ASUHAN KEPERAWATAN

Pada By. N P2002 Dengan Diagnosa Medis

Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
Di RSUD Dr. Soedono Madiun

Tanggal pengkajian : 26 November 2018

Jam : 13.15
No. Rekam Medis : 6-75-44-49

I. IDENTITAS
1. Identitas Bayi
Nama : By. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal MRS : 18 November 2018
Umur/tgl lahir : 13 November 2018
Anak ke : 2 (dua)
2. Identitas Orang Tua
Nama Ayah : Tn. B Nama Ibu : Ny. T
Umur : 35 Tahun Umur : 33 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Apoteker
Alamat : Desa Jungki, Karas, Alamat : Desa Jungki, Karas,
Magetan Magetan

II. KELUHAN UTAMA

o Ibu pasien mengatakan bayi sesak

III. RIWAYAT ANTENATAL

Penyakit / Kesehatan Ibu dan Pengobatan
a. Sebelum hamil
Ibu memiliki riwayat HBsAg Positif
 b. Saat hamil
Ibu pasien mengatakan mengalami keputihan 1 bulan terakhir sebelum kelahiran,
hiperemesis saat usia kandungan trimester pertama, dan kontrol rutin ke polindes setiap
bulan.

IV. RIWAYAT PROSES PERSALINAN

Ibu mengatakan umur kehamilan 28 minggu dengan lama persalinan kala 1 selama 7-8
jam dan persalinan kala 2 selama 1 jam. Ketuban pecah dini dengan warna bening. Saat
lahir, bayi lemah, sesak dan retraksi intercosta.
Umur Kehamilan : 28 Minggu
Lama Persalinan Kala I : selama ±7-8 jam
Lama Persalinan Kala II : 1 jam
Air Ketuban : Air ketuban pecah dini dengan warna bening dan bau khas
ketuban
Tanda gawat janin : Bayi lemah, sesak, dan retraksi intercosta
Berat Badan Lahir : 1250 gram
Panjang Badan Lahir : 36 cm
Lingkar Dada : 25 cm
Lingkar Kepala : 25 cm
Imunisasi :-
Nutrisi : Saat diruangan NICU pasien diberikan minum personde ASI
8x/7cc yang dipompa ibu dan dibawa ke Ruang NICU.

V. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keadaan Umum : Lemah

Diagnosa Medis : Berat Badan Lahir rendah (BBLR)

Tindakan Medis : - Injeksi Aminopillin 3mg (iv)
- Injeksi Cefotaxim 50mg (iv)
- CPAP FiO2 30%
- Infus D10 1⁄5 NS 180cc/24 jam
VI. PEMERIKSAAN BAYI
a. Tanda Vital
Suhu : 36.1℃
Nadi : 140x/menit
Pernafasan : 62x/menit
b. Pernafasan
Sesak, retraksi intercosta, terpasang CPAP
c. Peredaran Darah
Denyut nadi 140x/menit, akral ekstremitas atas dan bawah dingin
d. Eliminasi
Pasien menggunakan popok untuk BAK dan BAB. Konsistensi feses hitam kecoklatan.
e. Reflek Neurologik
Reflek Moro : reflek terkejut bayi baik
Reflek rooting : reflek untuk mencari dan mengikuti belum optimal
Reflek swalowing : reflek menelan lemah
Reflek sucking : reflek mengisap masih lemah
Reflek grapping : reflek menggenggam lemah
Reflek babinski : reflek jari-jari kaki belum belum optimal
Reflekgrabella : reflek berkedip bayi baik
f. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bentuk kepala simetris, rambut hitam kecoklatan, tipis, halus,
penyebaran merata, kepala bersih, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi
Sutura : tidak ada pelebaran sutura
Fontanela : fontanella mayor dan minor belum tertutup, tidak cekung.
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih.
Mulut : simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada labio palato skisis.
Hidung : tidak terdapat pembesaran polip, tidak terdapat secret, terpasang
CPAP.
Telinga : tidak ada kelainan daun telinga, simetris, bersih, tidak ada benjolan,
tidak ada lesi, daun telinga mudah terlipat dan kembalinya lama
Dada : ada retraksi intercosta, puting susu belum menonjol, pengembangan
dada simetris.
Jantung : I : tedak terlihat ictus cordis
 P : teraba letak ictus cordis
P : suara pekak
A : S1/S2 tunggal (reguler), tidak ada suara tambahan
Paru : I : bentuk simetris, terdapat retraksi interkosta
P : pengembangan dinding dada simetris
P:-
A : tidak terdapat ronchi dan wheezing.
Ekstremitas
Tangan (atas) : akral dingin, tidak ada kelainan jari seperti sindaktili / polidaktili.
Pergerakan lemah. CRT 2 detik
Kaki (bawah) : akral dingin, tidak ada kelainan seperti talipes valgus/talipes cavus/
talipes varus, pergerakan lemah
Abdomen : kulit subkutan tipis, terlihat pembuluh darah, dinding perut tidak
buncit, bising usus terdengar 3x/menit, tali pusat sudah lepas, tidak
ada skibala, tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat.
Punggung : tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak ada spinabifida.
Alat kelamin : jenis kelamin laki-laki, testis belum turun pada skrotum
Anus : lubang ada
Kulit : Warna merah muda, turgor kulit sedang, terdapat lanugo
g. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium pada tanggal 27 November 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Acuan
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP/CBC :
Hemoglobin 11.5* g/dL 12.5-20.5
Hitung Leukosit 16.31 103 /µL 5.0-21.0
Trombosit 213 103 /µL 142-424
Hematokrit 29.8* % 39-59
Hitung Leukosit 3.24* 103 /µL 4.0-6.0
MCV 92.0* fL 98-112
MCH 35.5 pg 30-36
MCHC 38.6* g/dL 32-36
Hitung Jenis Leukosit :
  Eosinofil (%) 2.1 % 0-3
 Basofil (%) 0.3 % 0-0
 Neutrofil (%) 45.3* % 14-34
 Limfosit (%) 27.3* % 43-53
 Monosit (%) 25.0* % 0-9
Laju Endap Darah Sample Kurang Mm/jam 0-15
KIMIA KLINIK
Albumin 2.31* g/dL 3.5-5
Bilirubin total 7.66* mg/dL 0.36-0.96
Bilirubin Direk 1.09* mg/dL 0.21-0.52
 ANALISA DATA

Nama : By. N Ruang : NICU

Umur : 13 hari No. Reg : 6754449
Tgl/Jam KELOMPOK DATA MASALAH KEMUNGKINAN
PENYEBAB
26 Nov 18/ S:- Pola nafas tidak Bayi lahir belum
14.10 WIB O : - RR : 62x/menit efektif cukup bulan
- dipsnea
- tidak sianosis Otot pernafasan
- retraksi intercosta imatur
- usia kehamilan 28 minggu
- terpasang CPAP FiO2 30% Dispnea, retraksi
- Hb : 11,5 g/dL intercosta

Daya kembang paru

belum sempurna

26 Nov 18/ S:- Hipotermi Bayi lahir belum

14.10 WIB O : - Bayi berada dalam cukup bulan
inkubator
- Akral dingin Pembentukan
- Suhu : 36.1℃ jaringan kulit belum
sempurna

Jaringan lemak
subkutan tipis

Kontrol suhu yang

imatur
26 Nov 18/ S:- Resiko kebutuhan Fungsi otak belum
14.10 WIB O: nutrisi kurang dari sempurna
- terpasang OGT kebutuhan tubuh
- usia kehamilan 28 Imaturitas sentrum
minggu (prematur) vital
- reflek menghisap belum
sempurna Reflek menelan
- Minum susu personde belum sempurna
7cc, tidak ada residu
- Hb : 11,5 g/dL
- Albumin : 7,6 mg/dL
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : By. N Ruang : NICU

Umur : 13 hari No. Reg : 6754449
No. Tanggal muncul Diagnosa keperawatan Tangga Teratasi TT
1. 26 November 2018 Pola nafas tidak efektif
b/d daya kembang paru
belum sempurna.
2. 26 November 2018 Hipotermi b/d kontrol
suhu yang imatur.
3. 26 November 2018 Resiko kebutuhan
nutrisi kurang
darikebutuhan tubuh
b/d reflek menelan
belum sempurna.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : By. N Ruang : NICU

Umur : 13 hari No. Reg : 6-75-44-49
No. Dx Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional TT
1. Pola nafas tidak efektif NOC: NIC: - Untuk mempertahankan
b/d daya kembang paru - Resporatory Status: - Posisikan pasien untuk kepatenan jalan nafas
belum sempurna. Ventilation memaksimalkan ventilasi. - Untuk mengetahui adanya
- Respiratory Status: - Auskultasi suara napas, catat suara nafas tambahan
Airway Parency area yang ventilasinya - Status pernapasan
Kriteria Hasil: menurun atau tidak ada dan menggambarkan keadaan pola
- Suara nafas bersih, adanya suara tambahan. napas.
tidak ada sisanosis dan - Monitor status pernapasan dan - Mepertahankan kebutuhan O2
dispnea. oksigenasi. dalam tubuh
- Menunjukkan jalan - Berikan oksigen tambahan - Mencukupi kebutuhan O2
nafas yang paten. seperti yang diperitahkan. dalam tubuh.
- TTV dalam rentang - Monitor kecepatan, irama, - Untuk mengetahui adanya
normal. kedalaman, dan kesulitan perkembangan hasil intervensi
bernapas. keperawatan
- Monitor vital sign - Untuk mengetahui
perkembangan pasien
2. Hipotermi b/d kontrol NOC :- Thermoregulation : - Monitor suhu pasien -Untuk mengetahui suhu tubuh
 suhu yang imatur. neonatus - Jaga suhu ruang yang adekuat pasien
Kriteria Hasil : dari tubuh pasien / inkubator -Mempertahankan suhu ruangan
- Suhu tubuh dalam - Monitor nadi dan RR pasien dapat mempertahan kan suhu
rentang normal (36.5- - Beri selimut pada pasien tubuh pasien
37℃) - Kolaborasi pemberian -Mengetahui TTV pasien
- Nadi dan RR dalam antipiretik jika perlu -Memberi selimut dapat
rentang normal mempertahankan kehangatan
tubuh pasien
-Untuk mempertahankan suhu
pasien
-Pemberian antipiretik dapat
menuurunkan suhu pasien yang
tinggi
3. Resiko kebutuhan NOC : - Nutritional status : - Monitor jumlah nutrisi yang -mengetahui intake output pada
nutrisi kurang food and fluid masuk pasien
darikebutuhan tubuh - weight control - Beri informasi kepada orang -pemberian ASI dapat
b/d reflek menelan Kriteria Hasil : tua pentingnya kebutuhan mencukupi kebutuhan nutrisi
belum sempurna. - Adanya peningkatan nutrisi, terutama ASI pasien
berat badan - Monitor penurunan berat badan - mengetahui BB pasien
- berat badan ideal sesuai - Monitor turgor kulit -mengetahui apakah terjadi
umur - Monitor kadar albumin total, dehidrasi pada pasien.
- menunjukkan Hb.
 peningkatan fungsi
pengecapan dan
menelan.
- tidak terjadi penurunan
berat badan yang
berarti