LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 68 TAHUN DENGAN

Disusun oleh :
dr. Nafika Asnaita Yasmine

Pembimbing :
dr. Taufik Kresna, Sp.PD
dr. Reni K. Barus
dr. Z. Budiyanti

PROGRAM INTERNSHIP
RS TENTARA BHAKTI WIRA TAMTAMA
SEMARANG
2017

HALAMAN PENGESAHAN
 Oleh :
dr Nafika Asnaita Yasmine

Telah di setujui

DPJP Pembimbing 1 Pembimbing 2

dr. Taufik K, Sp. PD dr. Reni K. Barus dr. Z. Budiyanti

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. JA
Usia : 1 tahun 10 bulan
Alamat : Jl. Batan Miroto I no 42 A RT3 RW5
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk : 17 Januari 2017
No CM : 08.00.77

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tgl. No. Masalah Pasif Tgl.

.

1. Batuk berdahak 17-01-2017

2. Sesak nafas 17-01-2017

III. DATA DASAR

A. SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Aloanamnesis pada tanggal 17 Januari 2017, pukul 11.00 di ruang
Anggrek RST Bhakti Wira Tamtama Semarang.

Keluhan Utama :
Batuk berdahak
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RST BWT pada tanggal 17
Januari 2017 dengan keluhan batuk berdahak yang dirasakan sejak 2 hari
SMRS. Batuk dikeluhkan terus menerus dengan dahak yang tidak bisa di
keluarkan.
Keluhan ini disertai dengan pilek, sesak nafas dan demam. Tidak ada
keluhan BAB maupun BAK, makan dan minum dalam batas normal.
Atas dasar keluhan tersebut pasien dibawa ke IGD RST Bhakti Wira
Tamtama Semarang.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
- Penyakit serupa : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Penyakit serupa : disangkal
- TBC : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat keluarga merokok : diakui (kakek pasien yang tinggal serumah)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal dengan kakek, nenek dan ibunya. Ibu belum bekerja,
biaya hidup sehari-hari ditanggung oleh kakek yang bekerja sebagai
wiraswasta.
Biaya pengobatan menggunakan BPJS kelas 1. Kesan ekonomi cukup.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Paritas gravida G1P1A0, Bayi JA dalam kandungan selama 39 minggu.
Ibu pasien tidak rutin memeriksakan kehamilan. BB sebelum hamil 42 kg.
Kenaikan BB selama hamil adalah 18 kg. Bayi lahir normal di bidan. BB
saat lahir 2900 kg, bayi menangis setelah lahir.

Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi lengkap

B. OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 17 Januari 2017, pukul 11.35 WIB, di ruang
anggrek RST Bhakti Wira Tamtama Semarang .

Keadaan umum :
Tampak sakit sedang, tampak sesak nafas
Kesadaran :
Composmentis ( GCS = E4 M6 V5 = 15 )
Status Present :
- Laju nafas : 38 kali/menit
- Nadi : 132 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
- Suhu tubuh : 37,7oC (axiler)
- SaO2 : 99%
- BB : 9 kg
- TB :
- BMI :

