LAPORAN KASUS BEDAH

RUMAH SAKIT KARIADI SEMARANG

KASUS BEDAH UROLOGI

MODERATE HIDRONEFROSIS DEXTRA ET CAUSA

NEFROLITHIASIS DEXTRA DAN SEVERE HIDRONEFROSIS DAN
HIDROURETER PROKSIMAL KIRI ET CAUSA URETEROLITHIASIS
SINISTRA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Junior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Dian Kafahasindaya
22010115120035

Mentor Residen

dr. Agung Suryana H

Mentor Senior

dr. M. Thohar Arifin, Ph.D,PAK, Sp.BS(K).

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Dian Kafahasindaya

NIM : 22010115120035
Judul Laporan : Moderate Hidronefrosis Dextra et causa Nefrolithiasis
dextra dan Severe Hidronefrosis dan Hidroureter
proksimal kiri et causa Ureterolithiasis Sinistra

Pembimbing : dr. M. Thohar Arifin, Ph.D,PAK, Sp.BS(K).

Semarang, Desember 2018

Residen Pembimbing Mentor Senior

dr. Agung Suryana H dr. M. Thohar Arifin, Ph.D,PAK, Sp.BS(K).

 LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 30 Maret 1964
Umur : 54 tahun
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : Tamat SD
Alamat Lengkap : Purwomukti Timur 001/007 Pedurungan Lor,
Semarang
Tanggal Masuk RS : 10 Desember 2018 pada pukul 16.00 WIB
Tanggal dikasuskan : 10 Desember 2018
No. RM : C725354
Ruang : Rajawali 2A – Bedah Wanita

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
Hidronefrolithiasis
dextra dan
1. hidronefrosis e.c 5-12-2018
uretrolithiasis
sinistra
2. Diabetes Mellitus 3-12-2018
3. Hipertensi 3-12-2018

III. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien serta Alloanamnesis dengan Tn. S (suami)
pada tanggal 3 November 2018 pukul 09.30 WIB.

Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan dan bengkak pinggang kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan pinggang kanan kemeng dan nyeri menjalar hingga
ke kaki. Nyeri dirasakan sejak 1,5 tahun yang lalu. Nyeri tajam dirasakan
hilang timbul seperti ditusuk-tusuk. Nyeri pinggang memberat
saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Sehingga nyeri mengganggu
aktivitas sehari-hari pasien. Nyeri saat BAK disangkal. BAK keluar batu,
pasir, dan darah disangkal. BAB lancar. Pasien sudah dilakukan Rontgen
di RS Panti Wilasa Citarum dinyatakan batu ginjal. Sehingga dirujuk ke
RSUP dr Kariadi Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini
 Riwayat DM (+)
 Riwayat penyakit kolesterol (+)
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat asam urat (+)
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluarga yaitu anak dari pasien menderita batu ginjal, namun
sudah dilaser
- Riwayat keluarga yaitu ibu dari pasien darah tinggi
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan ibu rumah tangga dengan pendidikan terakhir Sekolah
Dasar dan suami bekerja sebagai tukang batu. Pasien dirujuk dari RS Panti
Wilasa Citarum dan merupakan pengguna JKN-PBI (Penerima Bantuan
Iuran).

B. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 11 Desember 2018 pukul 09.40 WIB
1. Keadaan Umum : Tampak sakit
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 37,1oC
Skala VAS :3
4. Status Gizi
Berat Badan : 62 kg
Tinggi Badan : 148 cm
IMT : 28,3 kg/m2
Kesan : Obesitas derajat II
5. Kepala : Mesosefal
6. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
7. Telinga : Discharge (-/-)
8. Hidung : Simetris, discharge (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
9. Mulut : Bibir sianosis (-)
10. Tenggorok : Faring hiperemis (-)
11. Leher : Pembesaran KGB (-/-), deviasi trakhea (-)
12. Thoraks : Jejas (-)
 Paru I : Simetris statis dinamis, retraksi (-), laserasi (-)
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-)
Jantung I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm dari LMCS
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-)
13. Abdomen I : Datar, venektasi (-), laserasi (-)
Au : Timpa
Pa : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
Pe : Timpani
Au : Bising usus (+) normal
14. Ekstremitas :
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Edema -/- -/+
Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk

C. STATUS LOKALIS
Ekstremitas inferior sinistra
Inspeksi : Edema (+), eritema (+), kulit mengelupas (+), bula (+),
diskontinuitas jaringan kulit dasar jaringan nekrotik (+)
Palpasi : Perabaan hangat (+) daripada sisi sebelahnya, nyeri tekan
(+), cap. refill (< 2 dtk), pulsasi a. dorsalis pedis (+) lemah,
a. tibialis posterior (+), a. poplitea (+), a. femoralis (+)
ROM : Sulit dinilai karena nyeri
 D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah
Hasil Hasil Ket Ket
Pemeriksaan (3/12/2018) Satuan Nilai Normal (3/12/2018)
(29/11/2018) (29/11/2018)
Hematologi
Hemoglobin 11,7 g/dL 12 – 15 L
Hematokrit 36,1 % 35 – 47
Eritrosit 4,16 106/uL 4,4 - 5,9 L
MCH 28,1 Pg 27 – 32
MCV 86,8 fL 76 – 96
MCHC 32,4 g/dL 29 – 36
Leukosit 9,8 103/uL 3,6 – 11
Trombosit 337 103/uL 150 – 400
RDW 12,7 % 11,6 – 14,8
MPV 9 fL 4 – 11
Kimia Klinik
GDS 192 mg/dL 80 – 160 H
GDP 132 80-109: Baik Buruk
mg/dL 110-125:Sedang
≥126: Buruk
DP2PP 292 80-140:Baik Buruk
mg/dL 145-179:Sedang
≥180:Buruk
SGOT 23 U/L 15-34
SGPT 20 U/L 15-60
HbA1c 9,3 mg/dL 6,0-8.0 H
Kolesterol 257 H
mg/dL <200
Total
Trigliserid 161 mg/dL <150 H
HDL 45
mg/dL 40-60
Kolesterol
Ureum 56 54 mg/dL 15 – 39 H H
Kreatinin 1,9 1,8 mg/dL 0,6 – 1,3 H H
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136 – 145 L
Kalium 4,4 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 102 mmol/L 98 – 107
Koagulasi
PPT 10,2 Detik 9,4 – 11,3 H
APTT 32,8 Detik 27,7 – 40,2 H

Pemeriksaan Radiologi (29 September 2018)

 Pemeriksaan USG Abdomen (5 Desember 2018)

Klinis : Batu staghorn kanan, suspek batu ureter kiri

Hepar : Ukuran tak membesar, parenkim homogeny, ekogenitas parenkim

normal, tak tampak nodul, v.porta tak melebar, v.hepatika tak
melebar
Duktus Biliaris : Intra dan ekstrahepatal tak melebar
Vesika felea : Ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu, tak
tampak sludge
Pankreas : Parenkim homogen, tak tampak massa maupun kalsifikasi
Ginjal Kanan : Bentuk dan ukuran membesar, batas kortikomeduler kabur,
tampak penipisan korteks, tampak multiple lesi hiperekoik
 bentuk oval dengan acoustic shadow (ukuran terbesar ±4,86 cm)
PCS melebar, ureter proksimal tak melebar
Ginjal kiri : Bentuk dan ukuran membesar, batas kortikomeduler tak jelas,
tampak penipisan korteks, tak tampak batu, PCS melebar berat,
ureter proksimal melebar.
Lien : Tak membesar, tak tampak massa, v.lienalis tak melebar
Aorta : Tak tampak nodul paraaorta
Vesika urinaria:Dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak
tampak massa
Uterus : Ukuran tak membesar, endometrial line tak menebal, tak tampak
massa
Tak tampak cairan bebas intraabdomen
Tak tampak cairan supradiafragma kanan kiri

Kesan :
- Moderate hidronefrosis kanan e.c multiple nephrolithiasis kanan, curiga
staghorn (ukuran terbesar 4,86cm)
- Severe hidronefrosis dan hidroureter proksimal kiri, curiga e.c
ureterolithiasis kiri
- Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ-organ intrabdomen diatas

E. DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING

Moderate Hidronefrolitiasis Dextra e.c Batu Staghorn dan Severe
Hidronefrosis e.c Ureterolithiasis Sinistra

F. INITIAL PLAN
Ip Dx : S = -
O=-
Ip Tx :
- Infus Ringer Laktat 20 tpm intravena
- Ampicilin sulbactam 1,5 g/8 jam intravena
- Ketorolac 30 mg/8 jam intravena
 - Ranitidine 50 mg/12 jam intravena
- Rawat luka dengan kasa NaCl kering
- Program debridement
- Diet biasa
Ip Mx : Tanda-tanda vital, skor VAS, status lokalis
Ip Ex :
- Memberitahukan kepada pasien dan keluarga mengenai
penyakit pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan
pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan dan rencana
tatalaksana
- Menjelaskan kemungkinan penyembuhan dan perjalanan
penyakit
- Memberikan pengetahuan mengenai cara merawat luka