ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. S datang ke RSUD Ngudi Waluyo Tanggal 17 Maret 2017 dengan keluhan sesak

nafas sejak 4 hari yang lalu dan badan terasa lemas. Klien pingsan setelah beberapa saat,

sampai ke tempat klien bekerja dan di bawa ke rumah sakit RSUD Ngudi Waluyo Wlingi.

Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium didapat Hb 8 gr/dl, trombosit 11.000 /mm3 ,

leukosit 8.000 / mm3. Sehingga mendapatkan transfusi PRC 2 Kolf dan trombosit 3 Kolft.

Namun hasil lab tidak menunjukkan perubahan yang membaik, setelah 3 hari dirawat klien

dirujuk ke RSUP Saiful Anwar untuk dilakukan pemeriksaan lumbal pungsi dan rawatan

lebih lanjut.

3.1 Data Klinis

Nama : Ny. S
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1 Seni Rupa
Pekerjaan : PNS Guru
Alamat : Jln. Salak No.61 Sananwetan Kota Blitar
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Penanggung Jawab : Tn. DD (suami)
TB : 160 cm
BB : 45kg
Datang ke RS : 17 Maret 2017
Ruang : UGD
No. Registrasi : 804548

Alasan masuk rumah sakit :

Ny. S masuk RSUD Ngudi Waluyo dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari yang lalu dan
badan terasa lemah, sebelumnya klien pingsan di temapt kerja.
 Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Riwayat kesehatan
 Riwayat kesehatan sekarang

Ny. S ( 38th ) datang ke UGD RSUD Ngudi Waluyo Wlingi dengan keluhan badan terasa

lemas, sering pingsan dan sesak nafas sejak 4 hari yang lalu. Tanda – tanda vital Ny. S, RR=

26 x/menit, HR = 100 x/menit, suhu = 370 C, TD = 90/60 mmHg. Saat pengkajian klien

mengaku, nafsu makannya menurun, terkadang mual dan muntah. Selain itu klien juga

mengaku ada merasakan nyeri tulang. Klien tampak pucat.

 Riwayat kesehatan dahulu

Sebelumnya, Ny. S pernah dirawat dengan diagnosa anemia. Klien sering merasa lemas dan

lesu disaat bekerja dan serta pernah pingsan saat bekerja. Klien juga mengatakan sebelumnya

tidak pernah menderita penyakit ginjal, DM, dan hipertensi.

 Riwayat kesehatan keluarga

Dari riwayat kesehatan sebelumnya, Keluarga Ny. S tidak ada yang menderita penyakit yang

sama dengan klien, namun klien memiliki kembaran dan sudah meninggal 5 tahun yang lalu

akibat kecelakaan.

b. Pemeriksaan Fisik
Vital sign
TB : 160 cm
BB : 45 kg
RR : 26 x/menit
TD : 90/60 mmHg
HR : 100 x/menit
Suhu : 36,50 C

 Pemeriksaan kepala

Inspeksi :

Bentuk : simetris

Rambut: warna rambut hitam tetapi kasar, penyebaran merata, tidak terdapat ketombe
 Palpasi: tidak terdapat benjolan, dan nyeri tekan

 Pemeriksaan mata

Inspeksi

Palpebra: simetrisan kiri dan kanan

Konjungtiva : anemis

Sclera : tidak ikterik.

 Pemeriksaan hidung

Inskpeksi: bentuk hidung simetris, tidak terdapat kelainan, tidak ada polip maupun

peradangan, tidak ada sekret.

Palpasi :ntidak terdapat nyeri tekan.

 Pemeriksaan mulut

Inspeksi : simetris, bibir pucat, sudut bibir pecah – pecah, gusi berdarah.

 Pemeriksaan telinga

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, sirumen dalam batas normal.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

Fungsi pendengaran normal.

 Pemeriksaan leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran getah bening

Palpasi : tidak ada pembesaran getah bening kelenjer tiroid, JVP, normalnya 5-2.

 Pemeriksaan thorak

Jantung

Inspeksi : iktus terlihat

Palpasi : iktus teraba.

Perkusi : redup

Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 dan 2 normal.

 Paru – paru

Inspeksi : simetris kiri dan kanan saat inspirasi dan ekspirasi

Palpasi : vokal femoris teraba, simetris kiri dan kanan.

Perkusi : sonor

Auskultasi : bunyi nafas vesikuler.

 Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : tidak terdapat lesi, tidak ada luka bekas operasi.

