SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN SELAJAMBE

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : METI SUCIATI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat, Tanggal Lahir : KUNINGAN, 1 NOPEMBER 1980
Usia : 37
Pekerjaan/Jabatan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : DUSUN SELAJAMBE 1 RT.03 RW.01 DESA-KEC. SELAJAMBE
KAB. KUNINGAN – JAWA BARAT 45566

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan Selajambe* berdasarkan
pengumuman Kelompok Kerja (Pokja) Pembentukan Panwas Kecamatan Nomor 001/JB-
11/Pokja/Panwaslu.Kng/IX/2017 tanggal 19 September 2017 Bersama ini dilampirkan dokumen
persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun
2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016
tentang perubahan keempat Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan,
Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan,
Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, yaitu:
1. Daftar Riwayat Hidup (CV)
2. Photocopy KTP
3. Photocopy Ijazah Terakhir
4. Photocopy SKCK
5. Surat Keterangan Sehat
6. Pas Photo uk. 4x6
7. Surat Pernyataan

Dibuat di : Selajambe
Pada tanggal : 28 September 2017

(Meti Suciati)

* diisi sesuai dengan daerah

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN SELAJAMBE

1. Nama : METI SUCIATI

2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
4. Pekerjaan / Jabatan
5. Agama
6. Alamat
7. Status Perkawinan
8. Riwayat Pendidikan
9. Pengalaman Pekerjaan
10. Pengalaman Organisasi
11. Penghargaan yang pernah
diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti) : ..……………….…………………………………..
12. Karya tulis terkait dengan
kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti) : ..……………….…………………………………..
: Laki –Laki / perempuan *)
: KUNINGAN, 1 NOVEMBER 1980
: KARYAWAN SWASTA
: ISLAM.
: Dusun Selajambe 1 RT.01/RW.03 Desa-Kec. Selajambe
Kab. Kuningan – Jawa Barat 45566
: a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) Opik Muhammad Taufiqurochman
: a. SDN 1 Selajambe
b. SMPN 1 Selajambe
c. SMUN 1 Kuningan
d. Universitas Padjadjaran
e. …………………………………………………..
: a. Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) 2008-2009
b. Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) 2013-2014
c. Guru
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
: a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon anggota Panwas Kecamatan Selajambe
Selajambe, 28 September 2017
Yang membuat pernyataan,

Meti Suciati

Catatan: *
Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.

Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : METI SUCIATI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat, Tanggal Lahir : KUNINGAN, 1 NOPEMBER 1980
Usia : 37
Pekerjaan/Jabatan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : DUSUN SELAJAMBE 1 RT.03 RW.01 DESA-KEC. SELAJAMBE
KAB. KUNINGAN – JAWA BARAT 45566

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-
cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
3. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian
dukungan kepada pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta
Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2015;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
5. Bersedia bekerja penuh waktu;
6. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN, BUMD, BUMDes
selama masa keanggotaan;
7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan Selajambe*

Dibuat di : Selajambe
Pada tanggal : 28 September 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

(Meti Suciati)

*diisi sesuai dengan daerah

 SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG
BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM
JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat / Wilayah / Daerah / Cabang……………………………..…*) Partai

…………………….…….……. menerangkan bahwa:
Nama : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai …………………...…………………..….. yang

bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai ………………………..….. dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal ……. Bulan …………………. Tahun …….

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota Panwas Kabupaten/Kota …………………………………. *

Dibuat di : ………………………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang Membuat Keterangan,

TANDA TANGAN DAN CAP

(………………………………………….)
PIMPINAN PARTAI POLITIK

*diisi sesuai dengan daerah