinogen, protrombin, globulin akselerator, faktor VII, dan

3
 beberapa faktor koagulasi lainnya. Vitamin K dibutuhkan oleh proses

metabolisme hati, untuk membentuk protrombin dan faktor VII, IX, dan X.

 Hati mengeluarkan atau mengekskresikan obat-obatan, hormon, dan zat

lain

Medium kimia yang aktif dari hati dikenal kemampuannya dalam melakukan

detoksifikasi atau ekskresi berbagai obat-obatan meliputi sulfonamid,

penisilin, ampisilin, dan eritromisin ke dalam empedu. Beberapa hormon

yang disekresi oleh kelenjar endokrin diekskresi atau dihambat secara kimia

oleh hati meliputi tiroksin dan terutama semua hormon steroid seperti

estrogen, kortisol, dan aldosteron.

 Hati berfungsi sebagai gudang darah dan filtrasi

Hati adalah organ venosa yang mampu bekerja sebagai tempat penampungan

darah yang bermakna saat volume darah berlebihan dan mampu menyuplai

darah ekstra di saat kekurangan volume darah. Sinusoid hati merupakan depot

darah yang mengalir kembali dari vena cava (gagal jantung kanan). kerja

fagositik sel Kupffer membuang bakteri dan debris dari darah.

4
B. HEMANGIOMA

1. Definisi

Pengertian hemangioma sering dikacaukan dengan malformasi vaskular

dimana kedua pengertian diatas oleh beberapa penulis dikelompokkan ke

dalam tumor vasoformatif. Hemangioma adalah tumor jinak yang terjadi akibat

gangguan pada perkembangan dan pembentukan pembuluh darah dan dapat

terjadi pada setiap jaringan pembuluh darah, termasuk pada organ seperti hati,

limpa, otak, tulang dan kulit atau mukosa. Hemangioma dikarakteristikkan

dengan proliferasi sel endotel yang sangat cepat, diikuti dengan involusi secara

bertahap. Kebanyakan hemangioma baru muncul pada minggu ke-8 setelah

lahir dan lesi akan hilang dengan sendirinya setelah beberapa tahun.

2. Etiologi

Etiologi terjadinya hemangioma sampai saat ini masih belum diketahui.

Penyebabnya diduga berhubungan dengan mekanisme kontrol pertumbuhan

pembuluh darah. Meskipun mekanisme yang jelas mengenai kontrol

pertumbuhan dan involusi hemangioma tidak begitu dimengerti, pengetahuan

mengenai pertumbuhan pembuluh darah yang normal dan proses angiogenesis

dapat dijadikan petunjuk untuk mengetahui penyebab timbulnya hemangioma.

Sitokin, seperti basic fibroblast growth factor (bFGF) dan vascular endothelial

growth factor (VEGF) berhubungan dengan proses angiogenesis.

Peningkatan kadar angiogenesis factors tersebut dan atau berkurangnya

kadar angiogenesis inhibitor seperti gamma interferon (Ύ-IF), tumor necrosis

factor-beta (TNF-β) dan transforming growth factor-beta (TGF-β) diduga

5
 menjadi penyebab terjadinya hemangioma. Pengaruh hormonal serta iritan

fisik, mekanik, dan kimiawi juga diperkirakan menjadi penyebab proliferasi

abnormal pada jaringan hemangioma, tetapi penyebab utama yang

menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum jelas. Adapun

hipotesis yang menyatakan bahwa sel plasenta, seperti trophoblast sebagai sel

awal terbentuknya hemangioma serta adanya kemungkinan pengaruh genetik

terhadap timbulnya hemangioma, memerlukan penelitian yang lebih lanjut

untuk memastikannya.

Kebanyakan hemangioma timbul tanpa adanya riwayat keluarga

(sporadis). Tetapi ada beberapa penelitian yang melaporkan bahwa

hemangioma berhubungan dengan gen autosom-dominan, terutama neonatus

dengan berat badan lahir yang rendah (< 1500 gram).

3. Epidemiologi

Hemangioma adalah tumor vaskular jinak yang lazim pada bayi dan

anak-anak. Walaupun demikian, tidak menutup kemungkinan terjadi pada

orang dewasa. Prevalensi hemangioma ± 1-3 % pada neonatus dan ± 10 % pada

bayi sampai dengan usia 1 tahun. Lokasi tersering dijumpainya hemangioma

ada pada daerah kepala dan leher yaitu sebesar 60 %. Pada daerah rongga

mulut sering ditemukan di bibir, lidah dan mukosa bukal. Sekitar 80 % kasus

berupa lesi tunggal, dan 1/4-nya merupakan lesi yang multipel.

Hemangioma lebih sering terjadi pada perempuan dibanding laki-laki

dengan rasio 3:1, dan lebih sering mengenai ras kulit putih.

6
4. Klasifikasi

Pada dasarnya hemangioma dibagi menjadi dua yaitu hemangioma

kapiler dan hemangioma kavernosum. Hemangioma kapiler (superfisial

hemangioma) terjadi pada kulit bagian atas, sedangkan hemangioma

kavernosum terjadi pada kulit yang lebih dalam, biasanya pada bagian dermis

dan subkutis. Pada beberapa kasus kedua jenis hemangioma ini dapat terjadi

bersamaan atau disebut hemangioma campuran.

1. Hemangioma Kapiler

 Strawberry hemangioma (hemangioma simplek)

Hemangioma kapiler terdapat pada waktu lahir atau beberapa hari

sesudah lahir. Lebih sering terjadi pada bayi prematur dan akan

menghilang dalam beberapa hari atau beberapa minggu (Hall, 2005).

Tampak sebagai bercak merah yang makin lama makin besar. Warnanya

menjadi merah menyala, tegang dan berbentuk lobular, berbatas tegas,

dan keras pada perabaan. Involusi spontan ditandai oleh memucatnya

warna di daerah sentral, lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar.

 Granuloma piogenik

Lesi ini terjadi akibat proliferasi kapiler yang sering terjadi sesudah

trauma, jadi bukan oleh karena proses peradangan, walaupun sering

disertai infeksi sekunder. Lesi biasanya soliter, dapat terjadi pada semua

umur, terutama pada anak dan tersering pada bagian distal tubuh yang

sering mengalami trauma. Mula-mula berbentuk papul eritematosa

7
 dengan pembesaran yang cepat. Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1

cm dan dapat bertangkai, mudah berdarah.

2. Hemangioma kavernosum

Lesi ini tidak berbatas tegas, dapat berupa makula eritematosa

atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. Bila ditekan akan

mengempis dan cepat mengembung lagi apabila dilepas. Lesi terdiri dari

elemen vaskular yang matang. Bentuk kavernosum jarang mengadakan

involusi spontan

Hemangioma kavernosum kadang-kadang terdapat pada lapisan

jaringan yang dalam, pada otot atau organ dalam.

3. Hemangioma Campuran

Jenis ini terdiri atas campuran antara jenis kapiler dan jenis

kavernosum. Gambaran klinisnya juga terdiri atas gambaran kedua jenis

tersebut. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior, biasanya

unilateral, soliter, dapat terjadi sejak lahir atau masa anak-anak. Lesi

berupa tumor yang lunak, berwarna merah kebiruan yang kemudian

pada perkembangannya dapat memberi gambaran keratotik dan

verukosa.

Lokasi hemangioma campuran pada lapisan kulit superfisial dan

dalam, atau organ dalam.

Pada keadaan tertentu, hemangioma sering timbul bersama-

sama dengan kelainan lain dan membentuk suatu sindroma, antara lain:

8
 sindroma Kasabach-Merrit, sindroma Sturge-Weber, sindroma Klippel-

Trenaunay-Weber (nevus vaskulosus hypertrophicus) dan sindroma

Blue Rubber Bleb Nevus.

Sindroma Kasabach-Merrit merupakan varian dari koagulopati

intravaskuler diseminata oleh sekuesterasi platelet pada hemangioma

kavernosa yang besar. Biasanya mengenai bayi berusia 3 bulan atau

kurang. Angka mortalitas sekitar 30 % yang biasanya terjadi karena

perdarahan, sepsis, atau obstruksi jalan napas, dan kebanyakan serangan

ini dijumpai pada tahun pertama.

Beberapa literatur menyebutkan hemangioma yang lain

diantaranya:

1. Intramuscular hemangioma

Intramuscular hemangioma sering terjadi pada dewasa muda, 80-

90% diderita oleh orang yang berumur kurang dari 30 tahun. Hemangioma

ini lebih sering terjadi pada ekstremitas inferior, terutama di paha dan khas

ditunjukkan dengan massa pada palpasi dan perubahan warna pada

permukaan kulit di sekitar area hemangioma. Intramuscular hemangioma

bisa asimptomatik atau dapat juga muncul dengan gejala-gejala seperti

pembesaran ekstremitas, peningkatan suhu pada area hemangioma,

perubahan warna pada permukaan kulit, dan sakit.

2. Synovial hemangioma

9
 Synovial hemangioma kasusnya jarang terjadi. Pada artikulasio

sinovial terdapat eksudat cairan yang berulang, nyeri, dan menunjukkan

gejala gangguan mekanik.

3. Osseus hemangioma

Osseus hemangioma sering ditemukan dalam bentuk kecil-kecil,

tetapi dapat menyebabkan nyeri dan bengkak. Pada tulang tengkorak dapat

berhubungan dengan bengkak, eritema, lunak, atau kelainan bentuk. Pada

kasus-kasus yang jarang, vertebrae hemangioma bisa menyebabkan

penekanan pada korda dan fraktur, tapi kebanyakan vertebrae hemangioma

biasanya asimptomatik.

Osseus hemangioma biasanya solid (melibatkan satu tulang) atau

fokal (melibatkan satu tulang atau tulang di dekatnya pada satu area).

Penulis lain memberi definisi yang berbeda. Beberapa penulis mengatakan

bahwa hemangiomatosis merupakan multipel hemangioma yang berlokasi

di antara tulang yang saling berdekatan atau bersebelahan. Multipel

hemangioma juga dihubungkan dengan cystic angiomatosis tulang dimana

tidak didapatkan komponen jaringan lunak. Skeletal-ektraskeletal

angiomatosis diartikan sebagai hemangioma yang mempengaruhi kanalis

vertebralis, selama tidak berada satu tempat.