Auskultasi : bising usus normal 15 x / menit.

Palpasi : Terdapat nyeri tekan, dan hepar akan teraba.

Perkusi : bunyi tympani untuk semua daerah abdomen

 Pemeriksaan Ekstremitas

Ekstremitas atas: tangan kanan terpasang infus, pergerakan lemah, reflek bisep dan trisep

baik. Terdapat memar dan bercak – bercak hitam kebiruan di tangan kiri

Ekstremitas bawah : pergerakan lemah, reflek patelanya baik.

Nyeri di persendian dan tulang.

c. Pemeriksaan Laboratorium

 Hemoglobin : 8 gram / dl (rendah)

 Leukosit : 8.000 / mm3 (normal)

 Trombosit : 11.000 / mm3 (rendah)

2. Pola Fungsional Gordon

1. Persepsi dan Management Kesehatan

Ny. S datang ke RSUD Ngudi Waluyo Wlingi dengan keluhan badan terasa lemas dan

sesak nafas sejak 4 hari yang lalu. Kilen juga mengaku sering pusing dan sakit kepala. Kilen

berharap agar ia bisa cepat sembuh dengan berbagai pengobatan dan perawatan yang

diberikan oleh rumah sakit. Klien menduga penyakit yang dideritanya ada hubungan nya
 dengan anemia yang dideritanya beberapa tahun lalu. Klien telah mendapat transfusi PRC 2

Kholf dan trombosit 3 kholf.

2. Nutrisi-Metabolik

Ny. S mengaku akhir - akhir ini nafsu makannya menurun dan sering mual serta

muntah. Dalam sehari, Ny. S mengaku hanya menghabiskan sepertiga dari porsi makan yang

biasanya. Semenjak sakit, klien mengalami penurunan berat badan 2 kg sejak satu bulan

terakhir. Saat ini klien mendapatkan asupan nutrisi berupa NaCl 0,9%.

3. Eliminasi

Ny. S memiliki kebiasaan buang air besar sehari-hari normal dan tidak merasakan

keluhan nyeri. BAK klien juga normal.

4. Aktivitas dan Latihan

Ny. S dalam kesehariannya merupakan PNS Guru disalah satu SMK. Klien mudah

merasa letih dan lemas. Pada saat bekerja klien mengaku kelelahan dan terkadang sesak

nafas, ini terjadi karena Hb klien rendah. Untuk mengurangi hal tersebut Ny. S berbaring dan

beristirahat total. Hal ini menyebabkan tingkat aktivitas klien menurun.

5. Istirahat dan tidur

Ny. S tidur rata-rata 7 jam setiap harinya. Namun semenjak sakit, jam tidur klien

berkurang karena klien sering merasakan sesak nafas disertai dengan mual dan muntah,

sehingga klien mengalami kesulitan untuk tidur.

6. Kognitif dan Persepsi Sensori

Kemampuan Ny. S untuk membaca dan menulis mulai terganggu sehingga klien

menggunakan kacamata (-) sebagai alat bantu, walaupun demikian klien tidak menagalami

gangguan pendengaran. Klien mengeluh mual, muntah dan nyeri pada persendian. Klien
 juga sering mengalami pusing. Klien juga mengatakan mudah sekali memar dan berdarah jika

mengalami perdarahan.

7. Persepsi diri-Konsep diri

Ny. S mengaku mengalami penurunan nafsu makan sering mual dan muntah, badan

terasa lemah sehingga membuat klien merasa gelisah, cemas dan takut yang berlebihan,

bahwa penyakitnya tidak akan sembuh. Padahal klien berharap penyakitnya bisa sembuh,

karena klien merupakan seorang istri yang membantu suaminya untuk memenuhi kebutuhan

kerluarganya.

8. Peran dan Hubungan dengan Sesama

Ny. S adalah seorang ibu yang mempunyai 2 orang anak diantaranya 1

orang perempuan (5th) dan 1 orang anak laki-laki (3th). Klien bekerja sebagai PNS Guru

disalah satu SMK. Klien adalah seorang ibu yang di sayangi oleh keluarganya, hal ini

dibuktikan dengan keluarga yang setia menemaninya selama di rumah sakit.

9. Reproduksi dan Seks

Ny. S mengaku menstruasinya tidak teratur.

10. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap stress

Ny. S stress karena harus memikirkan penyakit yang dideritanya dan juga ia juga

memikirkan keadaan kedua anaknya yang masih kecil. Klien hanya bisa bercerita keluhannya

pada suaminya. Suaminya memberikan dukungan dan semangat kepada klien agar bisa

semangat, rajin berobat dan mengontrol makanan.

