BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10 10 Sudah ada SK Jenis layanan UKP dan UKM

EP 2 10 10 Brosur Flyer Papan Pemberitahuan Jenis Layanan sudah ada

EP 3 10 10 Ada upaya menjalin komunikasi melalui kotak saran, survey dan temu muka langsung
EP 4 10 10 SOP menjalin komunikasi belum lengkap
EP 5 5 10 RPK 2018 baru matrix dan RUK 2019 yang ada dan RPK bulanan baru januari
Ep 6 5 10 Dokumen perencanaan sudah memuat/berdasarkan visi, misi puskesmas
Jumlah 50 60 83.33%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10 Bukti-bukti umpan balik sudah ada

EP 2 10 10 SOP identifikasi kebutuhan sudah ada

EP 3 10 10 Bukti identifikasi sudah ada
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

 Dari hasil umpan balik dan identifikasi kebutuhan sudah dilakukan identifikasi peluang
EP 1 10 10 perbaikan dan tindak lanjutnya

EP 2 10 10 Bukti inovasi/perbaikan

EP 3 10 10 Bukti inovasi/perbaikan
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Dokumen Ekstrenal ada, RUK 2018 belum ada, RUK 2019 sudah ada, Renstra belum ada
EP 2 5 10 RPK 2018 sudah adan dan sesua DPA
EP 3 10 10 Penyusunan RUK dan RPK melibatkan linsek dan linprog

EP 4 10 10 RUK dan RPK terintegrasi kegiatan UKM dan UKP

EP 5 5 10 belum bisa membandingkan RUK 2018 dan RPK 2018 karena RUK 2018 belum disusun
Jumlah 35 50 70.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK monitoring sudah ada

EP 2 10 10 SK Kapus dan SK Kadis tentang indikator minitoring dan penilaian kinerja sudah ada
EP 3 5 10 Sop monitoring ada, analisis hasil monitoring sudah ada
EP 4 10 10 Revisi rencana berdasarkan hasil monitoring sudah ada
Jumlah 35 40 87.50%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK Jenis layanan sudah ada

Sudah ada bukti sosialisasi namun foto dokumentasi belum menggambarakan kegiatan
sosialisasi
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Rekam bukti penyampaian informasi(tujuan sasaran tugas, fungsi kegiatan psksms minta di
EP 1 10 10 UKM

Evaluasi bukti penyampaian informasi sudah ada minta di UKM

EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

laporan survey akses sudah ada, keluhan kotak saran, komunikasi langsung, minilok terkait
EP 1 5 10 akses terhadap puskesmas belum nampak

EP 2 0 10 Belum ada evaluasi terhadap hasil survei, kotak saran, komunikasi langsung dan minlok

EP 3 10 10 Evaluasi jadwal pelayanan UKM dan UKP

EP 4 10 10 Sudah dilaksanakan perubahan dan foto sudah ada
Ep 5 10 10
Ep 6 10 10
Jumlah 45 60 75.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Jadwal Pelayanan UKM dan UKP sudah ada
EP 2 10 10 Notulen proses penyusunan jadwal belum ada

EP 3 10 10 Evaluasi jadwal pelayanan UKM dan UKP

Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP koordinasi sudah ada Bukti Minilok bulanan belum ada, linsek belum ada

EP 2 5 10

EP 3 5 10 SOP masalah spesifik sudah ada

EP 4 5 10 SOP masalah potensial sudah ada

EP 5 5 10 Bukti monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan belum diminta di UKM dan UKP
EP 6 5 10 Bukti Pemberian Informasi diminta di UKM dan UKP
EP 7 5 10 Perbaikan alur kerja ada tetapi tidak didasari oleh analisis dilakukan perubahan alur

Buku konsultasi pelaksanan dengan kapus dan pengelola program lewat buku harian
EP 8 5 10 namun belum sinkron

EP 9 10 10

EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 70 110 63.64%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SOP sudah ada
EP 2 5 10 Baru sampai tahapan merekap hasil umpan balik
EP 3 10 10 Sudah dilakukan tindak lanjut
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Lampiran SK Penilaian Kinerja beda dengan variabel pada tabel PKP
EP 2 5 10
EP 3 5 10 Indikator penilaian kinerja belum sama dengan PKP
EP 4 10 10

EP 5 5 10 Hasil PKP baru 2017

Jumlah 30 50 60.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

Total Skor 460

Total EP 590
CAPAIAN 77.97%
 APA YANG HARUS DIKERJAKAN

bukti temu muka langsung UKM harus ada

RUK 2018 harus ada RPK 2018 harus ada,

Hasil survey kebutuhan dan SMD harus termuat dalam RUK 2019

Keefektifan media yang digunakan untuk umpan balik harus diukur

Keefektifan media yang digunakan untuk identifikasi kebutuhan harus diukur

Susun RUK 2018 dan Renstra Puskesmas, Renstra dinkes harus diprint dan ttd kadis
RPK bulanan belum disusun
Notulen/materi musrembang belum disisipkan

RUK 2018 dan RPK 2017 belum dibuat

 Tindak Lanjut hasil monitoring belum ada

perbaiki bukti sosialisasi

keluhan kotak saran, komunikasi langsung, minilok terkait masukan/keluhan

terhadap akses terhadap puskesmas dan petugas

Buat evaluasi terhadap hasil survei, kotak saran, komunikasi langsung dan
minlok
ada di notulen minlok bulanan 1

Buat Notulen, surat, dokumentasi minilok bulanan Januari-September dan

notulen linsek 1 dan 2

Foto bukti pendokumentasian prosedur, buku dan arsip laporan (foto) harus
ada

belum ada bukti masalah spesifik dari UKM dan UKP

belum ada bukti masalah potensial dari UKM dan UKP

Lengkapi bukti monitoring

Lengkapi Bukti pemberian informasi
Buat analsis terjadinya perubahan alur kerja

Sinkronkan buku harian pelaksana, pengelola program dan kapus

Sisipkan contoh SOP dari program UKM dan UKP

Seluruh dokuemn harus ditandatangani dan distempel

Perhatikan isinya kembali

Belum dianalsisi dan ditindaklanjuti (notulen pertemuan harus ada)
Foto bukti tindak lanjut belum ada
Belum ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik

Perbaiki tabel PKP

Tindak lanjut hasil PKP belum nampak
Perbaiki tabel PKP

Buat PK 2018 Januari-September, rencana monitoring dan tindak lanjut

belum ada
dari rekomendasi PKP bandingkan perubahan data 2017 dan 2018 untuk
frekuensi kunjungan rumah dan promkes
dari rekomendasi PKP bandingkan perubahan data 2017 dan 2018 untuk
frekuensi kunjungan rumah dan promkes
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

FAKTA/ANALISIS
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10

EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 10 10

EP 7 10 10
Jumlah 30 70 42.86%
KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

Bukti analisis sudah ada tetapi belum lengkap

EP 1 5 10

EP 2 10 10
Hasil evaluasi ppemenuhan tenaga sudah ada tetapi masih kurang lengkap

EP 3 5 10
EP 4 10 10
Data kepegawaian sudah ada tetapi belu terupdate

EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Perbup Struktur Organisasi sudah ada

EP 1 10 10

EP 2 10 10
SOP koordinasi dan komunikasi sudah ada

EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Uraian tugas kepala puskesmas, PJ Program, dan pelaksana sudah ada tetapi
belum jelas mana yang digunakan
EP 1 10 10
 Petugas puksesmas belum paham tentang uraian tugas

EP 2 10 10
Bukti Uraian tugas kepala puskesmas, PJ Program, dan pelaksana sudah ada
tetapi belum jelas mana yang digunakan
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

Kajian terhadap struktur organisasi dilakukan tetapi notulen belum ada

EP 1 5 10

EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
Rencana pengembangan kompetensi masih belum lengkap
EP 2 5 10
Sudah ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi pegawai tetapi belum fix
dikerjakan
EP 3 5 10
sebagian file petugas belum terupdate
EP 4 5 10
sebagian file petugas belum terupdate
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SK orientasi pegawai baru sudah ada

laporan orientasi belum lengkap

EP 2 5 10

EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%
KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal
SK Kapus visi, misi tata nilai sudah ada

EP 1 5 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 10 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10

EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%
KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SOP kajian dampak negatif sudah ada