4. Choroidal hemangioma

Choroidal hemangioma dapat tumbuh di dalam pembuluh darah

retina yang disebut koroid. Jika terdapat pada makula (pusat penglihatan)

atau terdapat kebocoran cairan dapat menyebabkan pelepasan jaringan

10
 retina (retinal detachment). Perubahan ini dapat mempengaruhi

penglihatan. Kebanyakan choroidal hemangioma tidak pernah tumbuh atau

terjadi kebocoran cairan dan mungkin dapat diobservasi tanpa pengobatan.

5. Spindle cell hemangioma

Spindle cell hemangioma (hemangioendothelioma) merupakan lesi

vaskular yang tidak jelas dimana biasanya berlokasi di dermis atau

subkutis dari ekstremitas distal (terutama sekali pada tangan)

6. Gorham disease

Gorham disease dapat menimbulkan nyeri tumpul atau lemah dan

jarang dicurigai lebih awal pada evaluasi dengan radiografi. Penderita

biasanya berumur kurang dari 40 tahun. Secara histologi Gorham disease

khas menampakkan hipervaskularisasi dari tulang. Proliferasi vaskular

sering mengisi kanalis medularis.

7. Kassabach-Merritt syndrome

Kassabach-Merritt syndrome komplikasi dari pembesaran

pembuluh darah yang cepat yang ditandai dengan hemolitik anemia,

trombositopeni, dan koagulopati. Kassabach-Merritt syndrome terlihat

berhubungan dengan stagnasi aliran pada hemangioma yang besar, dengan

banyaknya trombosit yang tertahan dan terjadi penggunaan faktor

koagulan yang tidak diketahui sebabnya (consumptive coagulopathy).

5. Patofisiologi

11
 Meskipun mekanisme yang jelas mengenai kontrol dari pertumbuhan

dan involusi hemangioma tidak begitu dimengerti, pengetahuan mengenai

pertumbuhan dari pembuluh darah yang normal dan proses angiogenesis dapat

dijadikan petunjuk. Vaskulogenesis menunjukkan suatu proses dimana

prekursor sel endotel meningkatkan pembentukan pembuluh darah, mengingat

angiogenesis berhubungan dengan perkembangan dari pembuluh darah baru

yang ada dalam sistem vaskular tubuh. Selama fase proliferasi, hemangioma

mengubah kepadatan dari sel-sel endotel dari kapiler-kapiler kecil. Sel marker

dari angiogenesis, termasuk proliferasi dari antigen inti sel, collagenase tipe IV,

basic fibroblastic growth factor, vascular endothelial growth factor, urokinase,

dan E-selectin, dapat dikenali oleh analisis imunokimiawi.

Hemangioma superfisial dan dalam, mengalami fase pertumbuhan cepat

dimana ukuran dan volume bertambah secara cepat. Fase ini diikuti dengan

fase istirahat, dimana perubahan hemangioma sangat sedikit, dan fase involusi

dimana hemangioma mengalami regresi secara spontan. Selama fase involusi,

hemangioma dapat hilang tanpa bekas. Hemangioma kavernosa yang besar

mengubah kulit sekitarnya, dan meskipun fase involusi sempurna, akhirnya

meninggalkan bekas pada kulit yang terlihat. Beberapa hemangioma kapiler

dapat involusi lengkap, tidak meninggalkan bekas.

1. Manifestasi Klinis

Tanda-Tanda Hemangioma

A. Hemangioma kapiler

Tanda-tanda Hemangioma kapiler, berupa:

12
  Terdapat pada waktu lahir dan timbul beberapahari sesudah lahir.

 Tampak sebagi bercak berwarna merah menyala, tegang berbentuk

lobular, berbatas tegas dan keras pada perabaan dan makin lama makin

besar.

 Ukuran dan dlm nya sangat bervariasi, ada yang subkutan berwarna

kebiruan.

 Involiusi spontan ditandai oleh memucatnyawarna didaerah sentral,lesi

menjadi kurang tegang dan lebih mendatar.

B. Hemangioma kavernosum

 Lesi tidak berbtas tegas, dapat berupa makula eritematosa atau nodus

yang berwarna merah sampai ungu

 Bila ditekan mengempis dan akan cepat menggembung lagi bila dilepas

 Lesi terdiri atas elemen vaskular yang matang.

 Bentuk kevernosum jarang terjadi involusi

C. Hemangioma Campuran.

 Campuarn antara jenis kapiler dan kavernosum.

 Tanda dan gejala terdiri atas gambaran ke 2 jenis hemangioma.

 Sebagian besar ditemukan pada ekstrimitas inferior, biasanya unilateral,

solitar.

 Dapat terjadi sejak lahir/masa anak-anak

 Lasi berupa tumor yg lunak , berwarna merah kebiruan yg kmdian pada

perkembangannya dapat memberi gambaran keratotik dan verakosa

13
6. Gejala klinis

Tergantung macamnya :

a. Hemangioma kapiler, “Port wine stain” tidak ada benjolan kulit.

b. “Strawberry mark”, menonjol seperti buah murbai.

c. Hemangioma kavernosum, teraba hangat dan “compressible”.

7. Komplikasi

a. Perdarahan

Komplikasi ini paling sering terjadi dibandingkan dengan komplikasi

lainnya. Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding

pembuluh darah karena tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma,

sedangkan pembuluh darah di bawahnya terus tumbuh (Katz, et al., 2002).

b. Ulkus

Ulkus menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi,

perdarahan, dan sikatrik. Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. Ulkus dapat

juga terjadi akibat ruptur (Kushner, et al., 1999).

c. Trombositopenia

Jarang terjadi, biasanya pada hemangioma yang berukuran besar. Dahulu

dikira bahwa trombositopenia disebabkan oleh limpa yang hiperaktif.

