WAWANCARA TERTULIS

BAGI KARYAWAN YANG AKAN KELUAR

DARI RSU MEDIKA LESTARI
( EXIT INTERVIEW )

Keluar dari suatu perusahaan/institusi adalah hak semua karyawan. Keluarnya seorang
karyawan sudah barangtentu dikarenakan adanya alasan yang kuat. Alasan – alasan untuk
keluar tersebut bisa dari dalam pribadi karyawan, lingkungan pekerjaan, atau sebab – sebab
lainnya. Untuk evaluasi ke dalam, manajemen RSU Medika lestari sangat memerlukan
keterbukaan anda selaku karyawan yang akan keluar mengenai alasan anda keluar dari RSU
Medika Lestari.
Untuk itu kami mohon agar kuesioner di bawah ini dapat saudara isi dengan sebenar –
benarnya. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

1. Identitas karyawan yang akan keluar :

Nama : .........................................................
Alamat Asal : .........................................................
.........................................................
No. Telp / HP : ........................................................
Nama Bagian / Ruangan sebelum keluar : .........................................................
Lama bekerja di RSU Medika Lestari : .........................................................

Untuk selanjutnya, berikan tanda lingkaran/silang pada jawaban anda, jawaban yang
diberikan dapat lebih dari satu.

2. Masuk RSU Medika Lestari atas kehendak

a. Sendiri
b. Teman
c. Keluarga : orangtua/suami/istri/pacar *) coret yang tidak perlu
d. Lain – lain (sebutkan) : ……………………………………………………………
………………............................................................................................................
………………............................................................................................................

3. Alasan utama bekerja di RSU Medika Lestari:

a. Mencari pengalaman kerja.
b. Mendapatkan upah.
c. Mengikuti suami/istri/pacar/teman *) coret yang tidak perlu
d. Alasan lain (sebutkan) : ………………………………………...…………………
………………............................................................................................................
………………............................................................................................................

4. Alasan utama keluar dari RSU Medika Lestari :

a. Mencari pengalaman kerja.
b. Mendapatkan upah.
c. Mengikuti suami/istri/pacar/teman *) coret yang tidak perlu
d. Alasan lain ( sebutkan ) : ……………………….................................................
 ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

5. Mohon berikan masukan/penilaian anda untuk :

a. Kepala Seksi anda ( bila ada ) :

…………………………………………………… ...................................................
.................................................................................

....................................................................................................................................

b. Kepala Instalasi / Ruang :……………………………………….............................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

c. Pelayanan di SDM : ………………………………………………………………...

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

d. Suasana kerja di bagian anda : ……………………………………………………

..……………………..................................................................................................

....................................................................................................................................

e. Lain – lain :

...................................................................................................................

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

6. Bila anda dihubungi untuk klarifikasi keterangan anda di atas :

a. Bersedia

b. Tidak Bersedia dengan alasan : ....................................................................

....................................................................................................................................
Terima kasih atas keterangan anda. Semoga Allah merahmati setia langkah anda selanjutnya
di tempat yang baru.

Kemranjen, .....................................

( .................................................. )
Nama Jelas