SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARIS MUNANDAR

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 30 Maret 1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : -
Nomor KTP : 3671073003770003
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat Tinggal : Kp. Suka Asih RT 002/003
Desa Suka Asih, Kecamatan Pasar Kemis,
Kabupaten Tangerang, Propinsi Banten.

Dengan ini menyatakan bahwa saya yang namanya tertera di atas, bahwa saya sampai saat ini belum
pernah menikah lagi.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun juga.

Tangerang, 17 Juli 2022

Hormat Saya,

HARIS MUNANDAR