PANDUAN PRAKTIK KLINIS

KSM ILMU KESEHATAN ANAK

TAHUN 2017 - 2020
RSUD Dr. MOEWARDI
DEMAM BERDARAH DENGUE
(A91: DENGUE HEMORRHAGIC FEVER)
Demam berdarah dengue (DBD) adalah suatu penyakit demam akut yang
disebabkan virus dengue genus Flavivirus, famili Flaviviridae, yang ditandai
dengan demam tinggi mendadak, selama 2 – 7 hari, disertai dengan manifestasi
perdarahan dan bertendensi menimbulkan renjatan yang dapat menimbulkan
kematian.
Expanded dengue syndrome (EDS) merupakan kasus infeksi dengue dengan
manifestasi yang tidak lazim/tidak umum, berupa keterlibatan organ seperti hati,
Pengertian
1. ginjal, otak maupun jantung yang berhubungan dengan infeksi dengue dengan
(Definisi)
atau tanpa tanda kebocoran plasma.Ketidaklaziman ini biasanya disebabkan oleh
syok berkepanjangan dan berlanjut menjadi kegagalan organ atau pasien dengan
komorbiditas atau koinfeksi atau penyulit infeksi dengue. Penyulit infeksi dengue
dapat berupa kelebihan cairan, gangguan elektrolit, sedangkan manifestasi yang
tidak lazim berupa ensefalopati dengue, ensefalitis, perdarahan hebat, infeksi
ganda, kelainan ginjal dan miokarditis.

1. Demam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi, selama 2-7 hari
2. Disertai lesu, tidak mau makan, dan muntah
2. Anamnesis 3. Pada anak besar dapat mengeluh nyeri kepala, nyeri otot, dan nyeri perut
4. Diare kadang-kadang dapat ditemukan
5. Perdarahan paling sering dijumpai adalah perdarahan kulit dan mimisan
3. Pemeriksaan Gejala klinis DBD diawali demam mendadak tinggi, facial flush, muntah, nyeri
Fisik kepala,nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri di
bawah lengkung iga kanan. Gejala penyerta tersebut lebih mencolok pada Demam
dengue (DD) daripada DBD. Sedangkan hepatomegali dan kelainan fungsi hati
lebih sering ditemukan pada DBD.
Perbedaan antara DD dan DBD adalah pada DBD terjadi peningkatan
Permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan perembesan plasma, hipovolemia
dan syok. Perembesan plasma mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga
pleura dan rongga peritoneal selama 24-48 jam.
 Fase kritis sekitar hari ke-3 hingga ke-5 perjalanan penyakit. Pada saat ini suhu
turun, yang dapat merupakan awal penyembuhan pada infeksi ringan namun pada
DBD berat merupakan tanda awal syok.
Perdarahan dapat berupa petekie, epistaksis, melena, ataupun hematuria.
Pada demam berdarah dengue (DBD) dapat terjadi syok terkompensasi dan
apabila tidak tertangani dengan baik dapat berlanjut menjadi syok tidak
terkompensasi. Tanda dan gejala syok terkompensasi yaitu :
1. Takikardia
2. Takipnea
3. Tekanan nadi (perbedaan sistolik dan diastolik) <20 mmHg
4. Capillary refill time>2 detik
5. Kulit dingin
6. Produksi urin menurun <1 ml/kgBB/jam
7. Anak gelisah
Tanda dan gejala syok tidak terkompensasi/dekompensasi yaitu :
1. Takikardia
2. Hipotensi (sistolik dan diastolik menurun)
3. Nadi cepat dan kecil
4. Pernapasan kusmaull atau hiperpnea
5. Sianosis
6. Kulit lembab dan dingin
7. Profound shock : nadi tidak teraba, tensi tidak terukur
Apabila syok tidak dapat segera diatasi, akan terjadi komplikasi berupa asidosis
metabolik dan perdarahan hebat.
Laboratorium
1. Darah perifer, kadar hemoglobin, leukosit & hitung jenis, hematokrit,
trombosit secara periodik
2. Pada apusan darah perifer juga dapat dinilai limfosit plasma biru, peningkatan
15% menunjang diagnosis DBD
3. Uji serologis: Ig G dan Ig M dengue
Pemeriksaan Pemeriksaan radiologis (urutan pemeriksaan sesuai indikasi klinis)
4.
Penunjang Pemeriksaan foto RLD, dilakukan atas indikasi (1) dalam keadaan klinis ragu-
ragu,namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologis pada perembesan
plasma 20-40%, (2) pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan.
Kelainan radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus
kanan,hemitoraks kanan lebih radio opak dibandingkan kiri, kubah diafragma
kanan lebih tinggi dari pada kanan, dan efusi pleura.
5. Kriteria Diagnosis Kriteria diagnosis klinis demam berdarah dengue yaitu :
1. Demam tinggi 2-7 hari yang timbul mendadak, terus menerus
2. Manifestasi perdarahan baik spontan maupun dengan uji torniquet yang positif
3. Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital
 4. Hepatomegali
5. Terdapat kasus demam berdarah dengue pada lingkungan
6. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi,
dingin pada ekstremitas, pasien tampak gelisah
7. Terdapat tanda kebocoran plasma berupa, peningkatan nilai hematokrit >20%,
dari pemeriksaan awal atau data populasi sesuai usia, ditemukan efusi pleura,
asites, hipoalbuminemia, hipoproteinemia
8. Trombositopenia <100.000/mm3

