Jakarta,...........................

Auditee Pelaksana/Auditor

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

Apakah Pengolah UKM mengumpulkan laporan

1 tentang kegiatan program yang telah
dilaksanakan?

2 Apakah Pengolah UKM merekap laporan?

Apakah Pengolah UKM menganalisis hasil

3
laporan?
Apakah Pengolah UKM mengidentifikasi
adakah gap antara hasil kegiatan yang
4
dilakukan dengan target SPM dan
mengidentifikasi masalah?
Apakah Pengolah UKM melaporkan hasil
5 identifikasi masalah kepada Kepala
Puskesmas Kelurahan?
Apakah Kepala Puskesmas memberikan
6
arahan?
Apakah Pengolah UKM mencatat arahan
7 dalam buku konsultasi ?

Apakah Pengolah UKM membuat rencana

8 tindak lanjut untuk pemecahan masalah yang
ada ?
Apakah Pengolah UKM mengkonsultasikan
9 rencana tindak lanjut kepada Kepala
Puskesmas Kelurahan?
Apakah Pengolah UKM menyampaikan
10 rencana tindak lanjut kepada Kepala
Puskesmas Kelurahan ?
Apakah Pengolah UKM mendokumentasikan
11
semua kegiatan?
(.............................) (..................................)