Ternyata kemudian bahwa dalam jaringan hemangioma terdapat

pengumpulan trombosit yang mengalami sekuesterisasi (Katz, et al., 2002).

d. Gangguan penglihatan

Pada regio periorbital sangat meningkatkan risiko gangguan penglihatan

dan harus lebih sering dimonitor. Amblyopia dapat merupakan hasil dari

14
 sumbatan pada sumbu penglihatan (visual axis). Kebanyakan komplikasi

yang terjadi adalah astigmatisma yang disebabkan tekanan tersembunyi

dalam bola mata atau desakan tumor ke ruang retrobulbar (Kushner, et al.,

1999).

e. Masalah psikososial (Drolet, et al., 2004).

Dengan persentase yang sangat kecil hemangioma bisa menyebabkan

obstruksi jalan nafas, gagal jantung (Enneking, et al., 1998; Cohen, 2004).

8. Penatalaksanaan

Ada 2 cara pengobatan :

1) Cara konservatif

Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami

pembesaran dalam bulan-bulan pertama, kemudian mencapai besar maksimum

dan sesudah itu terjadi regresi spontan sekitar umur 12 bulan, lesi terus

mengadakan regresi sampai umur 5 tahun (Hamzah, 1999).Hemangioma

superfisial atau hemangioma strawberry sering tidak diterapi. Apabila

hemangioma ini dibiarkan hilang sendiri, hasilnya kulit terlihat normal (Kantor,

2004).

2) Cara aktif

Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif, antara lain adalah

hemangioma yang tumbuh pada organ vital, seperti pada mata, telinga, dan

tenggorokan; hemangioma yang mengalami perdarahan; hemangioma yang

15
mengalami ulserasi; hemangioma yang mengalami infeksi; hemangioma yang

mengalami pertumbuhan cepat dan terjadi deformitas jaringan (Anonim, 2005).

 Pembedahan

Indikasi :

1. Terdapat tanda-tanda pertumbuhan yang terlalu cepat, misalnya dalam

beberapa minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar.

2. Hemangioma raksasa dengan trombositopenia.

3. Tidak ada regresi spontan, misalnya tidak terjadi pengecilan sesudah 6-7

tahun.

Lesi yang terletak pada wajah, leher, tangan atau vulva yang tumbuh

cepat, mungkin memerlukan eksisi lokal untuk mengendalikannya (Hamzah,

1999).

 Radiasi

Pengobatan radiasi pada tahun-tahun terakhir ini sudah banyak

ditinggalkan karena:

1. Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan

tulangnya masih sangat aktif.

2. Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka waktu lama.

3. Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan

menyulitkan bila diperlukan suatu tindakan.

Walaupun radiasi digunakan secara luas dalam masa lampau untuk

mengobati hemangioma, pada saat ini jarang digunakan karena komplikasi

jangka lama terapi radiasi, serta fakta bahwa kebanyakan hemangioma

kapiler akan beregresi (Hamzah, 1999).

16
 Kortikosteroid

Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah:

1. Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital.

2. Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik.

3. Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium.

4. Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia.

5. Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular.

Kortikosteroid yang dipakai ialah antara lain prednison yang

mengakibatkan hemangioma mengadakan regresi, yaitu untuk bentuk

strawberry, kavernosum, dan campuran. Dosisnya per oral 20-30 mg perhari

selama 2-3 minggu dan perlahan-lahan diturunkan, lama pengobatan sampai

3 bulan. Terapi dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadang-kadang akan

menimbulkan regresi pada lesi yang tumbuh cepat (Hamzah, 1999).

Hemangioma kavernosa yang tumbuh pada kelopak mata dan

mengganggu penglihatan umumnya diobati dengan steroid injeksi yang

menurunkan ukuran lesi secara cepat, sehingga perkembangan penglihatan

bisa normal. Hemangioma kavernosa atau hemangioma campuran dapat

diobati bila steroid diberikan secara oral dan injeksi langsung pada

hemangioma (Kantor, 2004).

Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang lama dapat

meningkatkan infeksi sistemik, tekanan darah, diabetes, iritasi lambung, serta

pertumbuhan terhambat (Anonim, 2005).

 Obat sklerotik

17
 Penyuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma, misalnya dengan

namor rhocate 50%, HCl kinin 20%, Na-salisilat 30%, atau larutan NaCl

hipertonik. Akan tetapi cara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri dan

menimbulkan sikatrik (Hamzah, 1999).

 Elektrokoagulasi

Cara ini dipakai untuk spider angioma untuk desikasi sentral arterinya,

juga untuk hemangioma senilis dan granuloma piogenik (Hamzah, 1999).

 Pembekuan

Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair (Hamzah, 1999).

