Grandcase CA Mammae
Grandcase CA Mammae
Kanker Payudara
Oleh :
Preseptor :
2017
1
BAB I
PENDAHULUAN
Kanker payudara merupakan jenis kanker yang terbanyak dialami oleh wanita
baik pada negara maju maupun negara berkembang. Berdasarkan laporan dari WHO
tahun 2011 diperkirakan 508.000 wanita meninggal dimana sekitar 58% kematian
tersebut terjadi di negara berkembang. Angka kejadian rata rata kanker payudara dari
hampir seluruh negara berkembang sekitar 40 dari 100.000 penduduk.1
Angka kejadian kanker payudara di Sumatera Barat yaitu 5,6%. Angka ini lebih
tinggi dibandingkan dengan angka kejadian rerata nasional yang hanya sekitar 4,3%
sehingga menempatkan Sumatera Barat pada urutan keenam dari tiga puluh tiga
provinsi di Indonesia.4 Hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan masyarakat tentang
penyakit ini serta faktor sosial ekonomi yang menghambat penderita mendapatkan
pengobatan medis yang memadai.5
2
diskusi pada bagian akhir untuk membandingkan prosedur yang telah dilakukan
dengan teori sebelumnya.
Laporan kasus ini terutama ditujukan kepada dokter muda yang nantinya akan
menjadi dokter umum, sebagai ujung tombak dalam mendeteksi dini kanker payudara
di pelayanan kesehatan primer. Selain itu, laporan kasus ini juga diharapkan dapat
menambah ilmu penulis mengenai kanker payudara, terutama dalam mengenal faktor
risiko dan mencegah terjadinya kanker payudara.
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
4
Gambar 1. Struktur Sekitar Payudara
Pada sekitar 95% wanita, terdapat perpanjangan batas kuadran lateral atas
payudara sampai ke axilla, yaitu “axillary tail of spence”. Pada daerah ini jaringan
payudara memasuki suatu rongga pada fascia axillaris yang disebut “Foramen of
Langer”; sehingga payudara pada daerah ini terletak dibawah fascia axillaris, dan
bukan superfisial dari fascia axillaris.6
Struktur Payudara
5
Payudara terdiri dari berbagai struktur :
parenkim epitelial
6
Epidermis pada puting susu dan areola adalah berpigmen; yang dilapisi
keratinisasi dari epitel stratified aquamous. Pada pubertas, puting semakin berpigmen
dan menonjol. Terdapat kumpulan serabut otot polos yang radier dan sirkumferensial,
serta longitudinal pada daerah duktus laktiferus.Pada daerah areola terdapat kelenjar
sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar areola asesorius. Kelenjar asesori ini
membentuk penonjolan-penonjolan kecil pada permukaan areola yang disebut
glandula areola “Montgomery tubercles”.Pada puncak puting terdapat banyak akhiran
sel-sel saraf dan Meissner’s Corpuscles pada dermis puting. Areola mengandung
sedikit sitruktur ini.6
Vaskularisasi Payudara
Arteri
7
1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna. Perforator II, III, dan IV dari
intercostal anterior dan cabang-cabang a. mammaria interna menembus
dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus
m. pertoralis mayor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mamma.7
2. Cabang-cabang dari a. axillaris:
o Rami pectoralis a. thorako-akromialis
Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis
mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor.
Setelah menembus m. pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula
mamma bagian dalam (deep surface).
o Arteri thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna)
Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor
untuk mendarahi bagian lateral payudara
o Arteri thorako-dorsalis
Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis. Arteri ini
mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini
tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting
artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi
akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan
“the bloody angle”.
Vena
8
2. Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v. thorakalis
lateralis dan v. thorako dorsalis
3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis.
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada v.
azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).6
Persarafan Payudara
9
Gambar 7. Persarafan Payudara
1. Drainase Kulit
Mengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, dan tidak termasuk areola dan
papilla. Terdapat komunikasi antara pembuluh dermis dengan pembuluh dermis
pada payudara kontralateral, sehingga memungkinkan terjadinya penyebaran
tumor ke KGB dan payudara kontralateral
2. Drainase Areolar
Yaitu pleksus subareolar dari Sappey; selanjutnya akan bergabung dengan KGB
aksilla.
3. Drainase Aksiler
Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila :
10
1. KGB mammaria eksterna. Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m.
pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua
kelompok :
- Kelompok superior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal II-
III
- Kelompok imferior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal
IV-V-VI
2. KGB Skapula
KGB terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai dari
percabangan v. aksilaris menjadi v. subskapuralis, sampai ke tempat masuknya
v. thorako-dorsalis ke dalam m. latissimus dorsi.
