NOTA KESEPAKATAN

ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN
DENGAN
RUMAH SAKIT SAHABAT

Nomor : 443.21/ /424.052 / 2016.

Nomor :

Dasar :
1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 36 tahun 2009.
Tentang Kesehatan
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 44 tahun 2009.
Rumah Sakit
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5607).
4. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 05 taun 2014, Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelaanan Kesehatan Primer
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor 13 tahun 2013, Tentang Manajemen
Terpadu Pengendalian Tuberculosis Resisten Obat
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor 364 tahun 2009, Tentang Pedoman
Nasional Penanggulangan Tuberculosis
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor 1278 tahun 2009, Tentang Pedoman
Pelaksanaan Kolaborasi Pengendalian Penyakit TB dan HIV
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor 741 tahun 2008, Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota.
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor 129 tahun 2008, Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor 270 tahun 2007, Tentang Pedoman
Managerial Pengendalian dan Pencegahan Infeksi ( PPI )
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor 382 tahun 2007, Tentang Pedoman
Managerial Pengendalian dan Pencegahan Infeksi ( PPI TB di Rumah Sakit )

Pada hari ini tanggal dua belas bulan november tahun dua ribu delapan
belas ( 12 November 2018 ) , yang bertanda tangan dibawah ini membuat Nota
Kesepakatan upaya penanggulangan Tuberkulosis di Kabupaten Pasuruan ;
1. DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASURUAN dalam hal ini di wakili oleh drg.
Loembini Pedjati Lajoeng sebagai Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
 yang berkedudukan di Jalan Dr. Soetomo No. 101 Bangil Pasuruan yang selanjut
disebut sebagai PIHAK I ( KE SATU )
2. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BANGIL KABUPATEN PASURUAN , dalam hal ini
diwakili oleh dr. Rike Jeff Yus Jeffi Habibi, sebagai Direktur Rumah Sakit
Sahabat Kabupaten Pasuruan yang berkedudukan di Jalan Raya Beji - Pasuruan,
yang selanjut di sebut PIHAK KE II ( KE DUA ).
Berdasarkan kedudukan tugas dan fungsi masing – masing sepakat untuk membuat
Nota Kesepakatan dalam upaya peningkatan penanggulangan penyakit Tuberkulosis
di Kabupaten Pasuruan

Pasal 1
Maksud dan Tujuan
Nota kesepakatan ini dibuat dalam rangka percepatan penanggulangan penyakit
Tuberkulosis di Kabupaten Pasuruan

Pasal 2
Lingkup Kesepakatan
Kerjasama ini meliputi tercapainya komitmen dalam melaksanakan penanggulangan
penyakit Tuberkulosis di fasilitas Rumah Sakit Sahabat Kabupaten Pasuruan dengan
seluruh pokok kegiatanya yang mencakup ;
1. Penemuan dan pengobatan penderita Tuberkulosis baik BTA positif / BTA negatif
pada dewasa maupun Anak
2. Pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 ( satu ) tersebut
diatas sesuai dengan Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis serta
International Standard for Tuberculosis Care ( ISTC )
3. Pelaksanaan kolaborasi TB HIV, TB DM, TB MDR, TB Anak
4. Membangun kerjasama dalam jejaring program TBC antara Rumah Sakit
Sahabat Kabupaten Pasuruan dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan atau
Rumah Sakit Sahabat Kabupaten Pasuruan dengan 33 Puskesmas di Kabupaten
Pasuruan.

Pasal 3
Kewajiban Rumah Sakit Sahabat Kabupaten Pasuruan
Melaksanakan kegiatan program Tuberkulosis seperti ;
1. Melaksanakan pemeriksaan mikroskopis sesuai Buku Pedoman Nasional
Penanggulangan TB dan dengan format TB 04
2. Melaksanakan pengobatan penderita sesuai Buku Pedoman Nasional
Penanggulangan TB
3. Mencatat penderita baru di TB 01 dan 02
4. Melaksanakan laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan sesuai
dengan format TB 03 UPK
5. Mencatat suspek TB di TB 06
6. Mengirim slide pemeriksaan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan dengan
formulir TB 12 untuk di cross cek ke RS Paru Manguharjo Madiun .
7. Melaporkan penderita pindah pengobatan atau mangkir berobat TB lebih dari 2
( dua ) minggu ke Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan atas nama Pengelola
Program TB Kabupaten Pasuruan melalui surat maupun telepon
8. Melaksanakan kolaborasi TB HIV, TB DM, TB MDR dan TB Anak sesuai dengan
standart operasional pelayanan
9. Melakukan pelaporan secara online
Pasal 4
Kewajiban Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
1. Menyediakan obat – obatan dalam bentuk paket sesuai dengan kebutuhan dari
pihak Rumah Sakit Sahabat Kabupaten Pasuruan.
2. Menyediakan sebagian format – format pelaporan dari TB 01 , 02 , 05 , 06 , 09 ,
10 , 12 dan Format Laporan TB 03 UPK
3. Menyediakan sebagian kebutuhan bahan habis pakai laboratorium TB ( Reagen
ZN, slide, sputum pot )
4. Memfasilitasi segala kegiatan dalam mendukung pelaksanaan kolaborasi TB HIV,
TB DM, TB MDR dan TB Anak
Pasal 5
Pelaksanaan
1. Sebagai tindak lanjut dari nota kesepahaman ini , masing masing pihak akan
menunjuk wakilnya dalam pelaksanaan kegiatan opersional :
Wakil dari PIHAK I ( Pertama ) adalah Pengelola Program TB Dinas Kehatan
Kabupaten Pasuruan sedangkan PIHAK II ( Kedua ) menunjuk Pengelola Program
TB di Unit Paru Rumah Sakit Sahabat Kabupaten Pasuruan.
2. Bila selanjutnya diperlukan untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan opersional
sesuai dengan Nota Kesepahaman ini, kesepakatan tambahan dapat disusun
bersama oleh kedua belah pihak. Kesepakatan tambahan yang dimaksud,
merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Nota Kesepahaman ini
3. Anggaran operasional yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan sebagaimana
tersebut dalam pasal 1 (satu) sampai dengan pasal 4 (empat) dalam Nota
Kesepahaman ini dibebankan kepada anggaran operasional masing masing pihak
atau dari pihak lain yang tidak mengikat dengan tetap berpedoman kepada
Undang Undang dan Peraturan yang berlaku.
4. Seluruh ketentuan yang disepakati dalam nota kesepakatan ini dan perjanjian
kerjasama yang akan dibuat tetap berpedoman kepada Undang – Undang dan
Peraturan – peraturan yang berlaku.

Pasal 6
Perubahan dan Peralihan
Apabila timbul permasalahan di dalam pelaksanaan kesepakatan ini , akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.

Pasal 7
Masa berlaku
Nota kesepakatan ini berlaku untuk masa waktu 5 ( lima ) tahun terhitung sejak di
tanda tangani oleh kedua belah pihak dan dapat diperpanjang atas persetujuan
kedua pihak.

Pasal 8
Penutup
Demikian nota kesepakatan ini dibuat dan ditanda tangani dalam rangkap 2
( dua ) dengan ketentuan hukum yang sama dan masing – masing dokumen
diserahkan kepada kedua belah pihak penandatangan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur Rumah Sakit Sahabat Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan Kabupaten Pasuruan

dr. Rike Jeff Yus Jeffi Habibi drg. LOEMBINI PEDATI LAJOENG
NIK.201600001 Pembina Utama Muda
196303271989031016 NIP. 19630626 199102 2 001