STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN RUANG KEPIES
RSUD DATU BERU TAKENGON
DIAGNOSA
Nyeri Akut
Faktor yang berhubungan :
Agen penyebab cedera (biologis, 1. Melaporkan nyeri berkurang atau hilang
kimia, fisik dan psikologis)
KRITERIA HASIL
NOC I : Kontrol Nyeri
Kriteria Hasil :
1. Mengetahui faktor penyebab nyeri
2. Mengetahui permulaan terjadinya nyeri
3. Menggunakan tindakan pencegahan
4. Melaporkan gejala
5. Melaporkan kontrol nyeri
NOC II : Tingkat Nyeri
Kriteria Hasil :
2. Frekuensi nyeri berkurang
3. Lamanya nyeri berlangsung
4. Ekspresi wajah saat nyeri
5. Posisi tubuh melindungi
INTERVENSI
NIC I : Manajemen Nyeri
Aktivitas
1. Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh
meliputi lokasi, durasi, kualitas, keparahan nyeri dan
faktor pencetus nyeri.
2. Observasi ketidaknyamanan non verbal.
3. ajarkan untuk teknik nonfarmakologi misal relaksasi,
guide imajeri, terapi musik, distraksi.
4. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan misal suhu, lingkungan, cahaya,
kegaduhan.
5. Kolaborasi : pemberian Analgetik sesuai indikasi
NIC II : Manajemen Analgetik
Aktivitas
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan tingkat
nyeri sebelum mengobati pasien.
2. Cek obat meliputi jenis, dosis, dan frekuensi
pemberian analgetik.
3. Tentukan jenis analgetik ( Narkotik, Non-Narkotik)
disamping tipe dan tingkat nyeri.
4. Tentukan Analgetik yang tepat, cara pemberian dan
dosisnya secara tepat.
5. Monitor tanda – tanda vital sebelum dan setelah
pemberian analgetik.
Nyeri Kronik
Faktor yang berhubungan :
ketidakmampuan fisik-psikososial kriteria hasil:
kronis (metastase kanker, injuri 1.Tidak ada gangguan tidur
neurologis, artritis)
Ketidakefektifan pola napas
Faktor yang berhubungan :
1. Ansietas
2. Posisi tubuh
3. Deformitas tulang
4. Deformitas dinding dada
5. Penurunan energi dan
kelelahan
6. Hiperventilasi
NOC :
1.Comfort level
2.Pain control
3.Pain level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5. Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
…. Hari nyeri kronis pasien berkurang dengan 6. Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
2.Tidak ada gangguan konsentrasi
3.Tidak ada gangguan hubungan interpersonal
4.Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal dan tidak ada
tegangan otot
NOC :
1.Respiratory Status :Ventilation
Indikator :
a. Respiratory dalam rentang normal
b. Tidak ada retraksi dinding dada
c. Tidak mengalami dispnea saat istirahat
d. Tidak ditemukan otrhopnea
e. Tidak ditemukan atelektasis
2.Respiratory : Airway Patency
Indikator :
a. Respiratory rate dalam rentang normal.
b. Pasien tidak cemas
c. Menunjukkan jalan nafas yang paten
NIC :
1. Pain Manajemen
2. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
3. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
4. Kelola anti analgetik ...........
punggung)
NIC :
1. Airway Manajemen
Aktivitas :
a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
b. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
c. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas
tambahan
d. Monitor respirasi dan status O2
2. Oxygen Therapy
Aktivitas :
a. Pertahankan kepatenan jalan nafas
b. Atur peralatan oksigen
c. Monitor aliran oksigen
d. Pertahankan posisi pasien
e. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi.
f. Monitor adanya kecemasan
7. Sindrom hipoventilasi
8. Kerusakan muskuloskeletal
9. Imaturitas neurologis
10. Disfungsi neuromuskular
11. Obesitas
12. Nyeri
13. Kerusakan persepsi atau
kognitif
14. Kelelahan otot pernafasan
15. Cedera medula spinalis
Intoleransi Aktifitas
Faktor yang berhubungan :
1. Tirah baring dan imobilitas
2. Kelemahan umum
3. Ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen
4. Gaya hidup kurang gerak
NOC :
1.Energi Conservation
Indikator :
a. Menunjukkan keseimbangan antara
aktivitas dengan istirahat
b. Menggunakan teknik
c. Mengenali keterbatasan energi
d. Menyesuaikan gaya hidup sesuai tingkat
energi
e. Mempertahankan gizi yang cukup
f. Melaporkan aktivitas yang sesuai dengan
energi.
2.Activity Tolerance
Indikator :
a. Saturasi oksigen saat melakukan
aktivitas membaik/dalam rentang normal
b. nadi saat melakukan aktivitas dalam
rentang normal
c. tidak sesak saat melakukan aktivitas
d. tekanan darah melakukan aktivitas
dalam rentang normal
e. mudah melakukan ADL
3. Vital Sign Monitoring
Aktivitas :
a. Monitor TD, Nadi,Suhu, dan RR
b. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
c. Monitor kualitas nadi
d. Monitor suara paru
e. Monitor suara pernafasan
f. Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit.
NIC :
1. Energy Management
Aktivitas :
a. Tentukan keterbatasan pasien terhadap aktivitas
b. Tentukan penyebab lain dari kelelahan
c. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan
tentang keterbatasannya
d. Observasi nutrisi sebagai sumber energi yang
adekuat
e. Observasi respon jantung-paru terhadap aktivitas
(misalnya takikardia, disritmia, dispnea, pucat,
dan frekuensi pernafasan)
f. Batasi stimulus lingkungan (misalnya
pencahayaan, dan kegaduhan)
g. Dorong pasien untuk lakukan periode aktivitas
saat pasien memiliki banyak tenaga
h. Rencanakan periode aktivitas saat pasien
memiliki banyak tenaga
i. Hindari aktivitas selama periode istirahat
j. Dorong pasien untukmelakukan aktivitas sesuai
sumber energi
3.Self Care : ADL
Indikator :
a. Mampu melakukan ADL secara mandiri
(seperti makan, memakai baju,toileting,
mandi, berdandan, menjaga kebersihan,
oral hygiene, berjalan, berpindah tempat)
2. Actifity Therapy
k. Instruksikan pasien atau keluarga untuk
mengenal tanda dan gejala kelelahan yang
memerlukan pengurangan aktivitas
l. Bantu pasien atau keluarga untuk menentukan
tujuan akhir yang realistis
m. Evaluasi program peningkatan tingkat aktivitas
Aktivitas :
a. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
b. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
c. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktiivtas yang
diinginkan
d. Bantu pasien atau keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
e. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
f. Monitor respon fisik, emosi, soial, dan spiritual