FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Sri Armita Sari, S.Kep

Tempat Praktek : RSIY PDHI Kalasan
Tanggal : ………………………………………..

A. PENGKAJIAN

IDENTITAS
No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :
Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
TRIAGE P1 Merah / P2 Kuning/ P3
Hijau / P4 Hitam
PENGKAJIAN PRIMER
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A
Keluhan Lain: ... ...

BREATHING
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …
CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
 Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
……

PENGKAJIAN SEKUNDER
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …

Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S:
RR :
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil :
 B. Analisa Data
No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

C. Diagnosa Keperawatan

a.
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b.
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………….………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c.
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
 …………….………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :
Bangsal :
Umur :
No CM :
No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
(1) (2) (3) (4) (5)

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.DX Hari/tgl/jam Implementasi

 F. EVALUASI KEPERAWATAN

No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi

S:

O:

A:

P:
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Sri Armita Sari

Semester/Tingkat : 1 (satu) profesi Ners
Tempat Praktek : RSIY PDHI Kalasan
Tanggal Pengkajian :.........................................................................................................

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : .........................................................
2. Umur : .........................................................
3. Alamat : .........................................................
4. Agama : .........................................................
5. Tanggal masuk RS/RB : .........................................................
6. Nomor Rekam Medis : .........................................................
7. Diagnosa medis : .........................................................
8. Bangsal : .........................................................

B. PENGKAJIAN
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
..................................................................................................................................................................
..........................................................................
- Tekanan darah :
- Nadi :
- Suhu :
- Respirasi :
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
.........................................................................................................................................................................
...............................................................................
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
3.
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : .........................................................................
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
............................................................................................................................
............................................................................................................................
 f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1.
2.
3.
4.
2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............
2) Lingkar perut :
3) Lingkar kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT :
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah
sakit:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah,dll)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

g. Penilaian Status Gizi

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

h. Pola asupan cairan

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
i. Cairan masuk
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

j. Cairan keluar
 _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

l. Pemeriksaan Abdomen (sistem elimination juga)

Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
_________________________________________________________________________________________
___________________________
2) Riwayat kelainan kandung kemih
_________________________________________________________________________________________
___________________________
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
_________________________________________________________________________________________
___________________________

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

_________________________________________________________________________________________
___________________________

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi (jumlah, frekuensi, warna, konsistensi, bau, lendir)
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

_________________________________________________________________________________________
___________________________
3) Diare dan faktor penyebab diare
_________________________________________________________________________________________
___________________________
c. Sistem Integument
 1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)
_________________________________________________________________________________________
___________________________

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :
2) Insomnia :
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
_________________________________________________________________________________________
___________________________
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :
2) Kebiasaan olah raga :
3) ADL
a) Makan :
b) Toileting :
c) Kebersihan :
d) Berpakaian :
4) Bantuan ADL :
No Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
diri(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
4. Berpakaian(Dressing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Sebagian dibantu (msl: mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
kecil(Bowel) terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks,1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur > 7 hari)
6. Buang 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
air besar(Bladder) enema)
1 =Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 =Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
 2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 =Tidak mampu
1 =Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 =Mandiri
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

5) Kekuatan otot :

6) ROM :
7) Resiko untuk cidera :
_________________________________________________________________________________________
___________________________

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung :
2) Edema esktremitas :
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring :
b) Duduk :
4) Tekanan vena jugularis:

5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :

b) Palpasi :

c) Perkusi :

d) Auskultasi :

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas:
 2) Penggunaan O2 :
3) Kemampuan bernafas:
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
_________________________________________________________________________________________
___________________________
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi :

b) Palpasi :

c) Perkusi :

d) Auskultasi :

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :
2) Kurang pengetahuan :
3) Pengetahuan tentang penyakit:
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung :
2) Sakit kepala :
3) Penggunaan alat bantu :
4) Penginderaan :
_________________________________________________________________________________________
___________________________

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan :
2) Kesulitan berkomunikasi :

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :
2) Perasaan putus asa/kehilangan :
3) Keinginan untuk mencederai :
4) Adanya luka/cacat :

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan :
2) Orang terdekat :
3) Perubahan konflik/peran :
 4) Perubahan gaya hidup :
5) Interaksi dengan orang lain :

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual :
2) Periode menstruasi :
3) Metode KB yang digunakan :
4) Pemeriksaan SADARI :
5) Pemeriksaan papsmear :

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
2) Kemampan untuk mengatasi:
3) Perilaku yang menampakkan cemas:
10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
3) Kegiatan kebudayaan :
4) Kemampuan memecahkan masalah:
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :
b. Penyakit autoimune :
c. Tanda infeksi :
d. Gangguan thermoregulasi :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri):
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :
3) Regio (dimana letaknya) :
4) Scala (berapa skalanya) :
5) Time (waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
c. Gejala yang menyertai :

13. GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan :
C. CATATAN PERKEMBANGAN
Keadaan Umum
JAM
TD
NADI
TTV
RR
SUHU
EYE
GCS MOTORIK
VERBAL

Data Penghitungan Balance Cairan

Hari/Tanggal :
Input :
- Minum : ______ ml (Normal: 2000 ml/hari)
- Makan : ______ ml (Normal: 300 ml/hari)
- Infus : ______ ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis berapa
plabot infus)
- Metabolisme : ______ ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari)
TOTAL : ______ ml
Output :
- Urin : ______ ml (Normal:1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam
- Feses : ______ ml (Normal:100 ml/hari)
- Keringat : ______ ml (Normal:100 ml/hari)
- IWL : ______ ml (Normal:200 ml/kgBB/hari)
- Cairan NGT : ______ ml (Amati jumlah intake yang dimasukkan)

TOTAL : ______ ml
TOTAL : ______ ml
Balance (input – output):
Monitoring cairan tiap jam:

JAM
Minum
Makan
Infus
INPUT
Metabolisme
Obat-obatan
Lain/lain
Urine
Feses
Keringat
OUTPUT IWL
Cairan NGT
Muntah
Lain-lain
Balance cairan Total
(INPUT-OUTPUT)
DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
E. Analisa Data
No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah
F. Diagnosa Keperawatan
1.
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2.
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3.
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 G. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Bangsal :
Umur : No CM :
No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Paraf
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
 H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

 I. EVALUASI KEPERAWATAN

No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf