FORM 8

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………

KECAMATAN ………………………
KABUPATEN PURBALINGGA

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........................

KECAMATAN ………………………….
KABUPATEN PURBALINGGA
NOMOR ………....... TAHUN ………

TENTANG

PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG TELAH MEMENUHI PERSYARATAN

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ...................... KECAMATAN ......................
KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN ........

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............................,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 7 ayat (4) huruf e

Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 2 Tahun
2016 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan,
dan Pemberhentian Kepala Desa, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 12
Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Purbalingga Nomor 2 Tahun 2016 tentang Tata
Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian
Kepala Desa, disebutkan bahwa Panitia Pemilihan
menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a perlu menetapkan Keputusan Panitia
Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Calon Kepala
Desa Yang Telah Memenuhi Persyaratan Dalam Pemilihan
Kepala Desa ........................... Kecamatan ..........................
Kabupaten Purbalingga Tahun ......;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2015 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran

43
 Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan pemerintah Nomor 47 Tahun 2015
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5717);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 16 Tahun
2015 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Purbalingga Tahun 2015 Nomor 16,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga
Nomor 16);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 2 Tahun
2016 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan
Dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Purbalingga Tahun 2016 Nomor 2, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 19),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Purbalingga Nomor 12 Tahun 2018 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga
Nomor 2 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Purbalingga Tahun 2018
Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Purbalingga Nomor 12).

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU Calon Kepala Desa Dalam Pemilihan Kepala Desa ..............
Kecamatan .................... Kabupaten Purbalingga Tahun ...........
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa …………..…….
Kecamatan ……….......…… Kabupaten Purbalingga Tahun ........
pada hari dan tanggal sebagaimana telah ditetapkan.
KETIGA : Calon Kepala Desa dimaksud dalam Diktum Kesatu wajib
mentaati semua ketentuan yang berlaku dan tidak dapat
mengundurkan diri dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
............. Kecamatan ........... Kabupaten Purbalingga Tahun ......
KEEMPAT : Calon Kepala Desa yang telah ditetapkan sebagaimana
dimaksud dalam Diktum Kesatu mengundurkan diri maka
dikenai denda sebesar yang telah dikeluarkan Panitia
Pemilihan.
KELIMA : Keputusan Panitia ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

ditetapkan di …………..................
pada tanggal ………………….........
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA …………………….
KETUA,

44
……………......……………

45
 Form 8.a

LAMPIRAN
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...................
KECAMATAN ……………………… KABUPATEN PURBALINGGA
NOMOR ……..............…. TAHUN ………….
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG TELAH
MEMENUHI PERSYARATAN DALAM PEMILIHAN KEPALA
DESA .............................. KECAMATAN .................................
KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN …..........

DAFTAR CALON KEPALA DESA YANG BERHAK MENGIKUTI PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ………………………………. KECAMATAN …………………………………

TEMPAT DAN TANGGAL

NO. NAMA CALON PENDIDIKAN PEKERJAAN AGAMA ALAMAT KETERANGAN
LAHIR
1
2
3
4
5

PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA …………………….
KETUA,

……………......……………

45
 Form 8.b

BERITA ACARA
RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG TELAH MEMENUHI
PERSYARATAN DAN BERHAK MENGIKUTI PEMILIHAN KEPALA DESA

Pada hari ini ………….…… tanggal …………… Tahun …..… (....-....-20....)

bertempat di Kantor/Balai Desa …………….......….. Kecamatan .........……………
Kabupaten Purbalingga telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan dalam rangka
membahas penetapan calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan
dan berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa ………………………......................
Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa dihadiri oleh Pimpinan dan
Anggota BPD serta Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa sebagaimana
daftar hadir terlampir.
Dalam rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa tersebut telah diperoleh kata
sepakat mengenai pokok-pokok hasil pembicaraan para peserta sebagai
berikut:
1. Tata cara dan proses penetapan Calon Kepala Desa.
2. Penelitian persyaratan administrasi Bakal Calon Kepala Desa.
3. …………………………………………………………………………………………..........
.........………………………………………………………………………………………….
Dengan kesimpulan hasil rapat sebagai berikut:
1. Menetapkan Calon Kepala Desa berdasarkan berkas permohonan Bakal
Calon Kepala Desa yang dinyatakan lengkap dan memenuhi syarat yaitu:
a. ..............................................................................................................
b. ..............................................................................................................
c. ..............................................................................................................
d. ..............................................................................................................
e. ..............................................................................................................
2. Hasil penetapan Calon Kepala Desa untuk diumumkan kepada masyarakat
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
3. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ini dibuat
rangkap ........ (sesuai kebutuhan) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………, ……………..
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……………………
KETUA,

…………………………..

46
 Form 8.c

DAFTAR HADIR
RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .........................
KECAMATAN : ……………………………….
KABUPATEN : PURBALINGGA
TANGGAL : …………………………….…
ACARA : PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG TELAH
MEMENUHI PERSYARATAN DALAM PEMILIHAN
KEPALA DESA

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1. .................

2 2. ..................

3 3. .................

4 4. ..................

5 5. .................

6 6. ..................

7 7. .................

8 8. ..................

9 9. .................

10 10. .................

11 11. ................

12 12. .................

13 13. ................

14 14. .................

15 15. ................

16 16. .................

17 17. ................

18 18. .................

19 19. ................

20 dst .......................... 20. .................

……………………………, ……………..
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA……………………
KETUA,

………………………

47
48