ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Tn. R DENGAN KASUS SOL

DI RUANG ANGSOKA RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

DISUSUN OLEH :
Siti Nur Ngaisah
NIM : 1511308250286

PEMBIMBING
Ns. TAUFIK SEPTIAWAN, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH SAMARINDA
2016
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH SAMARINDA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal : 15 Juli 2016

Nama Mahasiswa : Siti Nur Ngaisah

I. DATA DASAR PASIEN

Nama Klien : Tn. R Umur : 61Tahun
Tanggal masuk RS : 10/7/2016 Jam : 22.45 No. Register : 2016.285123
JenisKelamin : L/P Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Slamet Riadi No 03
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : S1 Suku : Banjar
Sumber pembiayaan : BPJS Penanggung jawab : Istri
Diagnosis medis saat masuk : SOL Post Operasi Craniatomy
Tanggal pengkajian : 15 Juli 2016 Sumber informasi : Klien& data RM
Diagnosis medis saat ini (saat pengkajian) :SOL

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. KeluhanUtama :
a. Keluhan utama saat masuk RS :
- Klien penurunan kesadaran
b. Keluhan utama saat pengkajian :
- Klien kesulitan mengubah posisi baring tanpa bantuan
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang :
a. Alasan kunjungan (yang membuat klien dating kepelayanan kesehatan) :
- 1 hari sebelum MRS klien mengalami muntah-muntah hebat, tidak bisa makan
ataupun minum (sedikit2), oleh keluarga klien langsung dibawa ke RS.
b. Faktor pencetus (yang menyebabkan pasien merasa sakit/ kurang sehat) :
- Adanya tumor
c. Lama keluhan (berapa lama klien merasakan sakit/ kurang sehat) :
- 24 Jam
 d. Alasan klien tidak segera pergi kepelayanan kesehatan : -
e. Timbul keluhan : terus menerus
f. Faktor yang memperberat (hal-hal yang membuat sakit klien terasa semakin
parah) :
- Stroke second attack
g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya (mengatasi keluhan) ? :
- Klien berobat dengan teratur
h. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (Tgl, jenis pemeriksaan, hasil, nilai,
normal) :
1. Hasil laboratorium :
- Tgl 11 Juli 2016 : HB: 11,9gr%, L: 23.610 ul/mm, HT: 33,7%, PLT:
267.00 ul/mm, Albumin: 3,5 g/dL, Ureum: 29,6mg/dL, Creatinin: 0,5
mg/dL
- Tgl 12 Juli 2016 : Natrium: 131 ul/mm, Kalium: 4,1 ul/mm, Chlorida:
102 ul/mm
2. Hasil EKG tanggal 10 Juli 2016 : Normal Sinus Rhytem
3. Hasil CT-Scan Kepala tanggal 10 Juli 2016 :
Masa Intracerebral di lobus tempora parietal kanan yang mendesak ventrikel
lateralis kanan ke kiri dan menyebabkan midline shifting ke kiri.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu :

a. Penyakit yang pernah di alami (sakit apa, kapan terjadi, upaya yang dilakukan,
tempat di rawat, pernah operasi/ tidak) :
- Klien Riwayat Hypertensi sejak 3 tahun yang lalu
b. Riwayat alergi (jika ada sebutkan tipe alergi, reaksi dan tindakan yang dilakukan) :
- Klien mengatakan tidak ada alergi obat maupun makanan
c. Riwayat imunisasi TT (lengkap/ tidak, sebutkan) :
- Klien mengatakan tidak pernah imunisasi TT
d. Kebiasaan : merokok/ minum kopi/ konsumsi obat/ alkohol/ lain-lain :
- Klien mengatakan merokok
e. Obat – obatan yang dikonsumsi saat ini :
Tanggal 15 Juli 2016 :
- IVFD NACL 0,9% 20 TPM
- Injeksi Dexamethasone 3x5 mg (IV)
 - Injeksi Kalnex 3x500 mg (IV)
- Injeksi Novorapide 3x10 UI (SC)
- Injeksi Levemir 0-0-10 UI (SC)
- Obat Makan Ambroxol Syr 3x1C
- Salep Gentamycine untuk luka di punggung
- Rencana Therapi Temodal 1x300mg tunggu hasil PA
f. Riwayatkesehatan/ penyakitkeluarga (buat GENOGRAM) :