11. Nilai dan Kepercayaan

Ny. S adalah seorang muslim. Setiap harinya klien sangat rajin shalat, tidak pernah

meninggalkan shalat meskipun klien sedang sakit sekarang. Walupun klien cemas
penyakitnya tidak sembuh, akan tetapi klien yakin bahwa kilen semakin rajin shalat dan

memohon kesembuhan pada Allah SWT.

Analisis Data Senjang

Dari kasus yang ada tidak ditemukan kesenjangan antara teori dengan kasus yang diderita

pasien.

Analisis Data
No. Data Diagnosa
1. DS : Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
 Klien mengeluh badannya terasa lemah umum (anemia)
 Klien mengaku nafasnya sesak.
 Klien mengaku aktivitasnya menurun
 Klien mengaku nyeri di persendiaan dan
abdomen.
 Klien mengaku tidak nyam saat beraktivitas
 Klien mengeluh cepat merasa lelah saat
beraktivitas
 Klien mengaku sering pusing
 Klien merasa cemas dengan keadaannya.
DO
 Hb : 8 gr/dl
 Trombosit : 11.000/mm3
 RR : 26 x / menit
 TD : 90/60 mmHg
 Suhu : 37 0C
 Bibir klien tampak pucat
 Wajah klien tampak pucat
 Konjungtiva anemis

2. DS : Resiko perdarahan b.d

 Klien mengatakan menstruasinya tidak teratur trombositopenia
 Klien mengaku mudah memar saat trauma
DO :
 Trombosit : 11.000/mm3
 Hb : 8 gr/dl
 Gusi tampak berdarah
 Terdapat memar dan bercak – bercak hitam di
tangan kiri.
3. DS: Ketidakseimbangan nutrisi kurang
 Klien mengaku mengalami penurunan nafsu dari kebutuhan tubuh b.d faktor
 makan biologis (anoreksia)
 Klien mengaku berat badannya turun 2 kg
semenjak sejak 1 bulan yang lalu.
 Klien mengaku adanya nyeri tekan di daerah
abdomen
 Klien mengaku hanya menghabiskan sepertiga
dari porsi makanan yabg tersedia.
 Klien mengaku sering mual dan muntah.
 Klien mengaku sering pusing.
DO :
 TD : 90/60 mmHg
 Nadi : 100x/menit
 Suhu : 37 0C
 RR : 26 x / menit
 BB : 45 Kg
 TB : 160 cm
 BMI : 17,6
 Hb : 8 gr/dl
 Klien kelihatan kurus
 Rambut klien terasa kasar
 Konjungtiva anemis
 Wajah klien tampak pucat

Perumusan NANDA,NOC,NIC sesuai kasus

No. NANDA NOC NIC
1. Intoleransi aktivitas Toleransi aktivitas Terapi aktivitas
b.d kelemahan Klien diharapkan Intervensi yang dilakukan:
umum (anemia) mampu 
untuk Kolaborasi dengan terapis dalam
menormalkan: merncanakan dan memonitor program
 Denyut nadi ketika aktivitas
beraktivitas  Tingkatkan komitmen pasien dalam
 Laju pernapasan ketika beraktivitas
beraktivitas  Bantu mengekplorasi aktivitas yang
 Tekanan darah sistolik bemanfaat bagi pasien
 Tekanan darah diastolic Bantu mengidentifikasi sumberdaya
 Kekuatan tubuh atas yang dimiliki dalam beraktivitas
 Kekuatan tubuh bawah  Bantu pasien/keluarga dalam
Daya tahan beradaptasi dengan lingkungan
Klien diharapkan Bantu menyusun aktivitas fisik
mampu 
untuk Pastikan lingkungan aman untuk
menormalkan: pergerakan otot
  Kinerja dari rutinitas  Jelaskan aktivitas motorik untuk
 Aktivitas meningkatkan tonus otot
 Konsentrasi  Berikan reinforcemen positif selama
 Kepulihan energy beraktivitas
setelah beraktivitas  Monitor respon emosional, fisik,
 Tingkat oksigen darah sosial dan spiritual

