DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

Nama Mahasiswa : Subhan , S.Kep

N I M : 010030170 B
Ruangan : OK GBPT RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Tanggal Pengkajian : 11 Juni 2002 Jam: 07.00 BBWI

IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. Ds No. Reg. : 17783463
Umur : 20 tahun Tgl. MRS : 8 Juni 2002
Jenis Kelamin : ♀ Diagnosa : CF Femur (S) 1/3 Tengah
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SLTA
Alamat : Kauman, Wlengi, Blitar
Penanggung : Astek-Jamsostek

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

I.1Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : --
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : --
Kebiasaan berobat : Dokter
Alergi : --
Kebiasaan merokok/alkohol : --

I.2Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama MRS : Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas.
Keluhan utama saat ini : Nyeri paha kiri akibat kecelakaan lalulintas.
Riwayat keluhan utama : Klien MRS karena mengalami kecelakaan lalu lintas,
ditabrak mobil pada tanggal 8/6-02 pada saat jalan kaki.
 Saat ini dijadualkan menjalani operasi pemasangan plat
pada tulang paha kiri (Selasa, 11/6-02, jam 08.00).
Terapi/operasi dilakukan : Skin traksi di IRD pada tanggal 8/6-02, jam 13.30.

I.3Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:

I.4Riwayat Kesehatan Lingkungan : --

I.5Riwayat Kesehatan Lainnya:

Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Kaca mata : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Pendengaran : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Lainnya (sebutkan) : --

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

I.6Keadaan umum : Kesadaran baik, tampak lemah.

I.7Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 36,5 0C (axilla)
N : 80 x/mnt, teratur, lemah.
TD : 110/70 mmH, lengan kanan, berbaring
RR : 20 x/mnt, normal
TB : 156 cm
BB : 48 kg.

I.8Body Systems:
I.8.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : fungsi pernapasan baik, pernapasan cuping hidung (-)
Trachea : tak ada kelainan.
Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-)
Bentuk dada : simetris

I.8.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Keluhan : Pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)
Suara jantung : S1/S2 normal/murni
Edema : lihat B6

I.8.3 Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran : Composmentis GCS: E = 4, V = 5, M = 6
Nervus Cranial : Tidak ada kelainan

I.8.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : ± 1500 ml Frekuensi : 5-6 x/hari
Warna : kekuningan Bau : biasa
Keluhan : tidak ada masalah

I.8.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok : fungsi menngunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan
mulut baik.
Abdomen : bising usus normal, distensi (-), nyeri tekan (-), luka (-)
Rectum : tdk dikaji
BAB : belum BAB sejak MRS
Diet : Nasi TKTP

I.8.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi : pergerakan sendi paha dan lutut kanan terbatas,
nyeri bila bergerak (+)
Extremitas : Tungkai atas kiri, nyeri (+), edema (+), deformitas
(+), krepitasi (+).
Tulang belakang : skolisis (-), kifisis (-), lordosis (-).
Kulit :
- Warna kulit : pigmentasi normal
- Akral : hangat
 - Turgor : cukup

I.8.7 Sistem Endokrin

Terapi hormon : --
Karakteristik sex sekunder: normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan

I.8.8 Sistem Reproduksi

Perempuan:
-Kelamin : bentuk normal, kebersihan baik.

PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Dukungan keluarga : aktif
Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif
Reaksi saat interaksi : cukup koperatif

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah
Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Allah
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini: ibadah
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit
saat ini: Ya
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya
Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan
(a)
Kebutuhan Pembelajaran:
- Klien menanyakan apakah operasi tidak terasa nyeri sama sekali?
- Klien menanyakan apakah patah tulang dapat bersambung kembali?

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : (10/6-2002)
- Leukosit 12.700 / ml
- Eritrosit 2.450.000 /ml
 - Hb 11,4 g/dl
- Ht 36,7 %

X Ray :
- Close Fraktur Femur (S) 1/3 Tengah

TERAPI
Pre Op., tgl 11/6-2002:
- Bed rest
- Infus RL : D5 = 2 : 3
- Inj. Clasef 2 g

Intra Op., tgl 11/6-2002:

- Premedikasi: M 5 + Dor 2,5 + SA 0,25
- Medikasi : Recofol 100 mg + Scolin 60 mg + M 2 mg
- Tindakan Pembedahan:
- Anestesi general
- Posisi miring kiri atas
- Mulai jam 10.00 dengan desinfeksi area operasi dengan betadin
- Insisi lateral sampai mencapai tulang
- Reposisi fraktur
- Pemasangan plat + 8 screw
- Luka insisi ditutup lapis demi lapis
- Operasi selesai jam 11.00
- Perdarahan ± 250 ml

Intra Op., tgl 11/6-2002:

- RL : D5 = 2 : 3
- Inj. Clacef 1 g, selanjutnya 3 x 1 g
- Pronalgin 3 x 1 amp
- Posisi kaki kiri elepasi, ganjal bantal pada lutut, fleksi 150.
- Kontrol foto femur (S) AP-Lateral