2.pedoman PMKP Final

PMK
Pedoman Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien

P
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Pelayanan kesehatan yang
baik dan bermutu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang,
termasuk pelayanan di rumah sakit.
Keselamatan Pasien (Patient Safety) saat ini menjadi isu global dalam Pelayanan
Kesehatan. Isu ini praktis mulai dibicarakan kembali pada tahun 2000-an, sejak laporan dan
Institute of Medicine (IOM) yang menerbitkan laporan: to err is human, building a safer
health system. Keselamatan pasien adalah suatu disiplin baru dalam pelayanan kesehatan
yang mengutamakan pelaporan, analisis, dan pencegahan medical error yang sering
menimbulkan Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dalam pelayanan kesehatan.
Frekuensi dan besarnya KTD tak diketahui secara pasti sampai era 1990-an, ketika
berbagai Negara melaporkan dalam jumlah yang mengejutkan pasien cedera dan meninggal
dunia akibat medical error. Menyadari akan dampak error pelayanan kesehatan terhadap 1
dari 10 pasien di seluruh dunia maka World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa
perhatian terhadap Keselamatan Pasien sebagai suatu endemis.
Organisasi kesehatan dunia WHO juga telah menegaskan pentingnya keselamatan
dalam pelayanan kepada pasien: “Safety is a fundamental principle of patient care and a
critical component of quality management.” (World Alliance for Patient Safety, Forward
Programme WHO, 2004), sehubungan dengan data KTD di Rumah Sakit di berbagai negara
menunjukan angka 3 – 16% yang tidak kecil.
Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri telah melakukan upaya peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien secara bertahap. Upaya tersebut dilakukan melalui
pembangunan sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat
lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya. Namun demikian,
disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan
standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan
perkembangan ilmu kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan spesialistik dan sub-
spesialistik cenderung semakin berkembang. Selain itu dengan semakin meningkatnya
pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum
yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka fungsi
pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap
pasien, keluarga maupun masyarakat. Namun dalam pelaksanaannya bukanlah hal yang
Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri
1
PMK
P
mudah. Kendala yang dirasakan saat ini adalah masih belum adanya kesamaan pengertian
dasar tentang mutu, konsep dan prinsip demikian pula cara-cara penerapannya.
Berdasarkan kedua hal di atas, maka agar upaya peningkatan mutu dan
keselamatan rumah sakit dapat seperti yang diharapkan maka dirasa perlu disusun buku
pedoman upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ini di Rumah Sakit
Amal Sehat Wonogiri. Buku pedoman yang merupakan konsep dan prinsip serta gambaran
umum mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ini,
diharapkan dapat sebagai acuan bagi para pengelola rumah sakit dalam melaksanakan
upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan
tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi
dengan indikator mutu.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Amal Sehat
2. Tujuan Khusus
a) Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Amal Sehat
b) Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Rumah Sakit Amal Sehat
c) Terlaksananya kegiatan pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian yang tidak diharapkan
d) Meningkatnya kepuasan pasien akan pelayanan Rumah Sakit Amal Sehat
e) Meningkatnya kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan Rumah Sakit
Amal Sehat
f) Terlaksananya kegiatan peningkatan mutu yang berkelanjutan
C. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran;
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
BAB II
DEFINISI
Definisi mutu bersifat persepsi dan dipahami secara berbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Mutu bukanlah didefinisakan tentang standar
yang tinggi untuk suatu produk jasa, tetapi lebih kepada bagaimana penyedia produk jasa
menyediakan standar yang tepat atau sesuai untuk menarik dan mempertahankan pelanggan.
2
PMK
P
Definisi mutu dapat dibedakan menjadi technical quality dan functional quality, technical
quality berkenan dengan keakuratan diagnosis, prosedur pelayanan, dan segala hal yang
umumnya dimengerti oleh komunitas professional. Functional quality berkenan dengan persepsi
pasien yang lebih subjektif, namun sangat berpengaruh pada keputusan untuk menggunakan jasa
pelayanan kesehatan di kemudian hari.
Peningkatan mutu adalah Pendekatan terhadap proses pembelajaran dan proses perbaikan
kualitas secara terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat RS dan manajemen mutu total dari
proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang berkepentingan
lainnya.