 Antibiotik

Antibiotik diberikan pada hemangioma yang mengalami ulserasi. Selain

itu dilakukan perawatan luka secara steril (Anonim, 2005)

9. Pemeriksaan Penunjang

Hampir pada seluruh kasus, diagnosis dapat ditegakkan secara ekslusif

berdasarkan pemeriksaan fisis dan riwayat penyakit. Namun, beberapa jenis

hemangioma dapat disalahartikan sebagai malformasi vaskular atau jenis

tumor lain, sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut :

a. USG

Ultrasonografi berguna untuk membedakan hemangioma dari

struktur dermis yang dalam ataupun subkutan, seperti kista atau kelenjar

limfe. USG secara umum mempunyai keterbatasan untuk mengevaluasi

ukuran dan penyebaran hemangioma. Dikatakan juga bahwa USG doppler

(2 kHz) dapat digunakan untuk densitas pembuluh darah yang tinggi (lebih

18
 dari 5 pembuluh darah/ m2) dan perubahan puncak arteri. Pemeriksaan

menggunakan alat ini merupakan pemeriksaan yang sensitif dan spesifik

untuk mengenali suatu hemangioma infantil dan membedakannya dari

massa jaringan lunak lain.

b. MRI

MRI merupakan modalitas imaging pilihan karena mampu

mengetahui lokasi dan penyebaran baik hemangioma kutan dan

ekstrakutan. MRI juga dapat membantu membedakan hemangioma yang

sedang berproliferasi dari lesi vaskuler aliran tinggi yang lain (misalnya

malformasi arteriovenus). Hemangioma dalam fase involusi memberikan

gambaran seperti pada lesi vaskuler aliran rendah (misalnya malformasi

vena.

1. CT Scan

Pada sentra yang tidak mempunyai fasilitas MRI, dapat

merggunakan CT scan walaupun cara ini kurang mampu menggambarkan

karakteristik atau aliran darah. Penggunaan kontras dapat membantu

membedakan hemangioma dari penyakit keganasan atau massa lain yang

menyerupai hemangioma.

2. Foto Polos

Pemeriksaan foto polos seperti foto sinar X, masih bisa dipakai

untuk melihat apakah hemangioma mengganggu jalan nafas.

19
3. Biopsi kulit

Biopsi diperlukan bila ada keraguan diagnosis ataupun untuk

menyingkirkan hemangioendotelioma kaposiformis atau penyakit

keganasan. Pemeriksaan immunohistokimia dapat membantu menegakkan

diagnosis. Komplikasi yang dapat terjadi pada tindakan biopsi ialah

perdarahan.

C. BIOPSI

1. Definisi

20
 Biopsi merupakan salah satu cara pemeriksaan patologi anatomi

yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis pasti suatu lesi

khususnya yang dicurigai sebagai suatu keganasan. Pemeriksaan patologi

ini juga bermanfaat tidak hanya menegakkan diagnosis dan rencana

pengobatan tetapi juga untuk menentukan prognosis. Berasal dari bahasa

latin yaitu bios:hidup dan opsi: tampilan. Jadi secara umum biopsi adalah

pengangkatan sejumlah jaringan tubuh yang kemudian akan dikirim ke

laboratorium untuk diperiksa. Biopsi biasanya dlakukan untuk mengetahui

adanya kanker. Pemeriksaan penunjang seperti X-ray, CT scan ataupun

ultrasound dapat dilakukan terlebih dahulu untuk mengalokasikan area

biopsi. Biopsi dapat dilakukan juga dengan proses pembedahan. Dengan

demikian biopsi adalah pemeriksaan penunjang untuk membantu diagnosa

dokter bukan untuk terapi kanker kecuali biopsi eksisional dimana selain

pengambilan sampel juga mengangkat semua massa atau kelainan yang

ada.Kemajuan teknologi radiologi yang pesat dan merupakan mitra utama

biopsi, terutama pada tumor yang terletak di rongga dada dan rongga

abdomen. Keberadaan fluoroskop-TV, ultrasonogram dan CT Scan sangat

bermanfaat dalam menuntun ujung jarum sampai mencapai massa tumor.

Kemajuan teknlogi laboratorium, tersedianya pewarnaan dan ditopanng

kerja sama patologist dan radiologist, sitologi biopsi dapat dilakukan lebih

efektif dan efisien.

2. Prinsip- Prinsip Biopsi

21
 Dalam melakukan Biopsi maka harus memperhatikan prinsip-prinsip

dari suatu biopsi seperti; Representatif, Daerah hemoragis-nekrosis infeksi

dan hancur akibat jepitan/penekanan harus dihindari, Hindari masage dan

penekanan pada tumor, Biopsi dari lesi kulit atau permukaan mukosa

harus menyertakan jaringan sehat, Biopsi dengan lesi yang lebih dalam

harus dihindari terjadinya implantasi sel tumor pada jaringan sehat, Pada

biopsi ulang pengambilan lesi yang sama harus dihindari, Lokasi dan arah

insisi pada biopi harus diperhatikan supaya tidak mempersulit prosedur

selanjutnya. . Garis insisi harus memperhatikan rencana terapi definitif

(diletakkan dibagian yang akan diangkat saat operasi definitif), Ahli bedah

harus dapat memberikan tanda petunjuk yang tepat untuk ahli patologi,

Hindari penggunaan infiltrasi lokal pada tumor, Blood-less Surgery

3 Jenis Biopsi

Biopsi terbagi menjadi :

a. Biopsi tertutup : Tanpa membuka kulit,Bisa dikerjakan oleh disiplin non-

bedah

b. Biopsi terbuka : Dengan membuka kulit/mukosa, Biasanya dikerjakan

oleh disiplin bedah, dan Akan mendapatkan spesimen yang lebih

representative

Biopsi Tertutup : Bahan sedikit/kurang representative, Dapat ditingkatkan

dengan biopsi terbuka, Contoh : FNAB, Core Biopsy, Cairan cyste-

sputum-darah-ascites, dan Endoscopy.

22
 Biopsi terbuka : Biasanya dikerjakan oleh disiplin bedah, Dengan

membuka kulit/mukosa, Pemeriksaan yang dikerjakan : histo-patologi, dan

Macamnya : Biopsi insisi, Biopsi eksisi

c. Biopsi Insisional

Yaitu pengambilan sampel jaringan melalui pemotongan dengan pisau

bedah. Dengan pisau bedah, kulit disayat hingga menemukan massa dan

diambil sedikit untuk diperiksa.Teknik suatu biopsi insisional antara lain :

 Tentukan daerah yang akan dibiopsi.

 Rancang garis eksisi dengan memperhatikan segi kosmetik.

 Buat insisi bentuk elips dengan skalpel nomor 15.

 Angkat tepi kulit normal dengan pengait atau pinset bergerigi halus.

 Teruskan insisi sampai diperoleh contoh jaringan. Sebaiknya contoh

jaringan ini jangan sampai tersentuh.

 Tutup dengan jahitan sederhana memakai benang yang tidak dapat

diserap.

d. Biopsi Eksisional

Yaitu pengambilan seluruh massa yang dicurigai disertai jaringan sehat di

sekitarnya. Metode ini dilakukan di bawah bius umum atau lokal

tergantung lokasi massa dan biasanya dilakukan bila massa tumor kecil

23
 dan belum ada metastase . Tehnik biopsi eksisional, adalah sebagai

berikut:

 Rancang garis eksisi,

 Sebaiknya panjang elips empat kali lebarnya.

 Lebar maksimum ditentukan oleh elastisitas, mobilitas, serta

banyaknya kulit yang tersedia di kedua tepi sayatan.

 Banyaknya jaringan sehat yang ikut dibuang tergantung pada sifat lesi,

yaitu:

 Lesi jinak, seluruh tebal kulit diangkat berikut kulit sehat di tepi lesi

dengan sedikit lemak mungkin perlu dibuang agar luka mudah dijahit.

 Karsinoma sel basal, angkat seluruh tumor beserta paling kurang 0.5

s/d 1 cm kulit sehat.

 Karsinoma sel skuamosa, angkat seluruh tumor beserta paling kurang 1

s/d 2 cm kulit sehat.

 Insisi dengan skalpel nomor 15 hingga menyayat seluruh tebal kulit.

 Inspeksi luka dan atasi perdarahan.

 Tutup dengan jahitan sederhana menggunakan benang yang tidak

dapat diserap.

e. Biopsi Jarum

24
 Yaitu pengambilan sampel jaringan atau cairan dengan cara disedot

lewat jarum. Biasanya cara ini dilakukan dengan bius lokal (hanya area

sekitar jarum). Bisa dilakukan secara langsung atau dibantu dengan

radiologi seperti CT scan atau USG sebagai panduan untuk membuat

jarum mencapai massa atau lokasi yang diinginkan. Biopsi jarum dibagi

atas FNAB (fine needle aspiration biopsy)/BAJAH (Biopsi Aspirasi Jarum

halus), dan Core biopsy. Bila biopsi jarum menggunakan jarum berukuran

besar maka disebut core biopsi, sedangkan bila menggunakan jarum kecil

atau halus maka disebut fine needle aspiration biopsi. Biopsy aspirasi

jarum halus merupakan metode lain untuk 'diagnosis jaringan' - yaitu,

sebuah cara sampling sel dalam benjolan mencurigakan atau massa. .

Biopsi aspirasi jarum halus sedikit lebih cepat dan kurang invasif dari

biopsi inti. Biopsi jarum halus aspirasi tidak memerlukan anestesi lokal

banyak. Seperti dengan biopsi inti, USG atau mammographik mungkin

diperlukan untuk menemukan benjolan atau area yang akan dijadikan

sampel jika tidak dapat dengan mudah dirasakan.Pada hampir semua

tumor dapat dilakukan biopsi aspirasi, baik yang letaknya

superfisial palpable ataupun tumor yang terletak di dalam rongga tubuh

unpalpable dengan indikasi :1) Preoperatif biopsi aspirasi pada tumor

sangkaan maligna operable. Tujuannya adalah untuk diagnosis dan

menentukan pola tindakan bedah selanjutnya, 2) Maligna inoperable.

Biopsi aspirasi merupakan diagnosis konfirmatif, 3) Diagnosis konfirmatif

tumor "rekuren" dan metastasis, 4) Membedakan tumor kistik,solid dan

peradangan, 5) Mengambil spesimen untuk kultur dan penelitian

25
Penggunaan biopsi aspirasi dalam diagnosis tumor mempunyai dampak

yang menguntungkan baik ditinjau dari segi menejemen tumor, pelayanan

onkologik rumah sakit maupun bagi pasien.Namun harus disadari bahwa

jangkauan sitologi biopsi aspirasi sangat terbatas yang dapat terjadi pada

keadaan dimana luasnya invasi tumor tidak dapat ditentukan, subtipe

kanker tidak selalu dapat diidentifikasi, dan dapat terjadi negatif palsu.

