DATA SASARAN BALITA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NIK (Nomor Induk JENIS Berat Badan No Tlp/HP

No ANAK KE NAMA ANAK TANGGAL LAHIR Nama Orang Tua NIK Orang Tua
Kependudukan) KELAMIN Lahir (Kg) Orang Tua
A

Cara
Ukur ASI Vitamin A Vitamin A Ada Buku
Tanggal BB TB 1=Telent Eksklusif IMD
1=YA, Februari Agustus KIA
ALAMAT RT RW pengukuran (Kg) (Cm) ang 1=YA, 2=Tidak 1=YA, 1=YA, 1=ya
2=Berdir 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=tidak
i
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

TTD
NIK (Nomor Induk (Tablet
Kependudukan) BB sebelum TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Tambah
No NAMA IBU ALAMAT RT RW
atau hamil LAHIR pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke darah)
NO. KTP 1=YA,
2=Tidak
 Jika YA,
brp butir
TTD
didapat