PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

KampusA : Jl. P. Diponegoro 17 Tuban (62315) | Telp. (0356) 321287 | Fax. (0356) 333237 | KampusB : Jl. LetdaSucipto 211 Tuban
(62351) | Telp. (0356) 325789 | (0356) 712572 | Website.http://www.stikesnu.com | Email. info@stikesnu.com

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP MATERNITAS

Pengkajian : 29 Januari 2016 Jam : 09.15

Tanggal MRS : 29 Januari 2016 No.RM : 0831xxx
Ruang/Kelas : IGD Dx.Masuk : Infeksi Saluran Kemih

NamaIbu : Ny.A NamaSuami : Tn.A

Umur : 37 tahun Umur : 39 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Identitas

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Jawa Indonesia Suku/ Bangsa : Jawa Indonesia
Alamat : Jln. Merdeka Alamat : Jln. Merdeka

Keluhan Utama : ibu mengatakan telah melahirkan 12 hari yang lalu, merasakan sakit
dibagian bawah perut sejak 3 hari yang lalu, terasa nyeri pada saat buang air kecil, ibu masih
belum bisa melakukan aktifitas seperti biasanya.
RiwayatSakitdanKesehatan

Riwayat penyakit Prenatal, intranatal, post partum saat ini : Tidak ada Riwayat

Penyakit yang pernah di derita : Tidak ada Riwayat

Penyakit yang pernah di derita keluarga : ibu mengatakan bahwa kesehatan keluarga
tidak memiliki penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, HIV/AIDS, dan penyakit menurun
seperti Ashma, Hipertensi, Diabetes.

Riwayat alergi : ya tidak Jelaskan:

Lain- lain :

Menarche : 12 tahun Siklus : 28 hari

Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut/hari Lama : 7 hari
HPHT : 10 April 2015 Disminorhea : Tidak pernah
RiwayatMenstruasi

Lain – lain : -
TP : 17 januari 2016
 P2A0
HamilKe UsiaKeha JenisPer Peno- Penyulit BB/PB Usia anak saat ini KB/
milan sa-linan long Jenis/la-
ma
RiwayatObstetri

1. 40 sponta BPS / Tidak 2,7 10 tahun Laki

tahun minggu n Bidan ada kg / laki
2006 penyulit 47
cm
2. 39 sponta BPS / Tidak 2,7 1 minggu 5 hari Laki
tahun minggu n Bidan ada kg / laki
2016 penyulit 48
cm
Genogram

Keadaan umum: baik sedang lemah Kesadaran : composmentis

Observasi

Tanda vital : TD : 110/90 mmHg Nadi: 80 x/mnt

Suhu: 370c RR: 28 x/mnt
Lain-lain : -

Pola nafas Irama : Teratur Tidak Teratur

Jenis : Dipsnoe Kusmaul Ceyne S tokes Lain-lain:
Pernafasa (B1)

Suara nafas : Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi Lain-lain :

Sesak nafas : ya Tidak Batuk : Ya Tidak
Breath

Lain –lain : -

Masalah : Tidak ada Masalah Keperawatan

 Irama Jantung : Reguler Irreguler S1/S2 tunggal Ya Tidak
Nyeri dada : Ya Tidak
Bunyi jantung : Normal Murmur Gallop
Lain-lain : -
KardiovaskulerB2 (Blood)

CRT : < 3 detik > 3 detik

Akral : Hangat Panas Dingin kering Dingin basah
Lain-lain : -

Masalah : Tidak Ada Masalah Keperawatan

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Reflek fisiologis : Patella Triceps Biceps
Lain-lain :
Reflek patologis : Babinsky Budzinsky Kerng
Lain-lain :
Istirahat/tidur : 8 jam/hari Gangguan tidur: Tidak
Penglihatan (Mata)
Pupil : Isokor Anisokor
Brain Lain-lain :
(B3) Sclera/konjunktiva : Anemis Ikterus
Lain-lain :
Pendengaran/telinga
Gangguan pendengaran : Ya Tidak
Jelaskan:
Penciuman/hidung
Bentuk : Normal Tidak
Jelaskan :
Gangguan penciuman : Ya Tidak
Jelaskan :
Lain-lain : Nyeri skala 4-5 (sedang)

Masalah : Nyeri

Kebersihan : Bersih Kotor

Urin : Jumlahcc/hr Warna: kuning jernih Bau: khas urine
Perkemihan B4 (Bladder)

Alat bantu (kateterdan lain-lain): -

Kandung kemih: Membesar Ya Tidak

Nyeri tekan : Ya Tidak
Gangguan : Anuria Oliguria Retensi
Nokturia Inkontinensia
Lain-lain:

Masalah: Gangguan Eliminasi Urine

 Nafsu makan : Baik Menurun Frekwensi: 3 x/hari
Porsi makan : Habis Tidak Ket.: 1 piring
Minum : cc/hari Jenis: air putih
Mulut dan tenggorokan
Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa : Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan : Sakit menelan/nyeri tenggorokan Kesulitan menelan
Lain-lain :
Pencernaan B5 (Bowel)

Abdomen

Perut : Tegang Kembung Asites Nyeri tekan

Lokasi :
Peristaltik : x/menit
Pembesaran hepar : Ya Tidak
Pembesaran lien : Ya Tidak
Buang air besar : 1 x/hari Teratur: Ya Tidak
Konsistensi : padat Bau: khas Warna: kecoklatan
Lain-lain : -

Masalah : Tidak Ada masalah keperawatan

Kemampuan pergerakan sendi : Bebas Terbatas

Muskuloskeletal/Integumen

Kekuatan otot:

Kulit
Warna kulit : Ikterus Sianosis Kemerahan Pucat Hiperpigmentasi
B6 (Bone)

Turgor : Baik Sedang Jelek

Oedema : Ada Tidak ada
Lain-lain :

Masalah :

TFU : VT :
DJJ : HIS :
PemeriksaanObstettri

TBJ : Serviks :
Letak : Ketuban :
Bagian Terendah : Involusi Uteri :
Panggul Luar :
Panggul Dalam: Lochea :
 Distansia Spinarum : Luka SC/Episiotomi : Tidak ada
 Distansia Kristarum : Lain-lain :
 Conjugata Externa :
RencanaPerawatanB Melaksanakan KB : Ya Tidak Jenis : Lama :
ayidanKontrasepsi
Pengetahuan dan rencana tentang perawatan bayi : Dilakukan Bidan dan Keluarga (Lengkap)

(Asi ekslusif/feeding, memandikan, merawat tali pusat, imunisasi)

Merokok : Tidak
PerilakuKes

Obat-obatan / Jamu :
ehatan

Lain-lain :

Ketakutan/ Kecemasan yang dirasakan saat ini :

Orang yang paling dekat : suami dan keluarga
Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik

Kegiatan ibadah :
Konsep diri :
Lain-lain :

Masalah :

Data penunjang : Laboratorium

1) Pemeriksaan mikroskopis :

HB : 11,9 (normal)

Leukosit : 7400 (normal)

Eritrosit : 4,32 (-)

Trombosit : 365000

Hematokrit : 37,9

Hitung Jenis

Basofil : 0%

Easinofil : 0% (-)

Stab : 3%

Segmen : 65%(+)

Limfosit : 23%(-)

Monosit : 9%(+)

Photo R, USG, dll

USG :
Terapi/tindakan lain :

- Infus RL dengan Interval 16 tts/mnt

- Analgesik : Trimethoprim 80 mg
- Antibiotik : Sulfamethoxazole 400 mg 12 jam parentral

Tuban,……………………..
Ners

( )
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN :