Sidoarjo, Mei 2018

Kepada :

Yth : Kepala Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo

Di tempat

Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurul Mufidah

TTL : Pasuruan , 15 Mei 1993

Alamat: Ds. Winong RT 003 RW 003 – Gempol – Pasuruan

Dengan ini saya mengajukan permohonan ijin untuk melanjutkan pendidikan di

sarjana keperawatan di STIKES Bina Sehat PPNI Mojokerto.

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dipertimbangkan . Atas perhatiannya
saya sampaikan terimah kasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

1) Kepala Unit WATNAP Penyakit Dalam

Wiwik SLN, Amd.Kep Nurul Mufidah, Amd.Kep

III/c/196607081990032003 15.02.93.195

2) Ka Instal WATNAP

dr. Yayuk Ely Agustin

PNS IV/a NIP 196508011997032002

3) Kepala Rumkitban 05.08.03 Sidoarjo

drg. Eni Sulistyowati

Mayor CKM (K) Nrp. 11010028610675