Keterangan :
- Laki-laki
- Perempuan
- Laki-laki meninggal
- Perempuan meninggal
- Pasien
- Riwayat Hypertensi
- Tinggal satu rumah

III. TANDA – TANDA VITAL

- TD: 150/80 mmhg RR : 20 x/mnt Nadi : 82 x/mnt Suhu Badan: 36,50C

IV. POLA MANAJEMEN KESEHATAN

1. Pola persepsi kesehatan – manajemen kesehatan
Klien dan keluarga berharap setelah menjalani perawatan in bisa sembuh dan
sehat seperti dulu lagi, bisa beraktifitas dan bertani lagi. Karena menurut klien sehat
itu bebas melakukan aktifitas
2. Pola metabolic nutrisi
Selama sakit ini (RS) terjadi perubahan pola makan dan minum, yaitu makan
dan minum melalui selang makan (NGT) dengan diet susu 6x250 cc.

3. Pola eliminasi
Pola BAK klien selama sakit tidak terukur karena klien menggunakan selang
kencing (DC), urine warna kuning dengan bau yg khas.
Pola BAB klien selama sakit 1x per 2 hari dengan menggunakan pampers.

4. Pola aktivitas dan latihan (olah raga)

Selama sakit ini klien pernah olah raga dan aktivitas dilakukan ditempat tidur
dengan bantuan.

5. Pola istirahat dan tidur

Selama sakit klien dan keluarga mengatakan tidak ada masalah dalam pola
istirahat dan tidur, justru klien lebih banyak tidur.

6. Pola persepsi – kognitif

Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam hal penglihatan, pendengaran,
penciuman dan perasa, klien hanya mengalami gangguan perabaan pada anggota
gerak kiri bagian atas dan bawah.

7. Pola konsep diri – persepsi diri

Klien dan keluarga berharap dan yakin setelah menjalani perawatan dan
pengobatan ini bisa sembuh sehingga dapat beraktifitas seperti biasa lagi.

8. Pola hubungan – peran

Klien adalah kepala rumah tangga dengan tiga orang anak dan satu isteri. Saat
ini klien satu rumah dengan seorang anaknya dan isteri klien, karena dua orang anak
klien sudah berumah tangga dan memiliki rumah.
Hubungan keluarga klien terjalin sangat baik, klien selalu didampingi oleh anak
dan isteri klien.
 9. Pola reproduksi - seksualitas
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan reproduksi

10. Pola toleransi terhadap stress – koping

Klien berusaha untuk mengurangi stress dengan bersikap diam dan lebih banyak
bersikap pasrah sambil berdoa kepada Allah SWT. Klien memiliki dukungan keluarga
yang cukup baik dalam menghadapi sakitnya saat ini.

11. Pola keyakinan – nilai

Klien beragam aislam, selama klien sakit hanya berdoa saja karena kondisi yang
tidak bisa bangun dari tempat tidur.

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala : Bentuk kepala normocephalic, kulit kepala bersih,
ditemukan adanya lesi/luka bekas operasi craniatomy.
2. Rambut : Bersih, lurus, sebagian besar berwarna putih, sebaran
rambut terdistribusi merata, dengan panjang ± 1-2 cm.
3. Mata : Posisi mata normal, simetris kiri dan kanan, conjungtiva
tidak anemis, sclera tidak ikterik, reflek cahaya positif,
pupil isokor.
4. Telinga : Bersih, daun telinga lentur (mudah kembali saat dilipat),
posisi telinga simetris dan tidak ditemukan adanya lesi
ataupun serumen. Klien tidak menggunakan alat bantu
dengar.
5. Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak tampak anemis ataupun
sianosis, klien tidak menggunakan gigi palsu, lidah dalam
kondisi bersih.
6. Hidung : Simetris, terdapat adanya luka lecet didaerah hidung kiri
bagian dalam dan terpasangnya NGT (tgl pasang 10 Juli
2016).
7. Leher : Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid dan
adanya peningkatan vena jugularis. Denyut nadi karotis
teraba.
8. Dada : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris kiri dan kanan,
tidak ada retraksi dinding dada, tidak ditemukan adanya
suara nafas tambahan.
9. Paru-paru : Inspeksi: simetris, anterior posterior transversal 1:2, tidak
ada retraksi dada. Palpasi: tidak ditemukan adanya nyeri
tekan ataupun benjolan, taktil fremitus sama kanan/kiri.
Perkusi: dada kiri ICS 7-8 terdengar sonor, dada kanan
ICS 4-5 terdengar sonor. Auskultasi: vesikuler.
10. Jantung : Inspeksi: simetris, tidak ditemukan adanya pulsasi ictus
cordis. Palpasi: tidak ditemukan adanya peningkatan
denyut apeks. Perkusi: redup. Auskultasi: bunyi jantung 1
(S1) tunggal, bunyi jantung 2 (S2) tunggal, tidak ditemukan
adanya suara tambahan seperti mur-mur.
11. Abdomen : Inspeksi: simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada
benjolan,ataupun ascites. Palpasi: hepar tidak teraba dan
tidak ditemukan adanya nyeri tekan, Auskultasi: Bising
usus positif 10x/mnt. Perkusi: didapatkan suara timpani.
12. Anus : tidak terdapat haemoroid
13. Kulit/kuku : Warna kulit kuning langsat, turgor kulit tidak elastis
(kembali> 2 detik), pengisian kapiler< 2 detik, kulit
lembab,suhu tubuh 36,50C, ditemukan adanya luka lecet
didaerah hidung kiri bagian dalam dan didaerah bokong.
Kulit bersih.
14. Urogenitalia : Dalam keadaan bersih dan terpasang selang kencing (DC)
terpasang pada tanggal 10 Juli 2016.
15. Rectum : Bersih tidak adanya haemorroid.
16. Ekstremitas : Akral teraba hangat, tangan kanan terpasang infus
Kekuatanotot 5 1
5 1
 PENGELOMPOKAN DATA