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman
yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari
Sentinel. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera
(KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC). Kejadian Tidak Diharapkan adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien. Kejadian Nyaris Cedera adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien. Kejadian Tidak Cedera adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera. Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan

menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.
Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi
risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya
sendiri.
RCA (Root Cause Analysis / RCA) adalah metode evaluasi terstruktur, bersifat retrospektif
untuk mengidentifikasi akar masalah dari kejadian yang tidak diharapkan untuk mencegah
kejadian yang sama berulang kembali. RCA merupakan proses analisa yang digunakan secara
reaktif untuk mengidentifikasi faktor – faktor yang menyebabkan Kejadian Tidak Diharapkan
( KTD ).
FMEA adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi, dengan demikian maka tindakan koreksi bisa langsung diambil
sebelum masalah itu muncul. Dalam pengertian lain, FMEA adalah suatu metode yang bersifat
proaktif untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, meliputi identifikasi, penilaian, mencari
penyebab, mengenali akibat, dan mencari solusi atas modus – modus kegagalan yang mungkin
terjadi dalam proses pelayanan dengan cara melakukan perubahan desain proses pelayanan
tersebut.
3
PMK
P
BAB III
KEBIJAKAN PMKP RUMAH SAKIT
4
PMK
P
1. Direktur Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri berpartisipasi dalam

perencanaan, monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Direktur Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri melaporkan program mutu dan
keselamatan pasien kepada badan pengelola (governance)
3. Pemilik Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri bertanggung jawab penuh

terhadap mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri
4. Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Amal Sehat Wonogiri dilaksanakan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah SakitAmal Sehat Wonogiri.
5. Upaya – upaya peningkatan mutu rumah sakit tertuang dalam suatu rencana
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang disusun oleh komite PMKP
bersama direktur, dimana direktur menetapkan keseluruhan proses peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri.
6. Program mutu Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri merupakan program yang
bersifat kolaboratif menggunakan pendekatan multidisiplin dengan semua
departemen/unit kerja pelayanan di rumah sakit dimana dalam pelaksanaanya :
a. Program peningkatan mutu dan keselamatan meliputi seluruh organisasi
di Rumah Sakit
b. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menangani sistem
dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit
c. Program peningkatan mutu dan keselamatan menangani kordinasi dari
semua komponen kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu rumah sakit
d. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan dan
dibahas bersama direktur dalam rapat rutin internal komite PMKP sebagai bentuk
monitoring dan pengawasan pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
7. Direktur menetapkan proses atau program yang dijadikan prioritas untuk
dilakukan evaluasi dimana dalam penetapan proses atau program prioritas ini :
a. Mempertimbangkan sifat kritis, tingkat resiko, problem prone,
keterkaitan dengan mutu asuhan, dan keterkaitan dengan keamanan lingkungan
b. Menentukan prioritas organisasi untuk aktifitas pengukuran
c. Menentukan prioritas untuk aktifitas, peningkatan dan keselamatan
pasien organisasi
d. Prioritas tersebut mencakup implementasi dari sasaran keselamatan
pasien internasional (IPSG)
8. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara rutin dilaporkan setiap
3 bulan oleh direktur kepada pemilik dan pengelola (governance) rumah sakit.
