Nama : TARMIDI
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 26 Juni 1971
Alamat : Dusun Lombang RT. 002 / RW. 005 Desa Pabedilan Kulon
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon
Nama : CASRIAH
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 23 Mei 2000
Alamat : Dusun Lombang RT. 002 / RW. 005 Desa Pabedilan Kulon
Kecamatan Pabedilan Kabupaten Cirebon
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
TARMIDI