Data Subjektif :
 Isteri klien mengatakan tangan dan kaki kiri tidak dapat digerakkan

Data Objektif :
 Kesadaran klien compos mentis
 GCS 15 / E4 V5 M6, (V= bicara pelo)
 Klien bedrest total
 Tanda-tanda vital: TD: 150/80 mmhg RR : 20 x/mnt Nadi : 82 x/mnt Suhu Badan:
36,50C.
 Klien terpasang NGT, DC, dan infus ditangan kanan.
 Personal hygen klien dilakukan oleh anak,isteri dan perawat.

 Tonus otot 5 1
5 1
 Mobilisasi klien ditempat tidur dibantu oleh anak,isteri dan perawat
 Personal hygene klien dilakukan oleh anak,isteri dan perawat.
 WBC : 23.610
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS:-Isteri klien mengatakan Gangguan neuromuskular Hambatan mobilisasi
tangan dan kaki kiri tidak fisik
dapat digerakkan
DO:- Klien bedrest total
-Mobilisasi klien ditempat
tidur dibantu oleh
anak,isteri dan perawat
-Personal hygene klien
dilakukan oleh anak,isteri
dan perawat
5 1
-Tonus otot

5 1
2. DS : Risiko infeksi dengan
DO : - terpasang selang infus, faktor risiko malnutrisi
NGT dan DC di tangan
dan prosedur invasif
kanan tgl 10/08/2016
- WBC : 23.610

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular

2. Risiko infeksi dengan faktor risiko malnutrisi dan prosedur invasif
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NamaPasien : Tn. R