Tingkat kegelisahan Manajemen energy

Klien diharapkan Intervensi yang dilakukan
mampu 
untuk Tentukan pembatasan aktivitas fisik
menormalkan: pasien
 Nyeri  Jelaskan tanda yang menyebabkan
 Cemas kelemahan
 Mengerang  Jelaskan penyebab kelemahan
 Stress  Jelaskan apa dan bagaimana aktivitas
 Takut yang dibutuhkan untuk membangun
 Kegelisahan energi
 Nyeri otot  Monitor intake nutrisi yang adekuat
 Meringis  Monitor respon kardiorespirasi
 Sesak nafas selama aktivitas
 Mual  Monitor pola tidur
 Muntah  Monitor lokasi
ketidaknyamanan/nyeri
 Batasi stimulus lingkungan
 Anjurkan bedrest
 Lakukan ROM aktif/pasif
 Bantu pasien membuat jadwal
istirahat
 Monitor efek obat stimulan dan
depresan
 Monitor respon oksigenasi pasien

2. Resiko perdarahan Pembekuan darah Pencegahan perdarahan

b.d Klien diharapkan Intervensi yang dilakukan :
trombositopenia mampu menormalkan :  Monitor kemungkinan terjadinya
 Gumpalan pembentukan perdarahan pada pasien
 Waktu protrombin  Catat kadar HB dan Ht setelah pasien
 Hb mengalami kehilangan banyak darah
 Perdarahan  Pantau gejala dan tanda timbulnya
 Memar perdarahan yang berkelanjutan 9cek
 Petechiae sekresi pasien baik yang terlihat
maupun yang tidak disadari perawat)
 Pantau factor koagulasi, termasuk
protrombin (Pt), waktu paruh
tromboplastin (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin, dan kadar platelet
dalam darah)
 Pantau tanda-tanda vital, osmotic,
termasuk TD
 Atur pasien agar pasien tetap bed rest
juka masih ada indikasi pendarahan
 Atur kepatenan/ kualitas produk /
alat yang berhubungan dengan
perdarahan
 Lindungai pasien dari hal-hal yang
menimbulkan trauma dan bias
menimbulkan perdarahan
 Jangan lakukan injeksi
 Gunakan sikat gigi yang lembut
untuk perawatan oral pasien
 Gunakan alat ukur elektrik yang
memiliki pinggiran tepi saat pasien
mencukur
 Hindari tindakan invasive
 Cegah memasukkan sesuatu kedalam
lubang daerah yang mengalami
perdarahan
 Hindari pengukuran suhu secar rectal
 Jauhkan alat-alat berat disekitar
pasien
 Instruksikan pasien untuk
menghindari/ menjauhi aspirasi atau
anti koagulan yang lain
 Instruksikan pasien untuk
menghindar aspirin/ antikoagulan
yang lain
 Instruksikan pasien untuk
emngkonsumsi makanan yang
mengandung vit K
 Cegah terjadi konstipasi
 Ajarkan pasien dan keluarga untuk
mengenali tanda-gejala terjadinya
perdarahan dan tindakan pertama
untuk penanganan selama perdarahan
 berlangsung

3. Ketidakseimbangan Status Nutrisi Mengontrol nafsu makan:

nutrisi kurang dari Klien diharapkan Intervensi yang dilakukuan:
kebutuhan tubuh mampu untuk  Anjurkan asupan kalori yang sesuai
b.d faktor biologis menormalkan: dengan kebutuhan dan gaya hidup.
(anoreksia)  Pemasukan nutrisi  Kontrol asupan nutrisi dan kalori.
 Pemasukan makanan  Anjurkan kepada klien untuk
 Pemasukan cairan mengkonsumsi nutrisi yang cukup.
 Energy Pengontrolan nutrisi
 Berat badan Intervensi yang dilakukuan:
 Tonus otot  Tanyakan apakah pasien mempunyai
 Hidrasi alergi terhadap makanan
 Tentukan makanan pilihan pasien
Nafsu makan  Tentukan jumlah kalori dan jenis zat
Klien diharapkan makanan yang diperlukan untuk
mampu untuk memenuhi nutrisi, ketika
menormalkan: berkolaborasi dengan ahli makanan,
 Menyeimbangkan nafsu jika diperlukan
makan  Tunjukkan intake kalori yang tepat
 Menyeimbangkan sesuai tipe tubuh dan gaya hidup
Pasokan cairan tubuh  Timbang berat badan pasien pad
 Menyeimbangkan jarak waktu yang tepat
Pasokan nutrisi tubuh Terapi Nutrisi
Weight gain behavior : Intervensi yang dilakukan :
Klien diharapkan  Monitor pemasukan cairan dan
mampu : makanan dan menghitung pemasukan
 Mengidentifikasi kalori sehari-hari
penyebab kehilangan  Bantu pasien membentuk posisi
berat badan duduk yang benar sebelum makan.
 Memilih sebuah target  Ajarkan pasien dan kelurga tentang
sehat berat badan. memilih makanan
 Mengidentifikasi
pemasukan kalori
 Memilihara suplai
nutrisi makanan dan
minuman yg adekuat
 Meningkatkan nafsu
makan
 PEMBAHASAN