5. KGB v. aksilaris
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral, mulai dari
white tendon m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v.
aksilaris – v. thorako-akromialis
6. KGB subklavikula
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris, mulai dari sedikit medial
percabangan v. aksilaris – v. thorako-akromialis sampai di mana v. aksilaris
menghilang di bawah tendo m. subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar
aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal
dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini.
Seluruh KGB aksila ini terletak di bawah fasia kostokorakoid.6
11
Gambar 8. Level Kelenjar Getah Bening Sesuai m. pectoralis minor
Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 3 level atau tingkat,
berdasarkan hubungannya dengan m. pectoralis minor.9
Level I
Terletak lateral / dibawah batas bawah m. pectoralis minor. Termasuk:
Level III
Terletak medial atau diatas dari batas atas m. pectoralis mino; yaitu grup
subclavicular.
Kanker payudara adalah kelompok tumor ganas pada jaringan payudara yang
dapat berasal dari epitel epitel duktus laktiferus (70 %) atau epitel lobulus (10%)
sisanya sebagian kecil mengenai jaringan otot dan kulit payudara.Pada umumnya
kanker pada payudara bermula dari sel epitelial, sehingga kebanyakan kanker
12
payudara dikelompokkan sebagai karsinoma (keganasan tumor epitelial). Sedangkan
sarkoma, yaitu keganasan yang berasal dari jaringan penghubung jarang dijumpai
pada payudara.
Kanker payudara ditandai dengan adanya gumpalan yang biasanya terasa sakit
pada payudara, juga adanya tanda lain yang lebih jarang yang berupa sakit pada
bagian payudara, erosi, retraksi, pembesaran dan rasa gatal pada bagian puting, juga
secara keseluruhan timbul kemerahan, pembesaran dan kemungkinan penyusutan
payudara. Sedangkan pada masa metastasis dapat timbul gejala nyeri tulang, penyakit
kuning atau bahkan pengurangan berat badan. Sel kanker payudara dapat tumbuh
menjadi benjolan sebesar 1 cm2 dalam waktu 8-12 tahun.7
3.2 Epidemiologi
Kanker payudara merupakan jenis kanker yang terbanyak dialami oleh wanita
baik pada negara maju maupun negara berkembang. Kanker payudara dapat terjadi
pada pria maupun wanita, kejadian kanker payudara pada pria lebih rendah jika
dibandingkan dengan wanita dengan angka perbandingan 1 : 100 atau sekitar 1%
kanker payudara terjadi pada pria.Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia
di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. 11 Berdasarkan
laporan dari WHO tahun 2011 diperkirakan 508.000 wanita meninggal dimana sekitar
58% kematian tersebut terjadi di negara berkembang. Angka kejadian rata rata kanker
payudara dari hampir seluruh negara berkembang sekitar 40 dari 100.000 penduduk.1
13
Angka kejadian kanker payudara di Sumatera Barat yaitu 5,6%. Angka ini lebih
tinggi dibandingkan dengan angka kejadian rerata nasional yang hanya sekitar 4,3%
sehingga menempatkan Sumatera Barat pada urutan keenam dari tiga puluh tiga
provinsi di Indonesia.4 Hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan masyarakat tentang
penyakit ini serta faktor sosial ekonomi yang menghambat penderita mendapatkan
pengobatan medis yang memadai.5
3.3 Klasifikasi
Kanker payudara lebih sering mengenai payudara kiri daripada kanan. Pada
sekitar 4% pasien ditemukan tumor bilateral atau tumor sekuensial di payudara yang
sama. Presentase lokasi tumor di dalam payudara adalah sebagai berikut12:
a. Kuadran lateral atas 38,5%
b. Bagian sentral 29%
c. Kuadran lateral bawah 14,2%
d. Kuadran medial atas 14,2%
e. Kuadran medial bawah 5%
3.4 Etiologi
Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa
gen. Dua diantaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh
disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21) dan gen p53 (pada lokus 17p13). Gen
ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga
terlibat adalah gen reseptor androgen pada kromosom Y, mutasi gen ini berhubungan
dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker payudara masih belum
14
diketahui secara pasti hingga sekarang namun yang paling diyakini sebagai penyebab
adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen dapat berupa mutagen endogen yaitu
radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malyondyaldehida (MDA) juga mutagen
eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab, namun belum dapat
dibuktikan pada manusia.1,11
15
payudara 20% lebih besar dari menarche setelah usia 15 tahun. Risiko kanker
payudara berkurang sekitar setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45
tahun dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun.7 Hal ini mungkin
disebabkan karena paparan hormon estrogen dan progesteron yang berkepanjangan
yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara.14
5. Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara.