Diagnosa Medis : SOL

No DiagnosaKeperawatan NOC NIC

1. Hambatan mobilisasi fisik  Noc: Pergerakan Terapi latihan : Keseimbangan
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1.1 Monitor tanda vital
gangguan neuromuskular keperawatan selama 3x24 1.2 Tentukan kemampuan
jam, hambatan mobilisasi pasien untuk berpartisipasi
fisik dapat teratasi dengan dalam kegiatan-kegiatan
kriteria : yang membutuhkan
1. Mampu melakukan keseimbangan
keseimbangan (3) 1.3 Evaluasi fungsi sensorik (
2. Mampu bergerak dengan misal: penglihatan,
mudah (3) pendengaran, dan
3. Kinerja pengaturan tubuh propriosepsi)
(3) 1.4 Sediakan tempat tidur
4. Bisa melakukan gerakan berketinggian rendah yang
sendiri (3) sesuai
Dengan indikator : 1.5 Bantu pasien untuk
1. Sangat terganggu miring/duduk disis tempat
2. Banyak terganggu tidur untuk memfasilitasi
3. Cukup terganggu penyesuaian sikap tubuh
4. Sedikit terganggu 1.6 Kolaborasi dengan terapis
5. Tidak terganggu fisik, okupasional, dan
terapis rekreasi dalam
mengembangkan dan
melaksanakan program
latihan yang sesuai.
Perawatan Tirah Baring
1.7 Monitor kondisi kulit
1.8 Monitor komplikasi dari tirah
baring ( misal: kehilangan
tonus otot, konstipasi,
perubahan siklus tidur,
pneumonia)
 1.9 Jaga kain linen kasur tetap
bersih, kering, dan bebas
kerutan.
1.10 Tinggikan teralis/pagar
tempat tidur dengan cara
yang tepat.
2. Risiko infeksi dengan faktor Kontrol resiko : Proses Infeksi Kontrol infeksi
risiko malnutrisi dan prosedur
Setelah dilakukan tindakan 2.1 Bersihkan lingkungan
invasif
keperawatan selama 3 x 24 sekitar pasien
jam diharapkan masalah resiko 2.2 Batasi jumlah pengunjung
infeksi tidak terjadi dengan 2.3 Ajarkan cuci tangan untuk
kriteria hasil : menjaga kesehatan individu
2.4 Anjurkan pasien untuk cuci
- mengidentifikasi tanda dan
tangan dengan tepat
gejala infeksi : 2
2.5 Gunakan sabun anti
-mempertahankan lingkungan microbial untuk cuci tangan
yang bersih : 4 2.6 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
- menggunakan alat pelindung
pasien
diri : 5
2.7 Lakukan universal
- mencuci tangan : 5 precautions
2.8 Gunakan sarung tangan
Dengan indikator :
steril

1 : Tidak pernah menunjukkan 2.9 Lakukan perawatan aseptic

pada semua jalur IV
2 : Jarang menunjukkan
2.10 Lakukan teknik

3 : Kadang-kadang perawatan luka yang tepat

menunjukkan 2.11 Tingkatkan asupan

nutrisi
4 : Sering menunjukkan 2.12 Anjurkan asupan cairan

5 : Secara konsisten 2.13 Anjurkan istirahat

menunjukkan 2.14 Berikan terapi antibiotic

2.15 Ajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda
tanda dan gejala dari infeksi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NamaPasien : Tn. R
DiagnosaMedis : SOL
No Dx Hari/tgl/ Pukul Implementasi Paraf
1 Jum’at 08.00 1.1 Mengukur tanda vital pasien
. 15/07/2016 EP: TD: 110/80 mmhg RR : 20 x/mnt
Nadi : 82 x/mnt Suhu Badan: 36,50C.

1.2 Mengkajikemampuan pasien dalam

kegiatan-kegiatan yang membutuhkan
keseimbangan
EP: klien belum mampu memiringkan
badannya ke kiri ataupun ke kanan
1.3 Mengevaluasi fungsi sensorik (misal:
pendengaran,penglihatan dan
propriosepsi)
EP: klien tidak ada masalah dengan
fungsi sensori pendengaran dan
penglihatannya.
1.5 Membantu sambil mengajarkan keluarga
pasien cara memiringkan pasien
EP: pasien dalam posisi miring ke kiri
1.7 Mengobservasi kondisi kulit tubuh pasien
EP: ditemukan adanya luka lecet pada
daerah hidung kiri bagian dalam atas ± ½
cm dan luka lecet daerah bokong dengan
luas ± 3cm.
1.9 Melakukan merapikan tempat tidur
dengan mempertahankan laken agar
tetap bersih dan kencang tanpa kerutan
EP: tempat tidur bersih dan laken terlihat
kencang tanpa ada kerutan
1.10 Melakukan pasien safety dengan
merendahkan tempat tidur dan
memasangan pagar pada sisi kiri dan
kanan tempat tidur
 EP: tempat tidur terpasang pagar dan
keluarga tetap berada disamping pasien