9. Informasi tentang program peningkatan mutu dan kemajuan penerapan sasaran
keselamatan pasien disampaikan kepada staf secara regular melalui saluran yang efektif
10. Untuk meningkatkan pengetahuan dan kompetensi staf, program pelatihan bagi
staf disusun sesuai peranan/tugas staf dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, dimana narasumber pelatihan PMKP adalah seorang yang cakap dan
berpengetahuan luas
11. Indikator mutu digunakan untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan
proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik
5
PMK
P
12. Indikator mutu digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan
13. Asuhan klinik diberikan sesuai pedoman praktek klinik, clinical pathway, dan atau
protocol klinis yang relevan dengan populasi dimana pedoman praktek klinik, clinical
pathway, dan atau protocol klinik tersebut :
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien
b. Dipilih berdasarkan ilmu pengetahuan dan penerapannya
c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di
organisasi atau dari norma professional secara nasional
d. Disetujui secara formal dan resmi
e. Diterapkan dan dimonitor agar digunakan secara konsisten dan efektif
f. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau clinical pathway
g. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari
proses dan hasil (outcome)
14. Penerapan asuhan klinik berdasarkan pedoman klinis dan clinical pathways
dilaksanakan di setiap area prioritas yang telah ditetapkan
15. Direktur menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-proses,
dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan
mutu dan rencana keselamatan pasien dimana dalam pelaksanaannya :
a. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan
peningkatan
b. Penilaian yang ditetapkan merupakan bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
c. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak yang terkait dalam mekanisme
pengawasan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang berlaku
16. Pengelolaan indikator mutu Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri meliputi indikator
mutu area klinik, indikator mutu area managemen, dan indikator mutu area keselamatan
pasien
17. Indikator mutu terkait area klinik meliputi 11 indikator klinik, yaitu meliputi:
a. Assesment pasien
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
f. Kesalahan pengobatan dan KNC
g. Anesthesi dan penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan
k. Riset klinik
18. Setiap tahunnya Direktur memilih dan menetapkan indikator kunci untuk setiap
indikator klinik yang dipilih dimana paling sedikit 5 penilaian terhadap upaya klinik harus
dipilih dari indikator mutu klinik yang ditetapkan, penilaian ini mencakup struktur,
proses dan hasil (outcome) dimana muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) menjadi
pendukung setiap indikator mutu yang dipilih
19. Indikator mutu Rumah Sakit Amal Sehat terkait area managemen meliputi 9
indikator mutu managemen, yaitu :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan
c. Managemen resiko
d. Managemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis
h. Managemen keuangan
6
PMK
P
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah

bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
indikator managemen yang dipilih dimana paling sedikit 5 penilaian terhadap upaya klinik
harus dipilih dari indikator mutu klinik yang ditetapkan, penilaian ini mencakup struktur,
21. Indikator mutu terkait area keselamatan pasien meliputi 6 area keselamatan
pasien, yaitu :
a. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif
c. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar
e. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
f. Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
indikator managemen yang dipilih dimana paling sedikit 5 penilaian terhadap upaya klinik
harus dipilih dari indikator mutu klinik yang ditetapkan, penilaian ini mencakup struktur,
23. Penilaian sasaran keselamatan pasien termasuk area-area yang ditetapkan di
sasaran keselamatan pasien dilakukan secara kontinyu
24. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit amal sehat
wonogiri, disusun berdasarkan hasil analisa data penilaian, dimana dalam proses analisa
data ini :
25. Data dikumpulkan, dianalisa, dan diubah menjadi informasi
26. Orang yang mempunyai peranan klinis dan managerial, pengetahuan dan
keterampilan terlibat dalam proses validasi dan analisa data
27. Metode dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan validasi dan
analisa data
28. Frekwensi analisa data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai
dengan ketentuan rumah sakit
29. Hasil analisa data disampaikan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk
melakukan tindak lanjut
30. Hasil validasi dan analisa data diintegrasikan ke dalam proses menajemen mutu
dan proses peningkatan mutu
31. Proses analisa data dilakukan dengan melakukan perbandingan melalui empat
cara, yaitu:
a. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu
b. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base
referensi
c. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
professional, atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-
undang atau peraturan
d. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman
praktek yang lebih baik atau paling baik