Perempuan yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali
melahirkan anak usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga empat kali
lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan anak pertamanya setelah
berusia 18 tahun. Perempuan yang memiliki banyak anak (multipara) diasosiasikan
dengan berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya setelah memperhatikan usia
saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat
menurunkan risiko kanker payudara.7,15
6. Diet
Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia menunjukkan
bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam perkembangan kanker
payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan bahwa tingginya konsumsi kalori,
lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan risiko, sedangkan tingginya
konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan fitoestrogen dapat menurunkan risiko
kanker payudara. Diet di negara barat biasanya mengandung lemak dan gula yang
tinggi sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang, dietnya lebih
banyak mengandung vitamin dan serat. Perempuan dari negara barat memiliki
risiko kanker payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan perempuan Asia dan
negara berkembang lainnya.7,15
7. Ukuran tubuh
Ukuran tubuh mencerminkan status gizi dan pola makan dapat mempengaruhi
risiko terkena kanker payudara. Usia menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran
tubuh, dengan demikian gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi pada usia
berapa menarche terjadi. Pada usia dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan
risiko kanker payudara sebelum menopause sedangkan obesitas dapat
meningkatkan risiko setelah menopause. Lemak tubuh merupakan situs konversi
androstenedione menjadi oestradiol, satu-satunya sumber endogenik estrogen
setelah menopause. Mungkin inilah yang memediasi efek berat badan terhadap
risiko kanker payudara pada perempuan post-menopause.7,15
8. Riwayat keluarga
16
Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara terjadi
pada sekitar 18% kasus, 5% diantaranya benar-benar diwarisi secara familial
berdasarkan nilai analisis pedigree. Dengan demikian, individu yang memiliki
riwayat keluarga kanker payudara berisiko tinggi untuk terkena kanker payudara.
Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali lipat pada anak perempuan
yang ibunya mengidap kanker dan pada wanita yang saudara perempuannya
menderita kanker. Kanker familial ini cenderung terjadi pada usia muda dan
bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar disebabkan karena pewarisan gen-gen
yang mempredisposisi kanker payudara. Pada keluarga yang berisiko tinggi dengan
empat atau lebih anggota keluarga yang terkena kanker payudara, 33% diantaranya
mengalami mutasi gen BRCA-1. Kanker payudara familial juga sering
berhubungan dengan keganasan pada organ lain seperti kolon, ovarium, dan
uterus.7,15
9. Hormon
Faktor menstruasi dan reproduksi menunjukkan peran hormon seksual dalam
perkembangan kanker payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel
dan jaringan payudara serta meningkatkan sifat karsinogenesis payudara pada
hewan percobaan. Sebuah studi populasi pada perempuan post menopause yang
berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum estradiol rata-rata
sekitar 20% lebih tinggi daripada perempuan yang berasal dari negara berisiko
rendah. Studi case control lainnya menunjukkan perempuan dengan kanker
payudara memiliki level progesteron yang lebih tinggi daripada kelompok kontrol
pada analisis yang terbatas saat ovulasi. Prolactin adalah mitogen dalam jaringan
payudara dan merupakan hormon yang penting untuk perkembangan tumor
payudara pada hewan percobaan.
Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi pengganti
hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker
payudara. Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara pada
orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun).
Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral
juga dapat meningkatkan risiko jika digunakan dalam jangka waktu yang lama.
Pada penelitian terbukti, kontrasepsi oral meningkatkan risiko kanker sekitar
1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang
telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.7,15
10. Radiasi
17
Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor
penyebab kanker payudara. Pada penelitian epidemiologi setelah terjadinya
ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, peran
sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.14
3.7 Patofisiologi
Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan
sekitarnya. Neoplasma yang bersifat maligna terdiri atas sel-sel kanker yang
menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan
normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar
ke organ jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam
inti sel. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang telah terjadi
transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antara sel-sel
normal.11,12
Carcinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada
sistem duktal. Awalnya terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik.
Sel-sel ini akan berlanjtu menjadi carcinoma insitu dan menginvasi stroma.
Carcinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai
mejadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada
ukuran tersebut kira-kira 25% telah bermetastasis. Carcinoma mammae bermetastasis
dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfatik
dan aliran darah.11,12
Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan
memiliki mutasi dalam gen kanker payudara yang disebut BRCA-1 (kromosom
17q21.3). pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui
garis keturunan maternal maupun paternal. Kanker payudara familial lainnya
berkaitan dengan gen pada kromosom 13 yang disebut BRCA-2 (kromosom
13q12.13). kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA.
Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor karena kanker muncul jika kedua alel
inaktif atau cacat. Pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh
sel somatik. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus
membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran nasal
(invasif).11,12
18
3.8 Patogenesis
19
3. Nodul satelit kulit
Sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing akan membentuk
nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar
yang secara klinis disebut sebagai nodul satelit.