Diagnosis demam berdarah dengue ditegakkan apabila terdapat demam ditambah

≥2 manifestasi klinis, ditambah trombositopenia dan peningkatan hematokrit
≥20% atau bukti perembesan plasma.

Expanded dengue syndrome dapat ditegakkan dengan kriteria diagnosis sebagai

berikut :
1. Memenuhi kriteria diagnosis demam dengue atau demam berdarah dengue
baik disertai syok atau tidak
2. Terdapat manifestasi komplikasi infeksi virus dengue atau dengan manifestasi
klinis yang tidak lazim seperti :
a. Kelebihan cairan
b. Gangguan elektrolit
c. Ensefalopati
d. Ensefalitis
e. Perdarahan hebat
f. Gagal ginjal akut
g. Haemolytic uremic syndrome (HUS)
h. Gangguan jantung: gangguan konduksi, miokarditis, perikarditis
i. Infeksi ganda
Diagnosis primer: Demam Berdarah Dengue
Diagnosis sekunder:
- Ensefalopati (G93.4)
6. Diagnosis Kerja
- Dengue shock syndrome (A97.2)
- Miokarditis (I51.4)
- Gagal ginjal (N17.9)
7. Diagnosis Banding Semua penyakit dengan manifestasi demam tinggi mendadak:
1. Faringitis akut.
2. ISK akut.
3. Infeksi susunan saraf pusat.
4. Malaria.
5. Proses supurasi.
6. Dengue fever.
 7. Chikungunya.
8. Tatalaksana DBD tanpa syok
1. Medikamentosa
2. Antipiretik dapat diberikan, dianjurkan pemberian parasetamol bukan aspirin.
3. Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan
(misalnya antasid,antiemetik) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat
dalam hati.
4. Kortikosteroid diberikan pada DBD ensefalopati, apabila terdapat perdarahan
saluran cerna kortikosteroid tidak diberikan. (ICD-9: 99.23)
5. Antibiotik diberikan untuk DBD ensefalopati. (ICD-9: 99.21)
6. Suportif :
Mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas
kapiler dan perdarahan.
Cairan intravena diperlukan, apabila (1) anak terus-menerus muntah, tidak mau
minum, demam tinggi, dehidrasi yang dapat mempercepat terjadinya syok, (2)
nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala. Pemberian
cairan intravena bisa dimulai dengan cairan kristaloid 5 cc/kg/jam (maintenance +
5 %) (ICD-9: 99.15)
DBD disertai syok
1. Oksigen 2-4 l/menit pada DBD (ICD-9: 93.98)
2. Penggantian volume plasma segera, cairan intravena larutan kristaloid seperti
ringer asetat/ringer laktat 10-20 ml/kgbb secara bolus diberikan dalam waktu
60 menit pada syok terkompensasi dan dalam waktu 10-20 menit pada syok
tidak terkompensasi. Apabila syok belum teratasi dan cairan intravaskular
masih kurang dapat diberikan kristaloid ulang10-20 ml/kgbb dalam waktu 10-
20 menit dan dapat ditambah koloid 10-20 ml/kgbb/jam dalam waktu 10-20
menit, maksimal pemberian kristaloid 60 ml/kg perhari dan koloid 30
ml/kgBB perhari
3. Volume cairan kristaloid diturunkan bertahap menjadi 10; 7; 5, 3; 1,5
ml/kgbb/jam, apabila syok teratasi dan keadaan umum membaik
4. Lacak kemungkinan terjadinya asidosis, hipoglikemia, perdarahan,
hipokalsemia apabila syok tidak teratasi dengan pemberian cairan.
5. Jumlah urin 1 ml/kgbb/jam merupakan indikasi bahwa sirkulasi membaik.
6. Pada umumnya cairan tidak perlu diberikan lagi 48 jam setelah syok teratasi.
