KERUSAKAN BAGIAN LUAR

1. Lokasi ________________________________________
2. Bagian ________________________________________
3. Jenis Kerusakan
Ringan Sedang Berat
4. Penurunan Bangunan 0 <0,2 m 0 0,2 – 1,0 m 0 > 1,0 m
5. Kemiringan Bangunan 0 <1⁰ 0 1⁰ - 2⁰ 0 > 2⁰
6. Jumlah Kolom Rusak Rasio Kolom Rusak
Rasio Kolom Rusak 0 <10% 0 10% - 20% 0 > 20%
7. Jumlah Dinding Rusak Rasio dinding Rusak
Rasio dinding Rusak 0 <10% 0 10% - 20% 0 > 20%
8. Jumlah Balok Rusak Rasio Balok Rusak
Rasio Balok Rusak 0 <10% 0 10% - 20% 0 > 20%
9. Jumlah Atap Rusak Rasio Atap Rusak
Rasio Atap Rusak 0 <10% 0 10% - 20% 0 > 20%
10. Jatuhan
Dinding kaca 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Pelapis Dinding 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Parapet 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Papan Iklan 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Cooling tower 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Plafon 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Lainnya 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
11. Terguling
Tangga 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Dinding Pasangan 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Tangki 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Peralatan 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Lainnya 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
12. Kondisi pada umumnya
0 buruk 0 sedang
0 baik 0 prima
13. Komentar
______________________________________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
______________________________________________________
______________________________________________________
14. Pengawas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tanggal _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 KERUSAKAN BAGIAN DALAM

1. Lokasi ________________________________________
2. Bagian ________________________________________
3. Jenis Kerusakan
Ringan Sedang Berat
4. Jumlah Kolom Rusak Rasio Kolom Rusak
Rasio Kolom Rusak 0 <10% 0 10% - 20% 0 > 20%
5. Jumlah Dinding Rusak Rasio dinding Rusak
Rasio dinding Rusak 0 <10% 0 10% - 20% 0 > 20%
6. Jumlah Balok Rusak Rasio Balok Rusak
Rasio Balok Rusak 0 <10% 0 10% - 20% 0 > 20%
7. Jumlah Plafond Rusak Rasio Plafond Rusak
Rasio Plafond Rusak 0 <10% 0 10% - 20% 0 > 20%
8. Jatuhan
Plafond 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Pelapis Dinding 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Lampu 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Peralatan yang tergantung 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Dinding Partisi 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Tangga 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Lainnya 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
9. Terguling
Tangga 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Perabot 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Peralatan 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Lainnya 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
10. Utilitas
Listrik 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Gas 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Air 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
Sanitasi 0 <1% 0 1% - 10% 0 > 10%
11. Kondisi pada umumnya
0 buruk 0 sedang
0 baik 0 prima
12. Komentar
______________________________________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
______________________________________________________
______________________________________________________
13. Pengawas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tanggal _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _