LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. Masalah Keperawatan
Oksigen memegang peran penting dalam semua proses tubuh secara
fungsional. Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh, mengalami kemunduran
atau bahkan dapat menimbulkan kematian. Oleh karena itu, kebutuhan oksigen
merupakan kebutuhan yang sangat utama dan sangat vital bagi tubuh.
Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak terlepas dari kondisi sistem pernapasan
secara fungsional. Bila ada gangguan pada salah satu organ sistem respirasi, maka
kebutuhan oksigen akan mengalami gangguan banyak kondisi yang menyebabkan
seseorang mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen, seperti adanya
sumbatan pada saluran pernapasan.

B. Pengertian
Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh. Secara
normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas.
Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi kardiovaskuler
dan keadaan hematologi (Wartonah & Tarwoto 2006).
Oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan aktivitas berbagai organ atau
sel ( Carpenito, 2006).

C. Gejala dan Tanda ( Data Mayor dan Minor )

1. Ketidakefektifan Kebersihan Jalan Napas
Batas Karakteristik
Mayor :
a. Batuk tak efektif atau tidak ada batuk
b. Ketidakmampuan mengeluarkan secret dari jalan napas
 Minor :

a. Bunyi nafas abnormal

b. Frekuensi , irama, kedalaman pernafasan abnormal
2. Ketidakefektifan Pola Jalan Napas
Batas Karakteristik
Mayor:
a. Perubahan frekuensi atau pola pernafasan ( dari nilai dasar )
b. Perubahan nadi ( frekuensi, irama, kualitas )
Minor :
a. Ortopnea
b. Takipnea, hiperpnea,hiperventilasi
c. Pernafasan distrimik
d. Pernafasan sukar / berhati – hati

3. Gangguan Pertukaran Gas.

Batas Karakteristik
Mayor:
a. Dispenea saat melakukan kerja berat

Minor :

a. Konfusi atau agitasi

b. Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik ( duduk, satu tangan
diletakan disetiap lutut, tubuh condong kedepan)
c. Bernapas dengan mengerucutkan bibir dengan fase ekspirasi yang lama
d. Latergi dan keletihan
e. Peningkatan tahan vascular pulmonal ( peningkatan tekanan arteri
pulmonal / ventrikel kanan )
f. Penurunan mobilitas lambung , pengosongan lambung lama
g. Perubahan kandungan oksigen, penurunan saturas oksigen, peningkatan
PCO2 seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisis gas darah
h. Sianosis
 D. Pohon Masalah

Kebiasaan merokok , polusi udara, paparan debu, asap dan gas – gas kimiawi, akibat kerja, infeksi saluran
pernafasan akibat jamur; bakteri;virus;dan protozoa, dan yang bersifat genetik.

Masuk ke dalam tubuh melalui

sistem pernafasan

Masuk ke alveoli melalui

pembuluh darah

Eksudat dan serous Eksudat dan serous Eksudat dan serous

masuk alveoli masuk alveoli masuk alveoli
melalui pembuluh melalui pembuluh melalui pembuluh
darah darah darah

Eksudat dan serous Penumpukan cairan Eksudat dan serous

mengisi alveoli di dalam alveoli masuk alveoli
melalui pembuluh
darah
Lekosit dan fibrin Gangguan Lekosit dan fibrin
mengalami konsolidasi pertukaran gas mengalami konsolidasi
dalam paru dalam paru

Konsolidasi Konsolidasi
jaringan paru jaringan paru

Kompliance paru
turun Konsolidasi di dalam
jaringan paru
meningkat
Ketidakefektifan
pola pernafasan
Traksi otot dada,
sputum mengental
dan meningkat, batuk
produktif

Kebersihan jalan napas tidak

efektif
E. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostic yang dilakukan untuk mengkaji status, fungsi dari oksigenasi
pernafasan pasien. Beberapa jenis pemeriksaan diagnostic meliputi:
1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah arteri,
oksimetri serta pemeriksaan darah lengkap.
2. Tes struktur sistem pernafasan : sinar-x dada , bronkoskopi , scan paru
3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernafasan: kultur kerongkongan,
sputum , uji kulit, torakentesis.