Diagnosis sitologik dengan menggunakan FNAB mempunyai nilai klinik

antara lain:

1.Sitologi positif / Positif Maligna : Merupakan petunjuk untuk melakukan

tindakan lebih lanjut antara lain survei metastasis, menentukan stadium,

memilih alat diagnostik lain bila diperlukan dan mendiskusikan pola

pengobatan.

2.Sitologi negatif atau kelainan jinak : Belum dapat menyingkirkan adanya

kanker; perlu dipikirkan kemungkinan negative palsu. Negatif palsu

dapat terjadi karena kesalahan teknis, sehingga sejumlah sel tumor tidak

terdapat pada sediaan. Bila terdapat perbedaan sitologi dan data klinik,

alternatif tindakan terbaik adalah biopsi bedah; akan tetapi, pada kasus

sitologi negatif dengan spesifikasi kelainan dan cocok dengan gambaran

klinik, maka pola pengobatan dapat ditentukan.

3.Sitologi suspek / mencurigakan maligna : Mungkin memerlukan

pemeriksaan lain sebelum pengobatan antara lain pemeriksaan potongan

bekuataupun sitologi imprint atau kerokan durante operasionam.

26
 4.Inkonklusif (tidak dapat diinterpretasikan) : Dapat terjadi karena

kesalahan teknik atau karena situasi tumor, misalnya mudah berdarah,

reaksi jaringan ikat banyak atau tumor terlalu kecil, sehingga sulit

memperoleh sel tumor. Dalam praktek, sitologi inkonklusif

meningkatkan negatif palsu.

Tindakan core biopsi adalah prosedur di mana jarum melewati kulit

untuk mengambil sampel jaringan dari suatu massa atau benjolan. Jaringan

tersebut kemudian diperiksa dibawah mikroskop untuk setiap kelainan. Core

Biopsi dapat dilakukan ketika sebuah benjolan mencurigakan ditemukan,

misalnya benjolan payudara atau pembesaran kelenjar getah bening, atau

jika suatu kelainan terdeteksi pada tes pencitraan seperti x-

ray , USG atau mamografi .Core biopsi merupakan prosedur lebih invasif

daripada biopsi aspirasi jarum halus , karena menggunakan bius

lokal. Namun, lebih cepat dan kurang invasif daripada biopsi bedah. Dalam

beberapa kasus, hasil biopsi inti akan mencegah tindakan operasi.Sedangkan

untuk tehnik suatu tindakan Core Biopsi dijelaskan sebagai berikut dimana

lebih awal dilakukan tindakan dengan menggunakan anestesi lokal di mana

jarum dimasukkan. Sebuah sayatan kecil (dipotong) dibuat dalam kulit di

atas benjolan, dan jarum dimasukkan melalui insisi. Ketika ujung jarum

berada di daerah yang akan diperiksa, jarum cekung yang didesain khusus

digunakan untuk mengumpulkan sampel sel-sel yang hadir. Ini ditampilkan

dalam diagram di bawah ini. Jarum kemudian ditarik, dan sampel yang

diekstraksi.Hal ini dapat diulang sampai 5 kali, sampai sebuah sampel yang

cukup telah dikumpulkan.

27
 Dalam beberapa kasus, benjolan atau massa dari mana sel-sel yang

harus dilakukan adalah tidak mudah dirasakan melalui kulit. Jika hal ini

terjadi, ahli radiologi, ahli bedah atau ahli patologi mengumpulkan sampel

dapat menggunakan USG , dimana jarum dapat dilihat pada monitor USG

dan dibimbing ke daerah, atau stereotacticmamografi (untuk payudara) yang

menggunakan dua mammogram di sudut yang berbeda dan komputer untuk

menemukan daerah yang benar. Hal ini dapat membuat prosedur memakan

waktu lebih lama. Secara keseluruhan, biopsi inti biasanya memakan waktu

antara 30 menit sampai 1 jam untuk menyelesaikan.Karena pembiusan lokal

yang digunakan, core biopsi seharusnya tidak menyakitkan, meskipun

mungkin tidak nyaman. Hasil interpretasi Core Biopsy/ Biopsi Inti, antar

lain :

 Yang tidak memadai / tidak cukup: Sampel yang diambil adalah tidak

cukup untuk mengkonfirmasi diagnosis kanker.

 Jinak: Tidak ada sel-sel kanker ini. Benjolan atau pertumbuhan berada di

bawah kendali dan tidak menyebar ke area lain dari tubuh.

 Atypical , atau curiga keganasan: Hasil tidak jelas. Beberapa sel tampak

abnormal tetapi tidak pasti kanker.Biopsi bedah mungkin dibutuhkan

untuk mengambil sampel sel.

 Ganas: Sel-sel kanker, tidak terkontrol dan memiliki potensi atau telah

menyebar ke area lain dari tubuh.

Core biopsi adalah tes relatif cepat dan efektif untuk menentukan

status jaringan tersangka. Dibandingkan dengan biopsi bedah, core biopsi

28
 kecil kemungkinan melibatkan jaringan parut, infeksi atau sakit, dan

memiliki waktu pemulihan signifikan lebih pendek.Core biopsi sangat

berguna untuk menyelidiki kelainan terdeteksi pada tes pencitraan, seperti

x-ray. Ini adalah investigasi pilihan ketika microcalcification payudara

terlihat pada mamografi. Juga, karena jarum yang digunakan adalah cukup

besar untuk mengambil 'slice' koheren jaringan, memungkinkan sel untuk

diperiksa di bawah mikroskop karena mereka diatur di dalam tubuh. Hal

ini dapat membantu untuk membedakan antara beberapa jenis penyakit

pra-kanker (seperti karsinoma duktal in situ ) dan karsinoma duktal

invasif . Resiko core biopsi termasuk kemungkinan bahwa setiap sel-sel

kanker ini bisa menyebar ke dalam jaringan, tetapi hal ini jarang terjadi

ketika tes ini dilakukan oleh praktisi terampil. .

