Kasus yg dibutuhkan Nama px No rm

1. Kasus Gizi (kurang/berlebih) plus monitoringnya

setelah terapi dan anjuran dokter

2. Kasus tindakan yang terdapat laporan teknis metode

tindakan (suntik apa tekniknya gimana)

3. Fotokopi rujukan pasien yang pada kolom terapi

terdapat
-anamnesis patol yg ditemukan
-pemeriksaan fisik patol yg diperlukan
-alasan rujuk dan terapi yg sudah diberikan
Dan ditulis d rm alasan rujukannya
4. Pemanfaatan sumber daya
Missal pasien perlu lab/foto tapi g sekarang
dibawakan pengantar
Butuh kopian pengantar dan tulis di kie yg dilakukan missal 3
hr masih panas lgsg ke lab hasil bawa k ppk1
5. Pasien rujukan emergensi (belum ada blas rek)
- Bila menolak ambulan perlu penolakan
- Bila mau dirujuk di isi perawat yg ngirim siapa di
form monitoring
- Ada form monitoring

6. Koordinasi dengan tempat rujukan

- Penerima siapa
- Telpon jam brapa
- Ada fasilitas yg dibutuhkan g?

7. Pasien observasi di klinik dan pemulangan

- Bentuk pemulangan: kie di rekam medis
- Butuh tanda tangan pasien setelah di kie

8. Keterangan lain pada pengkajian awal klinis

BAYI/ANAK di keterangan lain diisi : imunisasi
lengkap?lahir normal/sc?BB lahir?lahir
dimana?langsung menangis/g?
9. Kopian tools edukasi pasien misal 5 langkah diare

10. Bukti ttd pasien sudah di kie