4. Invasi, ulserasi kulit
Ketika tumor menginvasi kulit tampak perubahan berwarna merah atau merah
gelap. Bila tumor bertambah besar lokasi tersebut dapat menjadi iskemik,
ulserasi membentuk bunga terbalik yang disebut sebagai kembang kol.
5. Perubahan inflamatorik
Secara klinis disebut sebagai karsinoma mammae inflamatorik, tampak
sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip
peradangan dapat disebut sebagai tanda inflamatorik. Tipe ini sering
ditemukan pada kanker payudara ketika hamil atau laktasi.
Perubahan papilla mammae pada kanker payudara dapat berupa:7,12
1. Retraksi, distorsi papilla mammae, disebabkan oleh tumor yang menginvasi
jaringan subpapilar
2. Sekret papilar (niplle discharge)
Perubahan eksematoid merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid
(paget disease). Klinis tampak areola, pailla mammae erosi, berkrusta, bersekret,
deskuamasi, dan gambarannya mirip dengan eksim.
Adanya gejala metastasi jauh berupa:
1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis
2. Paru-paru : efusi, sesak nafas
3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruksi
4. Tulang : nyeri, patah tulang
20
T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cm
T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cm
T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm - 2 cm
T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 2 cm – 5 cm
T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar > 5 cm
T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding
dada atau kulit (Catatan : dinding dada adalah termasuk iga, otot
interkostalis, dan serratus anterior tapi tidak termasuk otot
pektoralis)
T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis
T4b Edema (termasuk peau d'orange), ulserasi, nodul satelit pada
kulit yang terbatas pada 1 payudara
T4c Mencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)
T4d Mastitis karsinomatosa
Nx KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)
N0 Tidak terdapat metastasis KGB regional
N1 Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobile
N2 Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi,
atau adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral (klinis)
tanpa adanya metastasis ke KGB aksila
N2a Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain
N2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara
klinis dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila
N3 Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB
mamaria interna ipsilateral dan metastasis pada KGB aksila; atau
metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis pada KGB aksila /mamaria interna
Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral
N3a
Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
N3b
Metastasis ke KGB supraklavikula
N3c
Mx Metastase jauh tidak diketahui
Mo Tidak ada metastase jauh
M1 Ada metastase jauh
T = ukuran tumor primer (ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah
sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm)
N = kelenjar getah bening regional
M = metastasis jauh
21
Stadium T N M
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium 1 T1 N0 M0
T0 N1 M0
Stadium IIA T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
Stadium II B
T3 N0 M0
T0 N2 M0
T1 N2 M0
Stadium III A T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T4 N0 M0
Stadium III B T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Tiap T N3 M0
Stadium IV Tiap T Tiap N M1
(American Joint Comittee on Cancer, 2002)
22
ektasia duktus (comedomastitis). Cairan serous, serosanguinous, berdarah atau seperti
air mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal (20%).2
c. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, antara lain: nyeri
tulang (vertebra dan femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat,
dll.
d. Faktor-faktor risiko, antara lain: usia penderita, usia melahirkan anak pertama,
punya anak atau tidak, riwayat menyusui, riwayat menstruasi (usia menarche dan
menopause), riwayat pemakaian obat hormonal, riwayat keluarga sehubungan dengan
kanker payudara atau kanker lain, riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor
ginekologik, riwayat radiasi dinding dada.
Pemeriksaan fisik
a. Status generalis, selain tanda vital perlu dicantumkan performance status
b. Status lokalis:
Payudara kanan dan kiri harus diperiksa
Masa tumor, terdiri dari: lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk
dan batas tumor, jumlah tumor, terfiksasi atau tidak ke jaringan mama
sekitar, kulit, otot dinding dada.
Perubahan kulit: kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau
d’orange, ulserasi.
Nippletertarik, erosi, krusta, discharge.
Status KGB aksila, infraklavikula, dan supraklavikula: Jumlah, ukuran,
konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar.
Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis: lokasi organ (paru,
tulang, hepar, dan otak)
Pemeriksaan Imaging
1. Diharuskan (recommended)
a. USG payudara dan Mamografi untuk tumor diameter<3 cm
USG berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik juga untuk memandu
FNAB dan core needle biopsy.