Selain biopsi dengan jarum seperti diatas terdapat juga suatu

tindakan biopsi menggunakan jarum dengan bantuan endoskopi. Pada

prinsipnya sama yaitu pengambilan sampel jaringan dengan aspirasi jarum,

hanya saja metode ini menggunakan endoskopi sebagai panduannya. Cara

ini baik untuk tumor dalam saluran tubuh seperti saluran pernafasan,

pencernaan dan kandungan. Endoskopi dengan kamera masuk ke dalam

saluran menuju lokasi kanker, lalu dengan jarum diambil sedikit jaringan

sebagai sampel.

Dan yang terakhir pemeriksaan biopsi secara Punch biopsy. Biopsi

ini biasa dilakukan pada kelainan di kulit. Metode ini dilakukan dengan alat

yang ukurannya seperti pensil yang kemudian ditekankan pada kelainan di

29
 kulit, lalu instrument tajam di dalamnya akan mengambil jaringan kulit yang

ditekan. Menggunakan anastesi lokal dan bila pengambilan kulit tidak besar

maka tidak perlu dijahit.

Jaringan yang diperoleh dari hasil biopsi difiksasi, dan dikirim

untuk pemeriksaan patologi dan atau imunohistokimia. Tujuan pemeriksaan

patologi ini adalah untuk menentukan apakah lesi tersebut ganas atau jinak,

dan membedakan jenis histologisnya. Pada beberapa keadaan, biopsi dari

kelenjar getah bening menentukan staging dari keganasan. Tepi dari

specimen (pada biopsi eksisional) juga diperiksa untuk mengetahui apakah

seluruh lesi sudah terangkat (tepi bebas dari infiltrasi tumor.

4. Efek Samping dan indikasi / kontraindikasi Biopsi

Infeksi akan terjadi bila tidak memperhatikan teknik aseptik

antisepsis, Perdarahan, bisa terjadi pada lesi neoplasma karena adanya

hipervaskularisasi.

Indikasi suatu tindakan Biopsi adalah sebagai berikut :

 Lesi yang menetap lebih dari 2 minggu tanpa diketahui penyebabnya

 Ulserasi yang menetap tidak menunjukkan tanda tanda kesembuhan

sampai 3 minggu

 Setiap penonjolan yang dicurigai sebagai suatu neoplasma

30
  Lesi tulang yang tidak diidentifikasi setelah pemeriksaan klinis dan

radiologis

 Lesi hiperkeratotik yang menetap

Sedangkan Kontra Indikasi Biopsi antara lain:

 Infeksi pada lokasi yang akan dibiopsi (relatif)

 Gangguan faal hemostasis berat (relatif)

 Biopsi diluar daerah yang direncanakan akan dieksisi saat operasi

31
 DAFTAR PUSTAKA

1. Devita, Principles and Practical Onkology Review, Lippincott William &

Wilkins , 2009

2. Emanuel Rubin, Essential of Pathology, Lippincot William & Wikins ,

2006

3. Guyton, Arthur C. Hall, John E. Hati sebagai suatu organ. Dalam: Buku
ajar fisiologi kedokteran edisi 11. Jakarta: EGC. 2008. Hal 902-906.
4. Janti Sudiono, Pemeriksaan Patologi Untuk Diagnosis
Neoplasma,EGC,2008
5. Lindseth, Glenda N. Gangguan hati, kantung empedu, dan pancreas.
Dalam: Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. Patofisiologi konsep klinis
proses-proses penyakit vol. 1 edisi 6. Jakarta: EGCF. 2006. Hal 472-476
6. Nanda, 2015, Nursing Diagnoses Definition dan Classification,
Philadelpia
7. Bulecheck, 2015, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year
Book, USA
8. Neville Woolf , Pathology Basic and Sistemic , Saunders ,2004

9. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi IV. Jakarta:
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2007. Hal 460-461

10. Sofwanhadi, Rio. Widjaja, Patricia. Koan, Tan Siaw. Julius. Zubir, Nasrul.
Anatomi hati. Gambar tomografi dikomputerisasi (CT Scan). Magnetic
Resonance Imaging (MRI) hati. Dalam: Sulaiman, Ali. Akbar, Nurul.
Lesmana, Laurentius A. Noer, Sjaifoellah M. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Hati Edisi Pertama. Jakarta: Jayabadi. 2007. Hal 1, 80-83, 93-94, 487-491.

11. Suyatno, Emir Pasaribu,Diagnostik dan terapi Bedah Onkologi,Sagung

Seto 2009

32
12. Underwood, Patologi Umum dan Sistematik,EGC, 2004

33
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN MASSA HEPAR SUSPECT HEMANGIOMA
DI RUANG OPERASI RSUP DR SARDJITO YOGYAKARTA

Tugas Mandiri
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh:
GLADIOLA RISELA TAMARA
17/420970/ KU/ 20155

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2018

34