F. Pelaksanaan Medis
1) Pemantauan Hemodinamika
2) Pengobatan bronkodilator
3) Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal:
nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika
diperlukan.
4) Penggunaan ventilator mekanik
5) Fisoterapi dada

Penatalaksanaan keperawatan
1) Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

a) Pembersihan jalan nafas

b) Latihan batuk efektif

c) Pengisafan lender

d) Jalan nafas buatan

2) Pola Nafas Tidak Efektif

a) Atur posisi pasien ( semi fowler )

b) Pemberian oksigen

c) Teknik bernafas dan relaksasi

 3) Gangguan Pertukaran Gas

a) Atur posisi pasien ( posisi fowler )

b) Pemberian oksigen

c) Pengisapan lender

G. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan tentang fungsi kardiopulmonar harus mencakupi data
yang dikumpulkan dari sumber – sumber berikut:
 Riwayat keperawatan fungsi kardiopulmonal normal klien dan fungsi
kardiopulmonal saat ini, kerusakan fungsi sirkulasi dan fungsi pernafasan
pada masa lalu, serta tindakan klien yang digunakan untuk
mengoptimalkan oksigenasi.
 Peneriksaan fisik status kardiopulmonal klien, termasuk inspeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi.
 Peninjauman kembali hasil pemerikasaan laboratorium dan hasil
pemerikasaan diagnostic, termasuk perhitungan darah lengkap, EKG, dan
pemerikasaan fungsi pulmonary, sputum,serta oksigenasi seperti arteri gas
darah ( AGD ) atau oksimetri nadi.

a. Riwayat Keperawatan
Riwayat keperawatan untuk mengkaji fungsi jantung yang meliputi :
nyeri dan karakteristik nyeri, dispenea (tanda klinis hipoksia dan
termanifestasi dengan sesak nafas) , keletihan (kehilangan daya tahan tubuh ),
sirkulasi ferifer, faktor risisko penyakit jantung, dan adanya kondisi – kondisi
jantung pada masa lalu dan kondisi jantung yang menyertai. Riwayat
keperawatan mengenai fungsi jantung meliputi pengkajian adanya batuk,
sesak nafas, mengi ( bunyi, musik bernada tinggi , yang disebabkan gerakan
udara berkecepatan tinggi melalui jalan nafas yang sempit ) , nyeri, pemaparan
lingkungan, frekuensi infeksi saluran pernafasan, faktor risiko pulmonary,
masalah pernafasan yang lalu, penggunaan obat – obatan saat ini, dan riwayat
merokok atau terpapar asap rokok.
b. Pemerikasaan Fisik
Pemerikasaan fisik dilakukan untuk mengkaji tingkat oksigenasi
jaringan klien yang meliputi evaluasi keseluruhan sistem kardiopulmonar.
Teknik inspeksi , palpasi , auskultasi, dan perkusi digunakan dalam
pemeriksaan fisik ini.
Inspeksi, saat melakukan teknik inpeksi, perawat melakukan observasi
dari kepala sanpai ke ujung kaki klien untuk mengkaji kulit dan warna
membrane mukosa, penampilan umum, tingkat kesadaran, keadekuatan
sistemik, pola pernafasan dan gerakan dinding dada.
Palpasi, dilakukan untuk mengkaji beberapa daerah. Dengan palpasi ,
jenis dan jumlah kerja thoraks , daerah nyeri tekan dapat diketahui dan
perawat dapat mengidentifikasi taktil fremitus, getaran pada dada ( thrill ) ,
angkatan dada ( heaves ) dan titik implus jantung maksimal. Palpasi juga
memungkinkan untuk meraba adanya massa atau tonkolan diaksila dan
jaringan payudara. Palpasi pada ekstremitas menghasilkan data tentang
sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatr kulit, warna dan pengisian
kapiler.
Perkusi, tindakan mengetuk – ngetuk suatu objek untuk mengetahui
adanya udara, cairan atau benda padat yang berada di bawah jaringan tersebut.
Perkusi menimbulkan getaran dari daerah di bawah area yang diketuk dengan
kedalaman 4-6 cm. lima nada perkusi yaitu, resonansi, hiperesonansi, redup
datar dan timpani.
Auskultasi, untuk mengidentifikasi bunyi paru, dan jantung yang
normal maupun tidak normal. Auskultasi sistem kardiovaskuler harus meliputi
pengkajian, dalam menditeksi bunyi, S1 dan S2 normal, menditeksi adanya
suara S3 dan S4 yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan,
pemeriksaan harus mengidentifikasi lokasi, radiasi, intensitas, nada, dan
kualitas bunyi murmur. Auskultasi bunyi paru dilakukan untuk mendengarkan
gerakan udara di sepanjang lapangan paru. Suara nafas tambahan, terdapatnya
cairan di suatu lapangan paru, atau terjadinya obstruksi. Auskultasi juga untuk
mengevaluasi meningkatnya status pernafasan.
H. Daftar Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan Pertukaran Gas
Kelebihan atau difisit pada oksigenasi dan /atau eliminasi karbon dioksida
pada membran alveolar kapiler.
Berhubungan dengan :
- Perubahan membrane alveolar – kapiler
- Ventilasi – perfusi
Ditandai dengan :
- pH darah arteri - Diaforesis
abnormal - Dispenia
- pH arteri abnormal - Sakit kepala saat
- Pernafasan abnormal ( bangun
mis, kecepatan, irama , - Hiperkapnia
kedalaman ) - Hipoksemia
- Warna kulit abnormal ( - Iritabilitas
mis, pucat, kehitaman ) - Nafas cuping hidung
- Konfusi - Gelisah
- Sianisis ( pada neonates - Somnollen
saja ) - Takikardia
- Penurunan - Gangguan pengelihatan
karbondioksida
b. Ketidakefektifan Pola Nafas
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak member ventilasi adekuat
Berhubungan dengan :
- Ansietas - Imaturitas neurologis
- Posisi tubuh - Disfungsi
- Deformitas tulang neuromuscular
- Keletihan - Obesitas
- Hiperventilasi - Nyeri
- Sindrom hipoventilasi - Keletihan otit
- Gangguan muskulus pernafasan
skeletal - Cedera medula spinalis
- Kerusakan neurologis
 Ditandai dengan :
- Perubahan kedalaman - Penurunan kapasitas
pernafasan vital
- Perubahan ekskursi - Dispnea
dada - Peningkatan diameter
- Mengambil posisi tiga anterior – posterior
titik - Pernafasab cuping
- Bradipnea hidung
- Penurunan tekanan - Ortopenea
ekspirasi - Fase ekspirasi
- Penurunan tekana memanjang
inspirasi - Takipnea
- Penurunan ventilasi - Penggunaan otot
semenit aksesorius untuk
bernafas.

c. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
nafas untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Berhubungan dengan :
Lingkungan
- Perokok pasif
- Mengisap rokok
- Merokok
Obstruksi Jalan Nafas
- Spasme jalan nafas - Adanya nafas buatan
- Mukus dalam jumlah - Sekresi yang tertahan/
berlebihan sisa sekresi
- Eksudat dalam alveoli - Sekresi dalam bronki
- Materi asing dalam
jalan nafas
Fisiologis
- Jalan nafas alergik
- Asma
 - Penyakit paru obstruksi kronis
- Hyperplasia dinding bronchial
- Infeksi
- Disfungsi neuromuskular
Ditandai dengan :
- Tidak ada batuk - Dispensia
- Suara nafas bertambah - Sputum dalam jumlah
- Perubahan frekuensi yang berlebih
napas - Batuk yang tidak efektif
- Sianosis - Ortopnea
- Kesulitan berbicara/ - Gelisah
mengeluarkan suara - Mata terbuka lebar.
- Penurunan bunyi nafas

I. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Tujuan/ Kriteria Intervensi Rasional
o. Keperawatan yang hasil
mungkin muncul

1 Kebersihan jalan Setelah diberikan Intervensi NIC

napas tidak asuhan keperawatan
1).Pemantauan 1).Untuk memastikan
efektif berhubungan ……………x24 jam
pernapasan pasien , kepatenan jalan
dengan …….. diharapkan bersihan
mengumpulkan dan napas dan
ditandai dengan jalan napas klien
menganalisis data pertukaran gas yang
…………. efektif dengan
pasien ( tanda vital ) adekuat
kriteria hasil :

-Menunjukan 2).Manajemen jalan 2).Memfasilitasi

pembersihan jalan napas kepatenan jalan napas
napas yang efektif
3).Berikan 3)Membantu jalan
, yang dibuktikan
udara/oksigen napas
oleh pencegahan
aspirasi,; status 4).Pengaturan posisi, 4).Untuk
pernapasan : memfasilitasi
 kepatenan jalan mengubah posisi pasien kesejahteraan
napas,; dan status fisiologis dan
pernapasan: psikososial, serta
ventilasi tidak memudahkan
terganggu. mengeluarkan skeret
-Menunjukan status
5).Mengencerkan
pernapasan :
secret ,
kepatenan jalan
5).Lakukan dan bantu mempermudah
napas , yang
dalam terapi nebulizer pernapasan
dibuktikan oleh
indicator:
-Kemudahan
bernapas 6).Memudahkan
-Frekuensi dan 6).Instrusikan kepada pengeluaran sekret
irama pasien tentang batuk
dan teknik nafas dalam 7).Untuk
pernapasan baik
menghilangkan secret
-Pergerakan
7).Pengisapan jalan
sputum keluar
napas ( suction )
dari jalan napas
8).Untuk perawatan
-Pergerakan
paru
sumbatan keluar
8).Kolaborasi
dari jalan napas
pemberian obat