2. Jumat 08.15 2.1 Membersihkan lingkungan sekitar pasien

15/07/2016 2.2 Membatasi jumlah pengunjung
EP : 2 orang
2.3 Mengajarkan cuci tangan untuk menjaga
kesehatan individu
EP: Keluarga melakukan cuci tangan 6
langkah
2.4 Menganjurkan pasien untuk cuci tangan
dengan tepat
2.5 Mengunakan sabun anti microbial untuk
cuci tangan
2.6 Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
2.7 Melakukan universal precautions
2.8 Mengunakan sarung tangan steril
2.9 Melakukan perawatan aseptic pada
semua jalur IV
2.10 Melakukan teknik perawatan luka
yang tepat
2.11 Meningkatkan asupan nutrisi
EP: Klien mengkonsumsi susu rendah
lemak
2.12 Menganjurkan asupan cairan
2.13 Menganjurkan istirahat
EP : klien tidur siang 2 jam
2.14 Memberikan terapi antibiotic
2.15 Mengajarkan pasien dan keluarga
tentang tanda tanda dan gejala dari
infeksi
1 Sabtu 09.00
15/07/2016 1.1 Mengukur vital sign
EP: TD: 130/80 mmhg RR : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt Suhu Badan: 36,50C.
 1.8 Merapikan tempat tidur pasien
EP: tempat tidur pasien dalam keadaan
rapi, laken kencang (tanpa ada kerutan)
dan terpasang kasur jell
1.4 Membantu pasien mengubah posisi
baring ke posisi duduk
EP: pasien mampu duduk dengan
bantuan sandaran tempat tidur tanpa ada
keluhan pusing
1.2 Mengevaluasi fungsi sensorik pasien
EP: pasien mengatakan penglihatan tidak
kabur, pasien masih bisa mendengarkan
apa yg diucapkan oleh perawat ataupun
2 orang disekitarnya
2.4 Membersihkan luka daerah bokong
dengan cairan Nacl 0,9% dan
menggunakan salep gentamycine
EP: luka lecet dibokong mengecil luas
luka ± 2,5 cm warna kemerahan
2.7 Memonitor adanya tanda-tanda infeksi
pada luka
EP: luka dalam keadaan bersih, tanda-
tanda infeksi tidak ditemukan, luka lecet
pada daerah hidung bersih dan kering
2.10 Memotivasi pasien untuk banyak
makan sesuai dengan yang dianjurkan
agak proses penyembuhan lebih cepat
EP: pasien dan keluarga benjanji akan
memperhatiakan masalah makan demi
09.00 kesehatan
2.8 Membantu mengubah posisi pasien untuk
miring
EP: pasien dalam posisi baring miring ke
kiri

1.1 Mengukur vital sign

 EP: TD: 130/90 mmhg RR : 20 x/mnt
Nadi : 80 x/mnt Suhu Badan: 360C.
1.8 Merapikan tempat tidur pasien
EP: tempat tidur pasien dalam keadaan
rapi, laken kencang (tanpa ada kerutan)
dan terpasang kasur jell
1.4 Membantu pasien mengubah posisi
baring ke posisi duduk
EP: pasien mampu duduk dengan
bantuan sandaran tempat tidur tanpa ada
keluhan pusing
1.6 Memonitor kondisi kulit pasien
EP: kulit pasien dalam keadaan lembab,
turgor kulit ttidak elastis
Minggu 08.00 2.4 Membersihkan luka daerah bokong
dengan cairan Nacl 0,9% dan
17/07/16
menggunakan salep gentamycine
EP: luka lecet dibokong mengecil luas
luka ± 2 cm warna kemerahan
2.7 Memonitor adanya tanda-tanda infeksi
pada luka
EP: luka dalam keadaan bersih, tanda-
tanda infeksi tidak ditemukan, luka lecet
pada daerah hidung bersih dan kering
2.11 Memotivasi pasien untuk banyak
makan sesuai dengan yang dianjurkan
agak proses penyembuhan lebih cepat
EP: pasien dan keluarga benjanji akan
memperhatiakan masalah makan demi
kesehatan
2.8 Membantu mengubah posisi pasien untuk
miring
EP: pasien dalam posisi baring miring ke
kanan
 EVALUASI KEPERAWATAN
NamaPasien : Tn. R
DiagnosaMedis : SOL