STATUS GENERALIS
Kepala : Normochepal
Mata : Pergerakan bola mata dalam batas normal, sklera ikterik (-/-),
konjungtiva anemis (+/+), pupil bulat isokor, diameter pupil
3mm/3mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
Telinga : Normotia, deformitas (-/-), discharge (-/-)
Hidung : Septum deviasi (-/-), deformitas (-/-), discharge (-/-)
Tenggorok : T 1-1, faring hiperemis (-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah
tremor (-)
Leher : trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
Thorax:
Pulmo: In: Pernapasan thorakoabdominal, bentuk dan gerak
dada simetris statis-dinamis, retraksi otot bantuan
pernafasan (+/+), sela iga melebar (-/-)
Pa: Stem fremitus kanan = kiri
Pe: Sonor di seluruh kedua lapangan paru
Au: Suara dasar vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (+/+)
Cor : In: IC tak tampak
Pa: IC teraba di SIC V, 2 cm sebelah medial LMCS,
tidak kuat angkat, tidak melebar, pulsasi epigastrial
(-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-)
Pe: batas kanan: linea para sternalis dextra
batas kiri: SIC V, 2 cm sebelah medial LMCS
batas atas: SIC II, linea parasternalis sinistra
kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: BJ I – II normal, regular, bising (-), gallop (-)
 Abdomen :
In : tanda inflamasi (-), striae (-), sikatrik (-), bekas op (-)
Au : bising usus (+) normal, < 15 x/menit
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-),
nyeri ketok (-)
Pa : hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (+) kuadran
kanan dan kiri bawah, deffense muscular (-)
Ekstremitas :
Superior Inferior
Oedema (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)
Perabaan dingin (-/-) (-/-)
Capp. Refill <2” / <2” <2” / <2”

PEMERIKSAAN PENUNJANG (14-01-2017)

Pemeriksaan Laboratorium (17 Januari 2017)
HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 7,6 g/dL 10,7 - 13,0
Lekosit 22.100 /mm3 5.500 - 19.500
Trombosit 357.000 /mm3 229.000 - 553.000
Hematokrit 23,8 % 35 - 43
Eritrosit 4,22 juta/mm3 3,6 - 5,2
M.C.V 56,5 fl 73 - 102
M.C.H 18,1 pg 23 - 31
M.C.H.C 32,0 gr/dl 26 - 34

Pemeriksaan Laboratorium (18 Januari 2017)

HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 12,2 g/dL 10,7 - 13,0
Lekosit 4.700 /mm3 5.500 - 19.500
Trombosit 226.000 /mm3 229.000 - 553.000
Hematokrit 38,7 % 35 - 43
Eritrosit 5,51 juta/mm3 3,6 - 5,2
M.C.V 70,3 fl 73 - 102
M.C.H 22,2 pg 23 - 31
M.C.H.C 31,6 gr/dl 26 - 34
 Pemeriksaan X Foto Thorak AP
Kesan : cor tidak membesar, pulmo BRPN

IV. MASALAH UTAMA

An. JA usia 1 tahun 10 bulan, dibawa keluarganya ke IGD dengan
keluhan batuk berdahak, dahak tidak bisa di keluarkan sejak 2 hari SMRS.
Keluhan disertai dengan pilek, demam dan sesak nafas. Keadaan umum pasien
tampak sakit sedang, status gizi kurang, tampak anemis, retraksi dinding dada,
ditemukan suara rhonki dan wheezing.

V. DIAGNOSIS
- Bronkopneumonia
- Anemia
- Gizi buruk

VI. TERAPI
- O2 nasal 2 lpm
- Inf D5 1/4 NS 15 tpm mikro
- Inj. Ceftriaxon 750 mg/24 jam
- inj. Gentamicin 75 mg/24 jam
- infus sanmol 10cc/4 jam
- nebul NaCl 2cc + pulmicort 1 respul/8 jam
- suction post nebul
- transfusi PRC 105 cc habis dalam 4 jam
- inj furosemid 3,5 mg sebelum dan sesudah transfusi
- Asam folat 5mg/24 jam (H1)
- Asam folat 1mg/24 jam (H2-dst)
- L-zinc 1cth/24 jam
- Diet 8x150 ml F75

VII. EDUKASI
- Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari paparan rokok dan asap
- Menjelaskan untuk minum susu yang disediakan oleh RS secara teratur
untuk mengejar ketertingalan berat badan
- menjelaskan untuk makan makanan bergizi untuk tumbuh kembang anak