7. Indikasi pemberian darah: terdapat perdarahan secara klinis
8. Setelah pemberian cairan kristaloid dan koloid, syok menetap, hematokrit
turun, diduga telah terjadi perdarahan, berikan darah segar 10 ml/kgbb (ICD-
9: 99.04)
9. Plasma segar beku dan suspensi trombosit berguna untuk koreksi gangguan
koagulopati atau koagulasi intravaskular desiminata (KID) pada syok berat
 yang menimbulkan perdarahan masif.
10. Pemberian transfusi suspensi trombosit pada KID harus selalu disertai plasma
segar (berisi faktor koagulasi yang diperlukan), untuk mencegah perdarahan
lebih hebat. (ICD-9: 99.07)
11. Inotropik dapat dipertimbangkan apabila pasien tidak respon dengan
pemberian cairan
1. Anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang (penegakan diagnosis): dokter
umum, dokter spesialis anak
9. Kompetensi
2. Pemeriksaan laboratorium darah: dokter spesialis patologi klinik
3. Pemeriksaan radiologis: dokter spesialis radiologi
Junior Madya (kuning, hijau) Senior
(merah) (biru)
Diagnosis 1,2 3,4 4
Pengelolaan Medis 1,2 3,4 4
Prosedur - - -
Kompetensi
10. Keterangan :
Residen
1. Mengenali dan menjelaskan
2. Mendiagnosis dan merujuk
3. Mendiagnosis dan memberikan tatalaksana awal dan merujuk
4. Mendiagnosis , memberikan penatalaksanaan mandiri dan tuntas
Menjelaskan tentang perjalanan penyakit dan prognosis penyakit. Menjelaskan
11. Edukasi komplikasi dari penyakit dan efek samping obat-obatan.
Menyarankan kontrol teratur pada poliklinik anak.
DBD tanpa syok
Ad vitam/ ad sanationam/ ad fungsionam : dubia ad bonam
12. Prognosis
DBD dengan syok
Advitam/ ad sanationam/ ad fungsionam : dubia ad malam
13. Tingkat Evidens I
1. H. Rustam Siregar, dr., Sp.A
14. Penelaah kritis
2. Husnia Auliyatul Umma, dr., Sp.A., M.Kes
15. Indikator medis Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Infeksi Virus Dengue. Dalam : Antonius H
Pudjiadi, penyunting. Pedoman Pelayanan Medis. Ikatan Dokter Anak
Indonesia; 2009, h. 141-149
16. Kepustakaan 2. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue
haemorrhagic fever, World Health Organization Regional Office for South-
East Asia. WHO : 2011
3. Pedoman tatalaksana demam berdarah dengue pada anak, IDAI; 2014
Keterangan :

*Tatalaksana : Bila RS Dr.Moewardi belum dapat melakukan tatalaksana tersebut mohon di beri keterangan
(RUJUK)
**Kompetensi residen :
1. Mengenali dan menjelaskan
2. Mendiagnosis dan merujuk
3. Mendiagnosis dan memberikan tatalaksana awal dan merujuk
4. Mendiagnosis , memberikan penatalaksanaan mandiri dan tuntas.

*** Tingkat Evidens (sumber rujukan) :

I : metaanalisis dan sistimatik review dari RCT
II : design penelitian dengan kohort
III : design penelitian dengan kasus kontrol
IV : dari seri kasus

Surakarta, 2 Januari 2017

Komite Medik Ketua KSM Anak

Ketua

Dr. Untung Alifianto,dr., Sp.BS dr. Endang Dewi Lestari, Sp.A(K), MPH
NIP.19561223 198611 1 002 NIP. 19591201 198603 2 008

Direktur RSUD Dr Moewardi

dr. Endang Agustinar, M.Kes

NIP.19570812 198502 2 001