Ny. S (38 tahun) masuk RSUD Ngudi Waluyo Wlingi pada tanggal 17 Maret 2017 dengan

keluhan sesak nafas dan badan terasa lemas. Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nafsu

makannya menurun, pernah pingsan. Setelah dilakukan pemeriksaan lab, ternyata Hb klien 8

gr/dl, leukosit 8.000/mm3 dan trombosit 11.000/mm3. Klien telah mendapat transfusi PRC 2

kholf dan trambosit 3 kholt. Dengan Hb yang rendah itu, klien menderita anemia sehingga

untuk mengatasi anemia tersebut, klien diberi transfusi PRC. Trombosit klien juga rendah

atau dikenal dengan trombositopenia, yang mudah menyebabkan terjadinya perdarahan.

Untuk meningkatkan jumlah trambositnya, klien mendapat tranfusi trombosit. Jumlah

leukosit klien dalam batas normal, yaitu 8.000/mm3. Dari ketiga gejala tersebut klien dapat

dikatakan menderita leukemia mieogenus. Secara teori pada penyakit ini, hitungan sel darah

menunjukkan penurunan eritrosit dan trombosit. Meskipun jumlah jumlah leukosit total bisa

rendah, normal ataupun tinggi.

Dari hasil pengkajian yang dilakukan, maka dapat ditegakkan diagnosa keperawatan

yang pertama untuk klien adalah intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum, karena klien

mengalami anemia. Diagnosa ini didukung oleh data sumjektif dan objektif diantaranya,

kionjungtiva klien anemis, bibir dan wajah pucat, klien pun mengatakan bahwa dia sering

merasa lelah, lemas, pusing dan mual serta muntah.

Diagnosa kedua untuk klien adalah resiko perdarahan b.d trombokinase, kerena

jumlah trombosit klien sangatlah rendah, jauh dari batas norma (150.000 – 450.000/mm3).

Trombosit berfungsi sebagai proses pembekuan darah. Jika trombosit rendah, maka darah

akan sulit membeku, sehingga akan mudah mengalami perdarahan.

Adapun diagnosa ketiga untuk klien adalah kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

b.d faktor biologi (anoreksia). Klien mengalami penurunan nafsu makan, klien terlihat kurus.
 Klien juga mengalami penurunan berat badan 2 kg selama 1 bulan. Ini menunjukkan nutrisi

klien tidak adekuat.

PENUTUP

Kesimpulan

Leukimia adalah keganasan pada organ pembuat sel darah, berupa proliferasi patologis
sel hemapoetik muda yang ditandai oleh adanya kegagalan sum-sum tulang dalam
membentuk sel darah normal dan disertai infiltrasi ke organ-organ lain.
Etiologi dari leukemia belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa factor
predisposisi penyabab dari leukemia, diantaranya : sel darah putih yang kemungkinan
berproliferasi secara tidak terkendali sebagai penyebab tersering, kemudian karena radiasi,
zat kimia, gangguan imunologik, virus dan factor genetik.
Sampai saat ini, leukemia merupakan salah satu penyakit dengan angka kematian
yang tinggi. Adanya mediastinal massa dan infiltrasi ke CNS merupakan faktor yang
memperburuk perjalanan penyakit ini.
Diagnosa yang dapat ditegakkan pada Ny. S adalah:
1. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum (anemia)
2. Resiko perdarahan b.d trombositopenia
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis (anoreksia)

Saran
Perawat disarankan untuk memberi dukungan kepada pasien agar semangat menjalani
hidup dan memberikan usaha maksimal untuk mempertahankan hidup pasien, dan
menganjurkan pasien maupun keluarga untuk tidak putus asa terhadap kemungkinan buruk
yang akan terjadi, serta menganjurkan pasien untuk selalu mengikuti terapi yang dianjurkan.
Perawat juga harus memperhatikan personal hygiene pasien untuk mengurangi dampak
bertambah parahnya penyakit leukemia pasien.