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic yang dapat
mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa
divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada
mammografi sebelum dapat diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan
tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,
mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mullberry atau curvilinear dan
distorsi duktus mammaria. Tanda-tanda sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi,
23
adanya bridge of tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur. Mamografi sangat
baik digunakan untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya
mahal sehingga dianjurkan untuk penggunaan selektif yaitu wanita dengan risiko
tinggi. Sensitifitas mamografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.
b. Foto Toraks
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran
coin lession multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat juga
mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebrae
akan terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/ destruksi yang dapat
menyebabkan fraktur patologis.
c. USG Abdomen
2. Optional (atas indikasi)
a. Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis sangat
mencurigai pada lesi >5 cm)
b. CT scan
Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic)
Pemeriksaan dilakukan dengan potong beku dan/atau paraffin dengan bahan
diambil melalui:
1. Core Biopsy
2. Biopsi eksisi (BE) untuk tumor < 3 cm
3. Biopsi insisi (BI) untuk tumor operable >3 cm sebelum operasi definitif dan
untuk tumor yang inoperable
4. Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kelenjar getah bening.
Pemeriksaan imunohistokimia ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53
bersifat optional.
Metode penyaringan (screening) pada kanker payudara perlu dilakukan pada
wanita yang masih mengalami menstruasi dan berisiko tinggi, yaitu dengan cara:
1. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Dilaksanakan pada wanita mulai
usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir.
2. Pemeriksaan Fisik dilakukan oleh dokter secara lige-artis.
3. Mamografi
Pada wanita 35-50 tahun: setiap 2 tahun.
Pada wanita > 50 tahun: setiap 1 tahun.
Pada daerah yang tidak ada mamografi ataupun fasilitas USG, untuk deteksi
dini cukup dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.
24
Modalitas terapi kanker payudara meliputi: operasi, radiasi, kemoterapi,
hormonal, dan molecular targeting therapy (biology therapy).
Operasi
a. BCS (Breast Conserving Surgery)
Terapi ini adalah primerkombinasi operasi lokal yangterbatas dengan radiasi
radikal.Operasi dapat berupa :tumorektomi (lumpektomi), segmentecktomi, atau
quadranektomi. Pilihan tergantung dari diameter tumor primer dan diikuti dengan
diseksi aksila. Radiasi diberikan : 45-50 Gy/25frasi/5mg Booster 10-20Gy/5-10
frasi/1-2 mg. Operasi ini mempunyaibatasan-batasan tersendiri.19
Syarat untuk BCS(Breast Conserving Surgery) adalah sebagai berikut:19
1. Penderita berkeinginan
2. Memenuhi syarat pembedahan
3. Mempunyai sarana radioterapiyang baik
4. Dapat difollow-up
Dari segi pembedahan, pertimbangan BCS ini baru dapat dilakukan apabila:19
1. Tumor (T ) kurang dari 3 cm
2. Ukuran Tumor dan ukuranpayudara sebanding
3. Lokasi juga turut menentukan,untuk lokasi medial atau perifer sekali
akanmemberikan bentuk yang tidak baik
4. Untuk histopatologi ductal carsinoma in situ, angkarekurensi tinggi; standart
terapiuntuk ini ialah mastektomi.
5. Tumor multiple, atau pada mamografi terdapat mikrokalsifikasi yang luas atau
multicentriscity BCS merupakan kontra indikasi.
6. Dan merupakan keharusanpula adalah kerja sama yang baik antara ahli bedah,
patolog dan ahli radoiterapi.
25
Pertama kali diperkenalkanoleh Halsted (1884) dan merupakan metode paling
tua. Operasi ini berupa operasi en-bloc dengan mengangkat seluruh tumordengan
jaringan payudara dan kulit diatasnya, mengangkat m.pectoralis mayor dan
m.pectoralis minor, diseksi aksila LI, II dan III, dan biasanya disertai dengan skin
grafting untuk penutupan luka. Metode ini sudah jarang dilakukan kecuali tumor
sangat besar dan melekat ke otot pektoralis.19
Radiasi
Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan:20
a. Radioterapi murni kuratif :
Radioterapi murni terhadap kanker hasilnya kurang ideal, survival 5 tahun 10-
37%. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.
b. Radioterapi adjuvan :
Radioterapi pra operasi terutama untuk pasien stadium lanjut, dapat membuat
sebagian kanker non operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi adalah
radioterapi seluruh mamae pasca BCS maupun mastektomi. Indikasi radioterapi pasca
mastektomi adalah diameter tumor primer ≥5 cm, fasia pektoral terinvasi, jumlah
kelenjar limfe aksilanmetastatik lebih dari 4 buah dan tepi irisan positif. Area target
iradiasi harus mencakup dinding toraks dan regio supraklavikular.