2 Pola napas tidak Setelah diberikan Intervensi NIC

efektif asuhan keperawatan
1).memfasilitasi
berhubungan ……………x24 jam 1).Manajemen jalan
kepatenan jalan napas
dengan ………….. diharapkan pola napas
ditandai dengan napas klien efektif
2).Untuk menentukan
………. dengan kriteria hasil 2).Pemantauan tanda
dan mencegah
: vital
komplikasi
Hasil NOC
3).Pantau pola 3).Mengetahui
 pernapasan , tindakan selanjutnya
-Menunjukan pola auskultasi suara yang akan dilakukan
pernapasan efektif , napas serta mengetahui
yang dibuktikan adanya suara
oleh status tambahan
pernapasan ; status
4).Untuk
pentilasi pernapasan 4).Ajarkan teknik
memperbaiki pola
tidak terganggu , relaksasi
pernapasan
kepatenan jalan
napas, tidak ada 5).Mengeluarkan
5).Ajarkan teknik batuk
penyimpangan efektif sekret
tanda vital dari
6).Berikan terapi 6).Untuk membantu
rentang normal.
nebulizer ultrasonik dan pola pernapasan
-Perubahan status
udara atau oksigen
pernapasan :
ventilasi tidak
7).Mengoptimalkan
terganggu yang
7).Atur posisi pasien
pernapasan
dibuktikan oleh : ( fowler)
a. kedalaman 8).Mengoptimalkan
8).Kolaborasi pemberian
inspirasi dan pola pernapasan
obat
kemudahan nafas
b. ekspansi dada
simetris
-Menunjukan tidak
ada gangguan status
pernapasan ;
a.penggunaan otot
aksesorius
b. suara napas
tambahan
c. pendek napas
3 Gangguan Setelah dilakukan Intervensi NIC
pertukaran gas tindakan
1. Kaji pola 1.Mengetahui tindakan
berhubungan keperawatan selama pernapasan pasien yang akan dilakukan
dengan…… ….x 24 jam Monitor TTV. selanjutnya
ditandai dengan …. Gangguan
2.Memaksimalkan
pertukaran 2.Posisikan pasien
ventilasi
pasien teratasi untuk memaksimalkan
dengan Ventilasi
kriteria hasi:
3.Mengoptimalkan
pernapasan
NOC: 3.Keluarkan sekret
-Mendemonstrasikan dengan batuk atau
peningkatan Suction
4.Melakukan
ventilasi dan
tindakan selanjutnya
oksigenasi 4.Auskultasi suara
yang adekuat nafas, catat adanya 5.Mengoptimalkan
suara tambahan jalan napas
-Memelihara
6.Mengetahui adanya
kebersihan paru paru 5.Monitor respirasi dan
keabnormalan pada
dan bebas dari tanda status O2
pernapasan untuk
tanda distress
mengoptimalkan
pernafasan 6.Catat pergerakan
tindakan
dada,amati
-Mendemonstrasikan kesimetrisan, 7. Melakukan
batuk efektif dan penggunaan otot tindakan selanjutnya
suara nafas yang tambahan,
bersih, tidak ada retraksi otot .
sianosis dan dyspneu 8. Mendengarkan

(mampu 7.Monitor suara nafas, bunyi pernapasan

mengeluarkan seperti dengkur,

sputum, mampu Monitor pola nafas
bernafas dengan 9. Mengoptimalkan

mudah, tidak ada 8.Auskultasi suara pengobatan yang

pursedlips) nafas, catat area diberikan

penurunan / tidak
 -Tanda tanda vital adanya ventilasi dan
dalam rentang suara tambahan
normal
9.Kolaborasi
-AGD dalam batas pemberian obat
Normal

-Status neurologis
dalam batas normal

J. Referensi
Carpenito-Moyet,Lynda Juall.2013.Buku Saku Diagnosis Keperawatan.Jakarta :
EGC
Nanda.2012-2014.Panduan Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi.Jakarta: EGC

Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 Edisi 4.
Jakarta : Buku Kedokteran EGC

Tarwoto & Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan
Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.

Wilkinson,Judith M.2011.Buku Saku Dignosis Keperawatan, Diagnosis

NANDA,Intervensi NIC ,Kreteria Hasil NOC Edisi 9.Jakarta: EGC