BAB 1

LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP RUMAH SAKIT BYANGKARA MOESTADJAB NGANJUK

Penyusun : Delvi Aprinelda

1. IDENTITAS
Nama : Ny. SR
Umur : 75 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Gubernur Suryo I, No. 06, Rt 01, Rw 03, Kauman,
Nganjuk
Tanggal MRS : 4 Mei 2018
Tanggal pemeriksaan : 4 Mei 2018
No RM : 102736

2. IDENTITAS SUAMI PASIEN

Nama : Tn. S
Umur : 77 thn
Alamat : Jln. Gubernur Suryo I, No. 06, Rt 01, Rw 03, Kauman,
Nganjuk
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani

3. ANAMNESIS

1. Keluhan utama : Pasien mengeluh benjolan di pusar nyeri sejak 1 minggu

2. Keluhan tambahan : Pasien mengatakan benjolan nya timbul sudah sejak 4 tahun yang
lalu, sebelumnya selama 2 tahun pasien mengeluh tidak nyeri, nyeri nya timbul sejak
1 minggu ini, nyeri ketika posisi menunduk,dari duduk ke berdiri, pasien mengatakan
nyeri timbul saat mengangkat beban berat, demam (-) benjolan di pusar tidak hilang
 saat posisi tidur, pasien tidak mengeluh mual dan muntah, flatus (+), BAK dan BAB
tidak ada keluhan, pasien mengalami ini pertama kali.

3. Riwayat penyakit dahulu : Pasien riwayat mengangkat beban berat, pasien

mempunyai riwayat hipertensi, tetapi tidak pernah kontrol dan minum obat.

4. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

4. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan Darah : 150/80 mmHg

Nadi : 87 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7 celcius

BB : 68 Kg

Pemeriksaan Khusus

 Kepala
o Bentuk : normocephal
o Mata : konjuntiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
o Telinga : sekret -/-, darah -/-
o Hidung : sekret -/-, darah -/-
o Mulut : sianosis (-)
o Bibir : sianosis (-)
o Mukosa : pucat (-), hiperemis (-), perdarahan (-)
 Leher
o Bentuk : simetris
o Pembesaran KGB : tidak ada
 o Tiroid : tidak membesar
o Deviasi trakea : tidak ada
 Dada
1. Jantung
o Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis tidak teraba
o Perkusi : redup

Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan

Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan

Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS IV garis IV garis midklavikula kiri

o Auskultasi : S1 S2 tunggak, tidak ada suara tambahan

Kanan Kiri
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Depan Palp : Fremitus raba (=), dbn Palp : Fremitus raba (=), dbn
Perk : sonor Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe
(-) (-)
Belakang Insp : Simetris, Retraski (-) Insp : Simetris, Retraski (-)
Palp : Fremitus raba (+) dbn Palp : Fremitus raba (+) dbn
Perk : sonor Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe
(-) (-)
o Abdomen
o Inspeksi : flat
o Auskultasi :bising usus (+) normal
o Perkusi : tympani, Ascites (-)
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba, turgor kulit kembali cepat.
 Terdapat benjolan lunak saat diraba di pusar
 Ada defek
o Anggota gerak
o Atas
 Akral hangat : +/+
 Edem : -/-
 Sianosis : -/-
o Bawah
 Akral hangat : +/+
 Edem : -/-
 Sianosis : -/-
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap tgl 4/5/2018
PARAMETER NILAI NILAI RUJUKAN

RBC (eritrosit) 4,02 4,2 – 6,1

Hemoglobin 12,6 12 – 18

WBC (lekosit) 7,8 4,8 – 10,8

PLT (trombosit) 199 150 – 450

Hematokrit 35,4 37 – 52

MCV 88,1 79 – 99

MCH 31,3 27 – 31

MCHC 35,6 33 – 37

RDW 11,6 11,5 – 14,5

CT 13” 25” 1–3

BT 2” 10” 9 – 15

HIV Negatif Negatif

HbSAg Negatif Negatif

NILAI NILAI RUJUKAN

SGOT 25,0 3 – 38
SGPT 27,0 8 – 35
 UREA NITROGEN 21,6 8 – 23
(BUN)
Creatinin 1,3 0,7 – 1,4

6. DIAGNOSA KERJA

Hernia Umbilikus

7. TATALAKSANA
a. Medikamentosa
- Infus RL 1000 cc dilanjutkan 1000 cc D5 NS / 24 jam
- Inj. Starxon 2 x 1 gr
- Inj. Gentamicin 2 x 80 mg
- Inj Rativol 2 x 30 mg IV
- Inj Acran 3 x 1 mg IV
b. Non medikamentosa
- Rontgen thorax
- EKG
- Lab DL, BT,CT, HIV, HbSAg
- Repair herniotomy

8. EDUKASI
- Jangan mengangkat beban berat
o Menjelaskan ke pasien bahwa tidak boleh mengangkat beban berat dalam
jangka yang lama, karena akan menyebabkan terjadi hernia nya timbul lagi.
- Batuk jangka yang lama
- Obesitas
o Menjelaskan ke pasien bahwa untuk menurunkan berat badan karen salah satu
penyebab terjadi hernia timbul lagi.

9. PROGNOSIS

Dubia ad bonam
Follow up

Tanggal 4/05/2018 pukul 14 :00 wib

S : pasca OP operasi hernia umbilikus, pasien sadar.

O : KU : cukup

Kesadaran : kompos mentis

TTV

R : 150 / 90 mmHg

N : 87 x/menit

S : 36,7 celcius

Kepala A/I/C/D : -/-/-/-

Pulmo :Simetris, vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Cor : S1S2 murni reguler

Abdomen : flat, BU (+) N, tympani, supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas : oedema -/-, akral hangat, CRT < 2 dtk

A : Hernia umbilikus

P :

- Infus RL 1000 cc, dilanjutkan ½ D5 NS 500 per 24 jam

- Inj. Starxon 2 x 1 gr
- Inj. Gentamicin 2 x 80 mg
- Inj Rativol 2 x 30 mg IV
- Inj Acran 3 x 1 mg IV
Tanggal 5/05/2018 pukul : 08 :00 wib

S : Nyeri (+)

O : KU : cukup

Kesadaran : kompos mentis

TTV

R : 150 / 90 mmHg

N : 85 x/menit

S : 36,6 celcius

Kepala A/I/C/D : -/-/-/-

Pulmo :Simetris, vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Cor : S1S2 murni reguler

Abdomen : flat, BU (+) N, tympani, supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas : oedema -/-, akral hangat, CRT < 2 dtk

A : Hernia umbilikus

P :

- Diet BK
- Infus RL 1000 cc, dilanjutkan ½ NS D5 500 per 24 jam
- Inj. Starxon 2 x 1 gr
- Inj ketorolac 3 x 10 mg
- Inj. Gentamicin 2 x 80 mg
- Inj Ranitidin 3 x 1 mg
- Mobilisasi
- Aff kateter
- Aff infus
- Rawat luka
Tanggal 6/06/2018

S : Pasien sudah mobilisasi, lapor dr. Supri Sp.B

O : KU : cukup

Kesadaran : kompos mentis

TTV

R : 140 / 90 mmHg

N : 88 x/menit

S : 36,7 celcius

Kepala A/I/C/D : -/-/-/-

Pulmo :Simetris, vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Cor : S1S2 murni reguler

Abdomen : flat, BU (+) N, tympani, supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas : oedema -/-, akral hangat, CRT < 2 dtk

A : Hernia umbilikus

P : Acc keluar rumah sakit

Levofloxacin 500 mg 1 x 1

Meloxicam 15 mg 2 x 1

Vit C 3 x 1

B komplek 3 x 1