c. Radioterapi paliatif
Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi,
metastasis Dalam meredakan nyeri, efeknya sangat baik
Kemoterapi
a. Kemoterapi pra operasi
Kemoterapi sistemik untuk membuat sebagian kanker mammae lanjut non
operabel menjadi kanker operabel.20
b. Kemoterapi adjuvan pasca operasi
Indikasi kemoterapi adjuvan pasca operasi relatif luas terhadap semua pasien
karsinoma invasif dengan diameter tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus
dipikirkan kemoterapi adjuvan Hanya terhadap pasien lanjut usia dapat
dipertimbangkan hanya diberikan terapi hormonal.20
c. Kemoterapi terhadap kanker stadium lanjut atau rekuren dan metastatic. Obat
lini pertama adalah obat golongan antrasiklin dan golongan taksan. Obat lini kedua
yang sering dipakai adalah novelbin, vinblastin, gemsitabin, cisplatin, xeloda, dan lain
lain.20
Kombinasi dari beberapa obat dengan regimen sebagai berikut:
a. AC (adriamycin, cyclofosfamid)
b. EC (epirubicin, cyclofosfamid)
c. CMF (cyclofosfamid, metothrexate, fluorouracil)
d. CAF (cyclofosfamid, adriamycin, fluorouracil)
26
e. CEF (cyclofosfamid, epirubicin, fluorouracil
f. Taxane + Doxorubicin
g. Capecetabin
Hormonal
a. Ablative : bilateral Oovorectomy
b. Additive : Tamoxifen
c. Optional : Aromatase inhibitor, GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone)
27
clavicula atau kontra lateral) paru,pleura,liver, dll. Kasus yang tumbuh/berkembang
cepat atau progresif; biasanya hormonalreceptor ER & PR negatif.
Pada kasusyang poorly differentiated metastasisnyaumumnya ke visera:
liver,paru dan otak.Kasus-kasus yang well differentiatedumumnya mempunyai ER
dan /atas pre positif ; bersifat slow growing danmetastase umumnya ke tulang dan soft
tissue.Pada stadium ini penyakit sudahmenyebar luas,terapi utama adalahsistemik;
kemoterapi atau hormonalterapi.Pilihan terapi disini antara hormonalterapi dan
kemoterapi atau kombinasitergolong dari :
a. ER/PR (hormonal status)
b. Lokasi metastasis
c. Disease free intestinal
d. Usia
e. Status menopause
Pada ER/PR positif,terapi hormonal merupakan terapi utama. Pada
ER/PRnegatif,terapi pilihan adalah kemoterapidan pemberiannya juga
tergantungkondisi penderita secarakeseluruhan. Karena efek samping obat-
obatkemoterapi perlu diperhatikan.
Faktor prognostik utama dari kanker payudara menurut AJCC ialah stadium
klinis, sedangkan faktor prognostik minor antara lain subtipe histologi, gradasi
histologi dan lain-lain.21
Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor,
yaitu7:
1. Stadium klinik
Tabel 1.1 Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik :
Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)
0 > 90 90
65
I 80 45
40
II 60
20
IIIA 50 5
IIIB 35
IV 10
28
2. Keterlibatan histologik KGB aksila
Tabel 1.2 Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB aksila
Tidak ada 80 65
1-3 KGB 65 40
> 3 KGB 30 15
3. Ukuran tumor
Tabel 1.3 Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor
Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)
<1 80
3-4 55
45
5-7,5
4. Histopatologi
Kanker yang poorly differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai
prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated
5. Reseptor hormon
Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu survival
yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker payudara yang bersifat ER
negatif.