VIII. FOLLOW UP
17 Januari 2017
S : Batuk berdahak (+), pilek (+), sesak (+), demam (+)
O : KU : sakit sedang, tampak sesak nafas
Kesadaran : CM
N : 132x/m
T : 37,2
RR : 38x/m
Thorak : retraksi (+), SDV (+), Rhonki (+), whezing (+)
A : Bronkopneumonia
Anemia
P : O2 nasal 2 lpm
Inj. Cefrtiaxon 750 mg/24 jam
Inj. Gentamicin 75 mg/24 jam
Infus sanmol 10 cc/4 jam
Nebul NaCl 2cc+pulmicort 1 respul/8 jam
Suction post nebul
Foto thorak AP lateral
Transfusi PRC los habis dalam 4 jam
Sebelum transfusi, inj. Furosemid 3,5 mg
Setelah transfusi, inj. Furosemid 3,5 mg
18 Januari 2017
S : Batuk berdahak (+), sesak (+) berkurang, pilek (+)
O : kesadaran : CM
N : 110x/m
T : 36
RR : 34x/m
Thorak : retaksi (-), SDV (+), whezing (+), rhonki (+)
A : Bronkopneumonia
Anemia kronik dd def Fe
Gizi buruk marasmus
P : O2 nasal2 lpm
Inf. D5 1/4 NS 15 tpm mikro
Inj. Ceftriaxon 750 mg/24 jam
Inj. Gentamicin 75 mg/24 jam
Inf. Sanmol 10 ml/demam
Nebul NaCl 2cc+pulmicort 1 respul/8 jam
Suction post nebul
As. Folat 5 mg/24 jam (H1)
As. Folat 1 mg/24 jam (H2-dst)
Diet F75 8x150 ml
19 Januari 2017
S : batuk (+), pilek (+)
O : kesadaran : CM
N : 110x/m
T : 36,2
RR : 30x/m
Thorak : retraksi (-), SDV (+), Rhonki (+) minimal, whezing (-)
A : Bronkopneumonia
Anemia kronik dd def Fe
Gizi buruk marasmus
P : O2 nasal2 lpm
Inf. D5 1/4 NS 15 tpm mikro
Inj. Ceftriaxon 750 mg/24 jam
Inj. Gentamicin 75 mg/24 jam
Inf. Sanmol 10 ml/demam
Nebul NaCl 2cc+pulmicort 1 respul/8 jam
Suction post nebul
As. Folat 1 mg/24 jam
 L-zinc 2 cth/24 jam
Diet F75 8x150 ml
20 Januari 2017
S : batuk (+)
O : kesadaran : CM
N : 100x/m
T : 37,2
RR : 30x/m
Thorak : retraksi (-), SDV (+), Rhonki (+) minimal, whezing (-)
A : Bronkopneumonia
Anemia kronik dd def Fe
Gizi buruk marasmus
P : Inf. D5 1/4 NS 15 tpm mikro
Inj. Ceftriaxon 750 mg/24 jam
Inj. Gentamicin 75 mg/24 jam
Inf. Sanmol 10 ml/demam
Nebul NaCl 2cc+pulmicort 1 respul/8 jam
Suction post nebul
As. Folat 1 mg/24 jam
L-zinc 2 cth/24 jam
Diet F75 8x150 ml
21 Januari 2017
S : batuk (+)
O : kesadaran : CM
N : 110x/m
T : 36,2
RR : 30x/m
Thorak : retraksi (-), SDV (+), Rhonki (+) minimal, whezing (-)
A : Bronkopneumonia
Anemia kronik dd def Fe
Gizi buruk marasmus
P : pasien boleh pulang

IX. KESIMPULAN
An. JA usia 1 tahun 10 bulan, dibawa keluarganya ke IGD dengan
keluhan batuk berdahak, dahak tidak bisa di keluarkan sejak 2 hari SMRS.
Keluhan disertai dengan pilek, demam dan sesak nafas. Keadaan umum pasien
tampak sakit sedang, status gizi kurang, tampak anemis, retraksi dinding dada,
ditemukan suara rhonki dan wheezing.
Pasien dirawat selama 4 hari di rumah sakit dengan terapi dan
pemberian diet F75 untuk penanganan gizi buruk.