Formulir Mini-PAT (Peer Assessment Tool)

Penilaian oleh Dosen

Penilai :
Residen :
Tanggal :
Tahap :

No Penilaian E (N- D (50- C (60- B (70- A (80-

50) 59) 69) 79) 100)
Kemampuan untuk mendiagnosis masalah
pasien
1 Kemampuan untuk mendiagnosis masalah
pasien

2 Kemampuan memformulasikan rencana

tatalaksana yang sesuai

3 Kesadaran dan keterbatasan diri sendiri

4 Kemampuan berespon terhadap aspek

psikososial dari penyakit

5 Penggunaan sumber-sumber yang sesuai,

misalnya : Pemeriksaan laboratorium atau
sedasi yang aman
Menjaga Praktik Kedokteran yang Baik
6 Kemampuan menggunakan waktu dengan
efektifitas/prioritas
7 Kecakapan secara teknis (sesuai dengan
kemampuan praktik kasus ini)
8 Disiplin dan tanggung jawab
Mengajar dan melatih-menelaah dan menilai
9 Keinginan dan efektifitas saat
mengajar/melatih teman sejawat, dokter
muda

Apakah ada masukan terhadap residen ini?

Bila anda menjawab “ya”, tolong jabarkan
Formulir Mini-PAT (Peer Assessment Tool)
Penilaian oleh Residen

Penilai :
Residen :
Tanggal :
Tahap :

No Penilaian E (N- D (50- C (60- B (70- A (80-

50) 59) 69) 79) 100)
Hubungan dengan pasien
1 Sikap dengan pasien
2 Komunikasi dengan pasien dan/atau
keluarga
3 Menghargai pasien dan haknya atas
kerahasiaan
Hubungan dengan staf pendidikan
4 Sikap dengan staf pendidik
5 Komunikasi dengan staf pendidik

Apakah ada masukan terhadap residen ini?

Bila anda menjawab “ya”, tolong jabarkan
Formulir Mini-PAT (Peer Assessment Tool)
Penilaian oleh Perawat

Penilai :
Residen :
Tanggal :
Tahap :

No Penilaian E (N- D (50- C (60- B (70- A (80-

50) 59) 69) 79) 100)
Hubungan dengan paramedis dan nonparamedis
1 Sikap dengan paramedis dan nonparamedis
2 Komunikasi dengan paramedis dan
nonparamedis
3 Kemampuan bekerjasama dengan pasien,
paramedis dan teman sejawat
4 Ketaatan pengisian dokumen medik
5 Ketaatan pada tugas yang diberikan
6 Ketaatan penggunaan obat dan alat di
bidang IKA
7 Melakukan tindakan patient safety seperti
5 moment cici tangan dan identifikasi
pasien

Apakah ada masukan terhadap residen ini?

Bila anda menjawab “ya”, tolong jabarkan
Formulir Mini-PAT (Peer Assessment Tool)
Penilaian oleh Customer Service

Penilai :
Residen :
Tanggal :
Tahap :

No Penilaian E (N- D (50- C (60- B (70- A (80-

50) 59) 69) 79) 100)
Mampu membina hubungan baik antara
dokter, perawat dan karyawan dan
keluarga pasien

Apakah ada masukan terhadap residen ini?

Bila anda menjawab “ya”, tolong jabarkan