PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESAMBEN
JL.A Yani No. 62 Kesamben Telepon (0342) 331533
BLITAR

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KESAMBEN
Nomor : 445/ /409.104/0/2017

TENTANG

PANITIA PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI TAHAP PERTAMA DAN

TAHAP LANJUTAN TAHUN 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS KESAMBEN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pembinaan,

pelayanan, dan perlindungan yang sebaik-baiknya bagi
jemaah haji sehingga Jemaah haji dapat menunaikan
ibadahnya sesuai dengan ketentuan ajaran Islam maka
perlu dilakukan Pemeriksaan Kesehatan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a diatas, maka

perlu dibentuk Panitia Pemeriksa Kesehatan Haji Tahap
Pertama dan Tahap Lanjutan di puskesmas sebagai
pelaksana Pemeriksaan Kesehatan Haji dengan
Keputusan Kepala Puskesmas

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1962 tentang Karantina

Udara;

2. Undang-Undang nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular;

3. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2008 tentang

Penyelenggaraan Ibadah Haji;

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang

Pedoman Penanggulangan Wabah Penyakit Menular;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2012 tentang

Pelaksanana Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2008
tentang Penyelenggaraan Ibadah Haji
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
231/Menkes/Per/1978 tentang Pengamanan Kesehatan
Perjalanan Haji

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 tahun 2016

tentang Istitaah Kesehatan Jemaah Haji

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 62 Tahun 2016

tentang Penyelenggaraan Kesehatan Haji

12. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 2 Tahun 2002

tentang Perubahan atas peraturan daerah Kabupaten
Blitar Nomor 31 tahun 2000 tentang Susunan Organisasi
dan Tata Kerja Dinas-Dinas Daerah Kabupaten Blitar

Memperhatikan : 1. Keputusan Presiden Nomor 62 Tahun 1995 tentang

Penyelenggaraan Urusan Haji sebagaimana telah diubah
dengan Keputusan Presiden Nomor 119 Tahun 1998;

2. Keputusan Menteri Agama Nomor 224 tahun 1999

tentang Penyelenggaraan Ibadah Haji dan Umrah;

3. Keputusan Bersama Menteri Agama dengan Menteri

Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial Nomor 458 Tahun
2000 dan Nomor 1652.A/Menkes-Kesos/SKB/IX/2000
tentang Calon Haji Wanita Hamil Untuk Melaksanakan
Ibadah haji;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

1159/Menkes/SK/X/2007 tentang Penetapan Rumah sakit
Rujukan haji;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

442/Menkes/SK/VI/2009 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Kesehatan Haji Indonesia.

6. Keputusan Bupati Blitar Nomor 254 tahun 2004 tentang

Pembentukan Tim Penyelenggara Pengamanan
Kesehatan Haji Kabupaten Blitar

MEMUTUSKAN:

Menetapkan
KESATU : Panitia Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji
Puskesmas Kesamben Tahap Pertama dan Tahap Lanjutan
Tahun 2017 dengan susunan personil sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini dan Menetapkan
Panitia sebagai pelaksana Pemeriksaan Kesehatan Haji
Kecamatan Kesamben sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tugas dan tanggung jawab panitia sebagaimana tercantum

dalam Lampiran II Keputusan ini.
KETIGA : Biaya pemeriksaan kesehatan Calon Jemaah haji dibebankan
kepada calon Jemaah haji sesuai dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Blitar tentang Retribusi Pelayanan yang berlaku di
Puskesmas sesuai dengan Peraturan Tahun 2011 tentang
Tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Kabupaten Blitar

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Kesamben
pada tanggal 8 Februari 2017

Kepala Puskesmas Kesamben

Rofiq Ahmad

Tembusan :
Yth.1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
2. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Kesamben
3. Yang bersangkutan

Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas

 Nomor :
Tanggal : 8 Februari 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA KESEHATAN HAJI DI PUSKESMAS

KESAMBEN TAHUN 2017

PENANGGUNG JAWAB : Kepala Puskesmas Kesamben

KOORDINATOR : Pemegang Program Haji
SEKRETARIS : Staff Tata Usaha

I. TIM PEMERIKSA KESEHATAN TAHAP PERTAMA DAN LANJUTAN

Anggota :
Medis : dr. Erma Rosita
Paramedis : Emilda Triwibekti, Amd.Keb.
Tenaga Laboratorium : Nur Azis Muslim, Amd. Kes.
Tenaga Surveilans : Lilik Pujiastuti, S.Tr.Keb.
Pengelola Program Kesehatan Haji : Khoirul Ismiatin, S.Tr.Keb.
II. Tim Vaksinasi
Koordinator : Khoirul Ismiatin, S.Tr.Keb.
Anggota :
Pemegang program Imunisasi : Kawiretno Tsalatsun
 Lampiran II : Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor :
Tanggal : 8 Februari 2017

Tugas Dan Tanggung Jawab Panitia Pemeriksa Kesehatan

Calon Jamaah Haji Kecamatan Kesamben tahun 2017

1. Koordinator
a. Melakukan koordinasi semua kegiatan dan bertanggung jawab kepada
Kepala Puskesmas Kesamben
b. Melaporkan hasil kegiatan kepada Kepala Dinas Kesehatan melalui
Kepala Puskesmas Kesamben
c. Mengkoordinir seluruh Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji

2. Panitia Pemeriksa Kesehatan Tahap Pertama

a. Melakukan pemeriksaan medis dasar, antara lain : anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan kejiwaan, pemeriksaan penunjang,
memeriksa kemandirian dan kebugaran, penetapan diagnosis serta
menentukan faktor resiko calon jemaah haji.
b. Merujuk calon jemaah haji yang mempunyai faktor resiko sesuai
dengan indikasi medis diperkirakan dapat mempengaruhi kesehatan jemaah
haji selama menunaikan ibadah haji.
c. Menyimpulkan dan memberi saran hasil pemeriksaan dasar.
d. Kepala puskesmas bertanggung jawab atas pelaksanaan dan
melaporkan hasil pemeriksaan kesehatan awal ke Bupati melalui Kepala
Dinas Kesehatan.

3. Panitia Pemeriksa Rujukan/Lanjutan

a. Melakukan pemeriksaan kesehatan lanjutan terhadap calon jemaah
haji beresiko dengan mempertimbangkan hasil pemeriksaan kesehatan tahap
pertama.
b. Hasil pemeriksaan kesehatan lanjutan dicatat dalam catatan medik dan
dijadikan dasar pengisian BKHI.
c. Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab atas pelaksanaan dan
melaporkan hasil pemeriksaan kesehatan lanjutan ke Bupati melalui Kepala
Dinas Kesehatan.

4. Panitia Vaksinasi
Melaksanakan imunisasi meningitis meningokokus kepada jemaah yang
memenuhi syarat

Kepala Puskesmas Kesamben

Rofiq Ahmad