29
BAB 3
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Ny. F
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 46 tahun
Alamat : Batusangkar
30
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Tanggal masuk : 11 Desember 2017
Tanggal pemeriksaan : 19 Desember 2017
A. ANAMNESIS
Seorang pasien perempuan usia 46 tahun rujukan dari RSUD Prof.Dr.MA
Hanafiah Batusangkar datang ke IGD RSUP DR M Djamil dengan :
- Keluhan Utama :
Benjolan dipayudara kanan yang semakin membesar sejak 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit
31
- Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita tumor payudara dan keganasan di
tempat lain
32
Perkusi : kiri : sonor, kanan : redup
Auskultasi : kiri: suara napas vesikular, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Kanan : suara napas melemah
b. Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
- Perkusi : tidak dilakukan
- Auskultasi : bunyi jantung reguler, S1 S2 normal, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
- Inspeksi : distensi (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : supel, NT (-), NL(-), hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : timpani
- Ekstremitas : edema refilling kapiler < 2 detik, akral hangat
+ -
+ -
Sensorik : baik pada ke-4 ekstremitas
- Motorik : 555 555
555 555
Status Lokalis
a. Regio Mammae Dekstra
- Inspeksi : massa ukuran 12 x 10 cm, kulit sekitar berwarna
keccoklatan, skin dimple (+), peau de’orange (+), nipple
retraction (+), nipple discharge (-) scar biopsi insisi (+)
- Palpasi : teraba massa pada kuadaran lateral atas dengan permukaan
tidak rata, konsistensi keras, terfiksir, batas tegas, nyeri tekan (+), ukuran
diameter terbesar ± 12 cm
b. Regio Mammae Sinistra
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa
c. Regio Aksila Dekstra
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : teraba massa ukuran 2x2x2 cm, permukaan licin, konsistensi
keras, mobile, nyeri tekan (-)
d. Regio Aksila Sinistra
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa
e. Regio supraklavikula
Sinistra :
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa
Dekstra :
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa
f. Regio Infraklavikula
33
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : teraba massa ukuran 1x1x1cm, permukaan licin, konsistensi
keras, mobile, nyeri tekan (-)
C. DIAGNOSIS KERJA
Ca mammae dextra T4N3M1
D. DIAGNOSIS BANDING
-
E. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
2. USG Mammae
3. Mamografi
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (18-12-2017)
Angka Normal
Hb 11 gr/dL 12-16 gr/dL
Ht 37% 37-43%
Leukosit 12.670 mm3 5.000-10.000/mm3
Trombosit 569.000/mm3 150.000-400.000/mm3
SGOT 32 u/l
SGPT 25 u/l
Kesan : Leukositosis + Trombositosis
34
Kesan : Tampak gambaran perselubungan homogen di hemithorak kanan
dengan gambaran air fluid level.
Kesimpulan : efusi pleura dekstra
G. DIAGNOSIS
Ca mammae dextra T4N3M1
Efusi Pleura Dekstra
H. RENCANA TERAPI
Tujuan/Target Instruksi Pelaksanaan
1. Diagnostik Klinis
35
2. Diet – Nutrisi Diet Biasa
3. Terapi Nyeri Ketorolac 3x30 gr iv
4. Terapi Medikamentosa IVFD RL 20 tetes/i
Inj. Ceftriaxon 2x1gr iv
Inj Ranitidine 2x50 mg iv
5. Terapi Bedah - Rencana Kemoterapi
6. Konsultasi - Penyakit dalam
- Anestesi
- Paru
7. Discharge Planning Perbaikan Keadaan Umum
I. PROGNOSIS
Quo Ad vitam : Dubia ad malam
Quo Ad Sanam : Dubia ad malam
BAB IV
DISKUSI
Seorang pasien Ny. A, perempuan usia 46 tahun rujukan dari RSUD
Prof.Dr.MA Hanafiah Batusangkar datang ke IGD RSUP DR M Djamil dengan
benjolan dipayudara kanan yang semakin membesar sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit, berukuran sebesar telur ayam. Awalnya benjolan dirasakan sejak 1 tahun
yang lalu berukuran sebesar telur puyuh. Pasien juga mengeluhkan perubahan warna
kulit menjadi merah kemudian berwarna kecoklatan pada payudara kanan sejak 1
bulan ini. Nyeri pada benjolan (+). Riwayat keluar cairan dari puting susu (+). Pasien
belum pernah berobat untuk benjolan tersebut. Setelah dilakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis sebagai Tumor
mammae bilateral susp. ganas T4N3M1.
36
Pasien berusia 46 tahun, dimana kanker pada payudara merupakan keganasan
yang sangat jarang dijumpai pada wanita berusia dibawah 20 tahun, tetapi meningkat
sampai usia 90 tahun. Insidensi kanker payudara pada wanita dibandingkan pria yaitu
100:1.
Pada anamnesis awalnya benjolan sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu,
awalnya benjolan terasa padat sebesar telur puyuh pada payudara kanan, lalu semakin
lama semakin besar hingga berukuran sebesar telur ayam. Benjolan tersebut kadang
terasa nyeri. Pada payudara kanan tampak perubahan warna kulit menjadi berwarna
merah kemudian kecoklatan. Terdapat riwayat puting payudara kanan mengeluarkan
cairan, putting tertarik kedalam dan gambaran kulit payudara yang menyerupai kulit
jeruk (peau de’orange). Berdasarkan literatur, jika dilihat dari perjalanan penyakitnya
pertambahan ukuran benjolan terjadi dalam waktu yang relatif singkat disertai adanya
infiltrasi massa ke kulit di atasnya yang ditandai dengan adanya perubahan warna
kulit dan tertariknya puting susu ke arah dalam. Hal ini menunjukkan bahwa massa
tumor lebih mengarah ke pertumbuhan ganas.