EP 2 5 10 SK dan SOP manajemen resiko sudah ada

EP 3 5 10 sudah ada kajian namun baru beberapa
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 35 50 70.00%
KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10 Kontrak dengan BPJS terkait Rujukan sudah ada
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Kontrak dengan BPJS dan RSU sudah ada

EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 Baru sarana pra sarana belum jadwal pemeliharaan alkes
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
EP 9 5 10
EP 10 10 10
Jumlah 70 100 70.00%

Total Skor 815

Total EP 1210
CAPAIAN 67.36%
Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

Bukti inspkesi Puskesmas sebagai TTU harus diisi

Denah Puskesmas harus dibuat

Lengkapi Jadwal Pemeliharaan Sarana

Jadwal dan bukti pemeliharaan alkes belum ada

Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring pemeliharaan belum ada

Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring fungsi belum ada

Bukti tindak lanjut hasil monitoring belum ada

Bukti analisis masih ada yang harus dirubah, lengkapi data dari SDK Dinkes

Pisah hasil evaluasi oemenuhan PMK 75 2014 dan aplikasi ANJAB/ABK/Aplikasi dari SDK
Lengkapi dan update semua data kepegawaian petugas pksms Pahar

Bukti komunikasi dan koordinasi harus ada

Pastikan Uraian tugas kepala puskesmas, PJ Program, dan pelaksana yang digunakan
Bukti penyerahan uraian tugas, visi misi, tujuan, sasaran, tata nilai puskesmas kepada seluruh
petugas atau melakukan sosialisasi internal

Pastikan bukti Uraian tugas kepala puskesmas, PJ Program, dan pelaksana yang digunakan

Buat notulen

bbb

Tindak lanjut kajian struktutn organisasi (foto struktur lama dan baru), bersurat ke dinkes
surat penunjukan pengelola baru

lengkapi rencana pengembangan kompetensi pegawai

selesaikan pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi

Update semua file kepegawaian setiap petugas

Update semua file kepegawaian setiap petugas

Bukti evaluasi masih belum lengkap (tanggal pelaksanaan dan foto)

SK orientasi pengelola program yang baru minta di UKM

Lengkapi laporan orientasi minggu ke II dan foto kegiatan orientasi

susun notulen pembahasan visi, misi tata nilai dan dokumentasinya

bukti komunikasi tata nilai, visi misi sudah ada

peninjauan ulang tata nilai belum ada karena baru disusun

Sinkronkan isi SOP penilaian kinerja dengan SOP di BAB I

Bukti pelaksanaan pengaran kapus belum ada ( Konsultatif dan pertemuan)

Bukti penilaian kinerja masih harus diperbaiki sama seperti BAB 1

lengkapi Struktur organisasi setiap program

Uraian tugas yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan belum ada

SK SOP Pemberdayaan masyarakat minta UKM
Bukti-bukti pemberdayaan Minta UKM

SOP dan Kerangka Acuan isinya belum sinkron, instrumen belum ada
SK dan SOP Pendelegasian wewenang belum ada, bukti surat belum ada
Bukti umpan balik pelaksana belum ada

belum ada minilok bulanan januari-september 2018 dan linsek belum ada
Bukti identifikasi pihak terkait dan uraian tugasnya belum ada
Bukti komunikasi dan koordinasi belum ada
Bukti evaluasi peran pihak terkait harus ada

Panduan manual mutu harus dilengkapi

Daftar pedoman di UKM, UKP dan Admin beserta dokumennya harus dibuat
SOP Pelaksanaan Kegiatan UKM dan UKP harus diambil contoh salah satu
Bukti dokumen terkendali dan tidak terkendali harus ada dan dicap
Pedomaan penyusunan dokumen untuk puskesmas belum diprint dan belum memuat aturan
penulisan mulai dari pengaturan huruf, spasi, rata kiri kanan
Bukti dokumentasi komunikasi internal belum ada (staf meeting, rapat intern, dll)
Bukti dokumentasi komunikasi internal belum ada (staf meeting, rapat intern, dll)
bukti Tindak lanjut hasil komunikasi belumada

Kajian dampak negatif puskesmas belum ada dari UKM dan UKP
Pelaksanaan manajemen resiko belum sinkron deng UKP dan UKM belum secara lengkap
mulai dari identifikasi, analisis, pencegahan
tambahkan kajian dan buat tindak lanjut,

Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan belum ada

Notulen perencanaan
SK bendahara dari kabupaten belum difotokopi

SOP Audit dilihat kembali langkah-langkahnya

Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit belum ada, realisasi anggaran belum ada
SK Bupati belum difotokopi
SK Bupati belum difotokopi

bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit belum ada

SK pengelola SIKDA segera diminta di Kabupaten, jika belum ada untuk dibuat SK Kapus

Evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data puskesmas harus dibuat

Notulen dan Foto pembahasan peraturan internal harus ada

Lampiran SK Pihak ketiga harus dibuat

Dokumen eksternal Perpres No. 70 tahun 2012 harus disiapkan
MOU pengolahan limbah dengan RSU tolong dibuat

Bukti monitoring kinerja pihak ketiga harus dilakukan berdasarkan kewajiban pada kontrak
kerja sama untuk memonitor apakah pihak ketiga sudah melaksanakan tugas atau tidak
Bukti tindak lanjut hasil monitoring harus dibuat

SK Pengelola barang dari Kabupaten belum difotokopi

Buat program pemeliharaan barang

Buat program kerja bendahara barang
Bukti penyimpanan barang(gudang) diperbaiki sesuai isi SOP ada pemilahan barang
Chceklist kebersihan supaya dilengkapi dan dilaksanakan
SK PJ Kendaraan dan bukti pemeliharaan belum lengkap
Bukti pelaksanaan program kerja pemeliaharaan harus ada dan lengkap
 BAB.III. Pen
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

Total Skor 150

Total EP 320
CAPAIAN 46.88%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
SK tim mutu
Uraian tugas semua tim mutu sudah ada
Pedoman Mutu Belum lengkap
SK Kebijakan mutu sudah ada
Banner komitmen sudah ada

SOP audit sudah ada

SOP sudah ada
SOP sudah ada
 APA YANG HARUS DIKERJAKAN
Notulen pembahasan tim mutu belum ada

lengkapi pedoman mutu

Notulen pembahasan kebijakan mutu belum ada
Lengkapi foto dan notulen

Rencana tahunan perbaikan mutu harus dibuat

Bukti-bukti perbaiaknmutu belum ada notulen tinjauan manajemen mutu,
foto
Hasil pertemuan tim mutu dan rekomendasi harus ada
RTL dan bukti pelaksanaan tindak lanjut belum ada

Butki pemahaman belum ada

Notulen rapat, foto belum ada

Hasil PKP perlu dilihat kembali

SK tim audit belum ada, notulen pembentukan tim audit belum ada
Laporan audit internal belum ada
Tindak lanjut hasil audit belum ada
Rujukan jika ada yang tidak bisa terselesaikan belum ada

Bukti pelaksanaan survey, kotak saran dan temu muka langsung belum ada
di EP
analisi dan tindak lanjut terhadap asupan belum dilakukan
Lampiran SK indikator mutu belum ada
Bukti perbaikan mutu belum ada
Bukti tindakan preventif belum ada
Bukti tindaka korektif belum ada
Bukti tindak lanjut belum ada

Notulen perencanaan kaji banding dan pertemuan sehabis kaji banding

 BAB.IV.
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
entasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.V. Kepemimpinan dan Man

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA/ANALISIS
an Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB. VI.

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS
a dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VII. Layan
Puskesmas : Malinjak
Kab./Kota :Sumba Tengah
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN/REKOMENDASI

 BAB

Puskesmas :Malinjak
Kab./Kota :Sumba Tengah
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10 0.00%
Jumlah 0 40

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR MAKSIMAL

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR MAKSIMAL

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR MAKSIMAL

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS
anan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IX.Pening

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 O 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK

FAKTA/ANALISIS
asien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB

1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
4 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
5 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :

1. Trisisiana M. R. Dauki, SKM

2. Asri P. Marthan, S.Kep. Ns
3. dr. Swietenia R. Sabati
LURUH BAB

cul otomatis.

SKOR
TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

460 590 77.97%

815 1210 67.36%
150 320 46.88%
0 530 0.00%
0 1010 0.00%
0 290 0.00%
0 1510 0.00%
0 1720 0.00%
0 580 0.00%
1425 7760
18.36%