SURAT PENUGASAN KLINIS

NOMOR: ............ / RS MM INDRAMAYU / DIR /......... / 20.......

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Suwardi Astradipura, MARS
Jabatan : Direktur Rumah Sakit MM Indramayu
Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinis Perawat sebagai Profesional Pemberi Asuhan / Staf Klinis Keperawatan
(coret salah satu), kepada:
Nama :
NIP / NIK :
PK :
Ruang :
Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada pasien,
sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan (Terlampir).
Berlaku mulai ..........sampai dengan........
Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Dikeluarkan di : ........
Pada Tanggal : ........
Direktur Rumah Sakit MM Indramayu,

( dr. Suwardi Astradipura, MARS )