Mieloma Multipel

Mieloma multipel juga disebut mieloma sel plasma adalah penyakit proliferasi ganas
sel plasma monoklonal yang menghasilkan immunoglobulin. Karakteristiknya adalah
proliferasi berlebihan dalam sumsum tulang, matriks tulang terdekstruksi dan produksi
immunoglobulin abnormal dalam jumlah besar, dan melalui berbagai mekanisme
menimbulkan gejala dan tanda klinis. Setelah sumsum tulang digantikan oleh sel
plasma ganas, sel normal sumsum tulang terdepresi, sel hemopoetik normal
terdestruksi, akhirnya sumsum tulang mengalami kegagalan total, destruksi matriks
tulang menimbulkan osteosklerosis, lesi osteolitik, fraktur patologis dan nyeri tulang.
Dalam serum muncul jumlah besar protein monoklonal atau subunit rantai polipeptida
produk dari proliferasi sel plasma monoklonal, sedangkan immunoglobulin normal
berkurang. Mieloma multipel muncul tersamar secara klinis, bersifat progresif,
prognosis biasanya tidak baik.

Epidemiologi
Mieloma multipel umumnya terjadi pada lansia, usia median saat diagnosis adalah 62
tahun pada pria, dan 61 tahun pada wanita, puncak insiden pada usia 60-80 tahun.
Pasien berusia kurang dari 40 tahun hanya menempati 2-3 %. Insiden penyakit ini di
Eropa, Amerika Serikat adalah 2-4/100.000, di China juga tidak jarang ditemukan,
insiden per tahun sekitar 1/100/000. Insiden pada pria lebih tinggi dari wanita, ratio
seksual meningkat sesuai dengan peningkatan insiden total. Temuan epidemiologis
yang paling menarik perhatian adalah pada kulit hitam Amerika insidennya lebih tinggi
dari etnis lainnya.
Etiologi
Etiologi penyakit ini belum jelas. Beberapa riset menemukan insidennya mungkin
berkaitan dengan suseptibilitas genetik, radiasi pengion, infeksi kronik dan stimulasi
kronik antigen.

Patologi
Rongga susmsum tulang terisis padat oleh sel tumor berwarna putih kelabu, trabekula
tulang terdestruksi. Setelah jaringan kanker menembus korteks dapat menginvasi
periosteum dan jaringan sekitarnya. Pengamatan spesimen sumsum tulang dibawah
mikroskop, berdasarkan jumlah sel tumor dan distribusinya dapat dibagi menjadi 4
jenis, interstisial terdapat sedikit sel tumor sporadis tersebar di interstisium sumsum
tulang, lamella kecil sel tumor dalam susmsum tulang terutama tampak sebagai lamella
kecil, nodular distribusi sel tumor membentuk nodul, difus di dalam sumsum tulang
banyak sel tumor memenuhi kavum medular. Di antara keempat jenis tersebut, paling
sering ditemukan jenis interstisial, yaitu sekitar separuh kasus, prognosis paling baik,
masa survival median sekitar 3 tahun umumnya berupa kasus ringan stadium dini,
disusul jenis nodular dan jenis lamella kecil. Jenis berprognosis paling buruk. Jumlah
sel tumor dalam rongga sumsum tulang berkaitan dengan manifestasi, pembagian
stadium klinis serta prognosis.
Mieloma multipel
Pendahuluan
Keganasan sel plasma dikenal sebagai neoplasma monoklonal yang berkembang dari
lini sel B, terdiri dari myeloma multipel (MM), makroglobulinemia Waldemstorm’s,
amyloidosis primer dan penyakit rantai berat. Neoplasma monoklonal dikenal dengan
banyak nama antara lain adalah gamopatia monoklonal, paraproteinemia, diskrasia sel
plasma dan disproteinemia. Penyakit ini biasanya disertai produksi immunoglobulin
atau fragmen-fragmennya dengan satu penenda idiopatik, yang ditentukan oleh regio
variabel dalam rantai ringan dan berat. Istilah paraprotein, protein monoklonal satu
komponen M, menunjukkan adanya komponen yang elektroforetik homogen ini dalam
serum dan urin. Paraprotein dapat merupakan immunoglobulin lengkap, biasanya tipe
IgG atau IgA, jarang juga tipe IgD atau IgE. Dalam kira-kira 20 % kasus oleh sel
plasma neoplastik hanya diproduksi rantai ringan lambda atau kappa. Rantai ringan ini
oleh ginjal cepat disekresi dan kareni itu terutama dapat ditunjukkan dalam urin
(Protein Bence Jones). Klasifikasi penyakit yang disertai adanya paraprotein dalam
serum atau urin. Penyebab terbanyak paraprotein serum adalah gamopatia monoclonal
esensial ditemukannya secara kebetulan para globulin benigna, MGUS (monoclonal
gammopathy of underermined significance).
Ekspansi tidak terkontrol atau maligna klon sel yang memproduksi para protein, seperti
myeloma multipel, berakibat kenaikan konsentrasi paraprotein, terjadinya tumor-tumor
limfoplasmaseluler, destruksi tulang, insufisiensi sumsum tulang dan lain-lain gejala
penyakit. Penyakit mileoma multipel adalah keganasan sel B dari sel plasma neoplastic
yang memproduksi protein immunoglobulin monoclonal. Walaupun masih
kontroversial dikatakan bahwa semua kasus myeloma multipel berkembang dari
gammopatia monoclonal esensial atau MGUS. Prognosis sangat bergantung pada kadar
serum b2-mikroglobulin dan C-reaktif protein, serta sel plasma labeling indeks.
Etiologi
Kejadian keganasan sel plasma mungkin merupakan suatu proses multilangkah. Faktor
genetik mungkin berperan pada orang-orang yang rentan untuk terjadinya perubahan
yang menghasilkan proliferasi sel plasma sebagai prekursor, membentuk klon yang
stabil dari sel plasma yang memproduksi protein M seperti pada MGUS. Dalam sel
mana terjadi trasformasi maligna tepatnya terjadi belum jelas. Dapat ditunjukkan sel
limfosit B yang agak dewasa yang termasuk klon sel maligna di darah dan sumsum
tulang, yang dapat menjadi dewasa menjadi sel plasma. Terjadinya onkologi yang
paling penting diduga berlangsung dalam sel pendahulu yang mulai dewasa ini atau
bahkan mungkin dalam sel plasma sendiri.
Suatu kelainan genetik yang spesifik belum teridentifikasi. Kromosom yang sering
terlibat hanya kromososm 1,13 (13q-) dan 14 (14q+) menimbulkan dugaan bahwa gen-
gen yang terlokasi pada kromososm ini telah terganggu regulasinya. Antara lain
dijumpai kelainan dalam gen supresor Rb yang terletak pada 13 q dan c-myc-gen dan
bcl-1-gen, yang berhubungan dengan t (11;14). Perubahan-perubahan di dalam gen ras
dan dalam gen supresor tumor p53 terutama dijumpai dalam stadium lanjut
pertumbuhan sel plasma maligna. Laporan-laporan terakhor menunjukkan bahwa
pentingnya stimulasi autokrin dari klon ganas oleh IL-6 dan proses aktifitas onkogen
dari berbagai stadium penyakit ini. Pertumbuhan dan diferensiasi sel myeloma
mungkin diregulasi oleh berbagai sitokin, dengan menggunakan system pengaturan
autokrin dan parakrin. Terutama IL-6 ternyata merupakan faktor pertumbuhan penting
dan sentral untuk sel myeloma in vitro dan in vivo. Konversi dari sel monoclonal stabil
yang terkontrol menjadi tidak terkontrol, progseif menjadi tumor ganas MM
memerlukan satu atau lebih perubahan tambahan. Predisposisi genetic, paparan radiasi,
rangsangan antigenic yang kronis dan berbagai kondisi lingkungan dan pekerjaan
mempengaruhi terjadinya MM ini waktu hanya dalam persentasi yang kecil. (TABEL
1)
MIELOMA MULTIPEL
Mieloma multipel ditandai oleh lesi letik litik tulang penimbunan sel plasma dalam
sumsum tulang, dan adanya protein monoklonal dalam serum dan urin. Manifestasi
klinis dari MM heterogen oleh karena adanya masa tumor, produksi immunoglobulin
oleh sel plasma normal yag mengakibatkn terjadinya hipogammaglobulinemia,
gangguan hematopoiesis dan penyakit osteolitik pada tulang, hiperkalsemia dan
disfungsi ginjal. Simptom terjadi akibat dari tekanan masa tumor, pelepasan sitokin
secara langsung dari tumor atau secara tidak langsung dari sel host (stroma sumsum
tulang dan sel-sel tulang) sebagai respon pada adesi sel-sel tumor, dan terakhir oleh
karena penyakit-penyakit akibat deposisi protein MM (AL Amiloidosis dan penyakit
rantai berat) atau oleh karena kelainan autoimun (contoh : koagulopati)