No Dx Tgl Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

1. 16/07/2016 14.00 S : Klien mengatakan tangan dan kaki kiri tidak
dapat digerakkan
Keluarga pasien mengatakan tidak dapat
mengubah posisi badan jika tidak dibantu
O : ku baik, kesadaran CM , GCS 15
-Klien melakukan aktifitas ditempat tidur dengan
bantuan anak dan isteri serta perawat
-klien mampu melakukan keseimbangan = 2
-klien mampu bergerak dengan mudah = 2
-kinerja pengaturan tubuh = 2
-klien bisa melakukan gerakan sendiri=2
A : Masalahhambatan mobilisasi fisik belum teratasi
P : Pertahankanintervensi :
1.1 Monitor tanda vital
1.2 Tentukan kemampuan pasien untuk
berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan yang
membutuhkan keseimbangan
1.3 Evaluasi fungsi sensorik ( misal:
penglihatan, pendengaran, dan
propriosepsi)
1.4 Sediakan tempat tidur berketinggian rendah
yang sesuai
1.5 Bantu pasien untuk miring/duduk disis
tempat tidur untuk memfasilitasi
penyesuaian sikap tubuh
1.6 Kolaborasi dengan terapis fisik,
okupasional, dan terapis rekreasi dalam
mengembangkan dan melaksanakan
program latihan yang sesuai.
1.7 Monitor kondisi kulit
1.8 Monitor komplikasi dari tirah baring ( misal:
 kehilangan tonus otot, konstipasi,
perubahan siklus tidur, pneumonia)
1.9 Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering,
dan bebas kerutan.
1.10 Tinggikan teralis/pagar tempat tidur
dengan cara yang tepat.

S :-
2. 16/07/2016 14.00
O : - terpasang selang infus, NGT dan DC di tangan
kanan tgl 10/08/2016
- WBC : 23.610
A : Masalahkerusakan resiko infeksi belum terjadi
P : Pertahankanintervensi:
2.1 Bersihkan lingkungan sekitar pasien
2.2 Batasi jumlah pengunjung
2.3 Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan
individu
2.4 Anjurkan pasien untuk cuci tangan dengan
tepat
2.5 Gunakan sabun anti microbial untuk cuci tangan
2.6 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
2.7 Lakukan universal precautions
2.8 Gunakan sarung tangan steril
2.9 Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur
IV
2.10 Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
2.11 Tingkatkan asupan nutrisi
2.12 Anjurkan asupan cairan
2.13 Anjurkan istirahat
2.14 Berikan terapi antibiotic
Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda
tanda dan gejala dari infeksi
 EVALUASI KEPERAWATAN
NamaPasien : Tn. R
DiagnosaMedis : SOL
No Dx Tgl Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
1. 17/07/2016 14.00 S : Klien mengatakan tangan dan kaki kiri belum
dapat digerakkan
O : ku baik, kesadaran CM , GCS 15
-Klien makan dengan disuapin oleh isterinya
-klien mampu melakukan keseimbangan = 2
-klien mampu bergerak dengan mudah = 2
-kinerja pengaturan tubuh = 2
-klien bisa melakukan gerakan sendiri=2
A : Masalahhambatan mobilisasi fisik belum teratasi
P : Pertahankanintervensi :
1.1 Monitor tanda vital
1.2 Tentukan kemampuan pasien untuk
berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan yang
membutuhkan keseimbangan
1.3 Evaluasi fungsi sensorik ( misal:
penglihatan, pendengaran, dan
propriosepsi)
1.4 Sediakan tempat tidur berketinggian rendah
yang sesuai
1.5 Bantu pasien untuk miring/duduk disis
tempat tidur untuk memfasilitasi
penyesuaian sikap tubuh
1.6 Kolaborasi dengan terapis fisik,
okupasional, dan terapis rekreasi dalam
mengembangkan dan melaksanakan
program latihan yang sesuai.
1.7 Monitor kondisi kulit
1.8 Monitor komplikasi dari tirah baring ( misal:
kehilangan tonus otot, konstipasi,
perubahan siklus tidur, pneumonia)
1.9 Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering,
dan bebas kerutan.
 1.10 Tinggikan teralis/pagar tempat tidur
dengan cara yang tepat.

S :-
2. 17/07/2016 14.00
O : - terpasang selang infus, NGT dan DC di tangan
kanan tgl 10/08/2016
- WBC : 23.610
A : Masalah kerusakan resiko infeksi belum terjadi
P : Pertahankanintervensi:
2.15 Bersihkan lingkungan sekitar pasien
2.16 Batasi jumlah pengunjung
2.17 Ajarkan cuci tangan untuk menjaga
kesehatan individu
2.18 Anjurkan pasien untuk cuci tangan dengan
tepat
2.19 Gunakan sabun anti microbial untuk cuci
tangan
2.20 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
2.21 Lakukan universal precautions
2.22 Gunakan sarung tangan steril
2.23 Lakukan perawatan aseptic pada semua
jalur IV
2.24 Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
2.25 Tingkatkan asupan nutrisi
2.26 Anjurkan asupan cairan
2.27 Anjurkan istirahat
2.28 Berikan terapi antibiotic