Pasien juga mengeluhkan Sesak nafas dimana sesaknya tidak dipengaruhi
aktifitas. Kemudian, terdapat batuk berdahak, dimana dahak berwarna putih. Keluhan
mual, muntah, rasa penuh pada perut tidak ada. Keluhan nyeri kepala juga tidak
ditemukan pada pasien ini. Pada anamnesis juga ditanyakan tentang kemungkinan
penyebaran tumor baik secara regional maupun metastasis jauh. Terabanya benjolan
di ketiak kanan dapat dicurigai sebagai pembesaran kelenjar getah bening ipsilateral.
Selain itu juga ditemukan kecurigaan terhadap tanda-tanda metastasis jauh ke paru-
paru. Pada pasien ini sudah terjadi metastasis ke paru berupa efusi pleura pada paru
kanan dan telah dilakukan pemasangan WSD. Pada pasien ini juga ditemukan
penurunan berat badan yang bermakna sekitar 8 kg selama 1 tahun. Hal ini juga
mendukung pada tanda-tanda terjadinya keganasan.
Faktor risiko pasien terhadap terjadinya keganasan pada mammae dicari dengan
menanyakan usia menarche pada pasien ini menarche saat usia 12 tahun. Pasien ini
belum menopause. Pasien memiliki 4 orang anak, melahirkan pertama saat usia 22
tahun dan terakhir melahirkan usia 35 tahun. Riwayat menyusui lebih dari 6 bulan
untuk masing – masing anak. Riwayat menggunakan kontrasepsi suntik dan
mengkonsumsi pil KB selama 14 tahun pada tahun 1992 - 2006. Riwayat radiasi di
dinding dada tidak ada. Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat
meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun mempunyai
37
risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah usia 15 tahun. Risiko
kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia
45 tahun dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun. Hal ini mungkin
disebabkan karena paparan hormon estrogen dan progesteron yang berkepanjangan
yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara. Penggunaan kontrasepsi pil dan
suntik yang mengandung hormon estrogen dan progesteron juga meningkatkan
paparan kedua hormon tersebut secara eksogen dan mempengaruhi pertumbuhan sel-
sel payudara.
Pada pemeriksaan fisik, mammae dekstra tampak massa ukuran 12 x 10 cm
kulit sekitar berwarna keccoklatan, skin dimple (+), peau de’orange (+), nipple
retraction (+), nipple discharge (-) scar biopsi insisi (+). Pada mammae dekstra teraba
massa pada kuadaran lateral atas dengan permukaan tidak rata, konsistensi keras,
terfiksir, batas tegas, nyeri tekan (+), ukuran diameter terbesar ± 12 cm. Pada
mammae sinistra tidak tampak adanya benjolan dan tidak teraba massa.
Pada pemeriksaan rontgen foto toraks tampak gambaran Perselubungan
inhomogen pada hemithorak kanan, memberikan kesan efusi pleura.Dari gambaran
radiologi didapatkan kecurigaan telah terjadinya metastasis ke Paru. Pada pasien ini
sudah dilakukan biopsi insisi dan sudah terdiagnosis dengan Ca Mammae Dekstra
T4N3M1 sehingga dapat diambil keputusan untuk dilanjutkan dengan modalitas
terapi yang lain dan pada pasien ini direncanakan pemberian kemoterapi.
DAFTAR PUSTAKA
38
9. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic
Science and Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001
10. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. Springer. New York. 2006
11. Tim Penanggulangan dan Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S
Kanker Dharmais. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini, Edisi I. Jakarta:
Pustaka Bogor. 2003.
12. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta:
Binarupa Aksara. 2010
13. Souhami, Robert L. et. al. Oxford Textbook of Oncology, 2nd Edition. London:
Oxford Press. 2008
14. American Cancer Society. Detailed Guide: Breast Cancer. USA. 2015
15. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara
dengan Adanya Metastasis pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu
Bedah FK USU. 2003
16. Price, Sylvia. Patofisiologi; Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6.
Jakarta: EGC. 2006.
17. Robbins. Buku Ajar Patologi, Edisi 7 Vol. 2. Jakarta: EGC. 2007
18. Sander, Mochamad Aleq. Profil Penderita Kanker Payudara Stadium Lanjut
Baik Lokal Maupun Metastasis Jauh Di RSUP Hasan Sadikin Bandung.
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang: Malang. 2015.
19. Ramli, Muchlis. Update Breast Cancer Management Diagnostic And Treatment.
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1. 2015.
20. Suyatno, Pasaribu E.T., 2014. Kanker Payudara. Dalam : Bedah Onkologi
Diagnosis dan Terapi, Edisi 2. Sagung Seto Jakarta 2014
21. Lester SC. The breast. Dalam: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, editor
(penyunting). Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Edisi ke-7.
Philadelphia: Elseviers Saunders; 2005.hlm.1147
39