Epidemiologi mieloma multipel

Mieloma multipel merupakan 1% dari semua keganasan dan 10% dari tumor
hematologik. MM merupakan keganasan hematologi tersering yang kedua di Amerika
Serikat. Umur median penderita rata-rata 65 tahun, meskipun kadang-kadang MM
terjadi pada umur decade ke dua. Penyakit ini menyebabkan kematian rata-rata 12.000
orang pertahun di Amerika Serikat. Di Inggris terdapat angka kematian tahunan rata-
rata 9 orang perjuta penduduk. Kejadian MM 2/3 lebih pada laik-laki orang kulit hitam
dibandingkan dengan wanita, dengan kejadian yang lebih tinggi secara signifikan pada
laki-laki pada setiap populasi di Amerika Serikat. Di poli hematologi bagian penyakit
dalam RSCM Jakarta rata-rata berumur 52 tahun, berkisar dari 15 tahun sampai usia
72 tahun, laki-laki lebih sering dari pada wanita.

Patofisiologi MM
Perkembangan sel plasma maligna mungkin merupakan suatu proses multi langkah,
diawali dengan adanya serial perubahan gen yang mengakibatkan penumpukan sel
plasma maligna, adanya perkembangan perubahan di lingkungan mikro sumsum
tulang, dan adanya kegagalan system imun untuk mengontrol penyakit. Dalam proses
multi langkah ini melibatkan di dalamnya aktivitas onkogen seluler, hilangnya atau
inaktivasi gen supresor tumor, dan gengguan regulasi gen sitokin.
Keluhan dan gejala pada pasien MM berhubungan dengan ukuran masa tumor, kinetic
pertumbuhan sel plasma dan efek fisikokimia, imunologik dan humoral produk yang
dibuat dan disekresi oleh sel plasma ini, seperti antara lain para protein dan faktor
pengaktivasi osteoklastik (osteoclastic activating factor/OAF). Pada waktu timbul
gejala klinik jumlah total sel plasma ditaksir 1011 atau 1012.
Paraprotein dalam sirkulasi dapat memberi berbagai komplikasi, seperti hypervolemia,
hiperviskositas, diathesis hemoragik dan krioglobulinemia. Karena pengendapan rantai
ringan, dalam bentuk amyloid atau sejenis, dapat terjadi terutama gangguan fungsi
ginjal dan jantung. Faktor pengaktif osteoklast (OAF) seperti IL-1-β limfositokin dan
tumor nekrosis faktor (TNF) bertanggung jawab atas osteolisis dan osteoporosis yang
demikian khas untuk penyakit ini.karena kelainan tersebut pada penyakit ini dapat
terjadi fraktur (mikro) yang menyebabkan nyeri tulang, hiperkalsemia dan
hiperkasiuria. Konsentrasi imunogobulin normal dalam serum yang sering sangat
menurun dan fungsi sumsum tulang yang menurun dan neutropenia yang kadang-
kadang ada menyebabkan kenaikan kerentanan terhadap infeksi.
Gagal ginjal pada MM disebabkan oleh karena hiperkalsemia, adanya deposit myeloid
pada glomerulus, hiperurisemia, infeksi yang rekuren, infiltrasi sel plasma pada ginjal,
dan kerusakan tubulus ginjal oleh karena infiltrasi rantai berat yang berlebihan,
sedangkan anemia disebabkan oleh karena tumor menyebabkan penggantian sumsum
tulang dan inhibisi secara langsung terhadap proses hematopoiesis, perubahan
megaloblastik akan menurunkan produksi vitamin B12 dan asam folat.