32. Validasi data secara internal diintegrasikan kedalam proses management mutu
dan proses peningkatan mutu, dimana validasi data ini mencakup hal-hal berikut ini :
33. Pengumpulan data kembali dilakukan oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
7
PMK
P
34. Menggunakan metode sampling dimana secata statistik sahih yang bersumber dari
data catatan, kasus, dan data lain. Pengambilan data secara penuh (tanpa sampling)
dilakukan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya
35. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali
36. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan
total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang akurasi levelnya
100%
37. Validasi dilakukan pada data yang ditemukan ternyata tidak sama, tidak
diketahui sebabnya, dan tidak dilakukan koreksi
38. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan
39. Setiap data yang akan dipublikasikan ke publik telah dievaluasi baik validitas
maupun reabilitasnya
40. Semua sentinel harus dicatat, dilaporkan dan dilakukan Analisa akar masalah
(RCA) maksimal 45 hari, dan kemudian hasil RCA menjadi dasar bagi direktur untuk
mengambil tindakan atas sentinel yang terjadi. Termasuk sentinel adalah :
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah
d. Penculikan bayi atau bayi diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya
41. Kejadian Tidak diharapkan (KTD) suatu insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien, cedera
dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat
dicegah meliputi, yaitu :
a. Semua reaksi tranfusi yang terjadi di rumah sakit
b. Semua kesalahan obat yang signifikan
c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakit
d. Semua ketidakcocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca
operasi
e. Pola kejadian selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anesthesia
f. Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
42. Kejadian Nyaris Cedera adalah suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera
pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena “keberuntungan”
dikarenakan “pencegahan” atau “peringanan”. Semua Kejadian Nyaris Cedera harus
dianalisis, termasuk didalamnya yaitu :
a. Insiden yang hampir terjadi dikarenakan kesalahan penulisan identitas pasien dan
hasil pemeriksaan penunjang
b. Insiden yang hampir terjadi dikarenakan kesalahan pembacaan intruksi dokter
c. Insiden yang hampir terjadi karena tidak terpasang gelang identitas dan gelang
resiko
d. Insiden yang hampir terjadi karena keterlambatan memasukkan terapi
e. Insiden yang hampir terjadi karena ketidaksesuaian pemesanan diet
f. Insiden yang hampir terjadi, jika terjadi sesuai dengan definisi di atas
43. Kejadian nyaris cedera harus dilaporkan sesuai alur pelaporan insiden yang
ditetapkan menurut panduan pelaporan insiden keselamatan pasien
8
PMK
P
44. Area prioritas peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ditetapkan
oleh direktur dimana identifikasi dan penetapan area prioritas ini menggunakan proses
yang konsisten melalui assessment intensif dari data – data yang ada
45. Perbaikan yang telah tercapai di area prioritas didokumentasikan dan
dipertahankan
46. Program – program kerja yang berkaitan dengan area prioritas yang telah
ditetapkan direktur menjadi program prioritas kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, dimana dalam pelaksanaannya :
47. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan program
kegiatan disediakan atau diberikan
48. Perubahan – perubahan direncanakan dan diuji
49. Melakukan evaluasi apakah perubahan yang dilaksanakan telah menghasilkan
peningkatan, kemudian perubahan yang menghasilkan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dilaksanakan kemudian didokumentasikan
50. Kerangka acuan manajemen resiko meliputi :
a. Identifikasi resiko;
b. Menetapkan prioritas resiko;
c. Pelaporan tentang resiko;
d. Manajemen resiko;
e. Investigasi KTD;
f. Manajemen klaim-klaim yang terkait
51. FMEA (Failure mode and Effect Analysis) digunakan sebagai alat untuk
menganalisa dan membuat rancang ulang dari proses yang mengandung resiko tinggi
BAB IV
PENGORGANISASIAN
Sesuai Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri Nomor 021/SK/DIR-
RSAS/XI/2014 tanggal : 05 November 2014, Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri berada di bawah langsung Direktur.
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah satuan organisasi struktural
Direktur
dalam lingkungan Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri yang bersifat administratif yang bertugas
dr. Rosyid Ridlo
dalam merencanakan dan mengkoordinir seluruh program kegiatan peningkatan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien rumah sakit melalui upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit
Amal Sehat Wonogiri. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab
untuk melaporkan hasil pelaksanaan program peningkatan mutu dan kegiatan-kegiatan mutu
Ketua Komite PMKP SPI
lainnya kepada Direktur Rumah Sakit.
dr. Novi Imam Persada
Komite Medis
Komite Keperawatan
Komite PPI PASIEN
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
Sekretaris RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI Panitia Farmasi dan Terapi
Citra Arini Fauzhia, S.KM Panitia Rekam Medis
Panitia K3RS
Sub Komite Peningkatan Mutu Sub Komite Keselamatan Pasien Sub Komite Manajemen
9 Resiko
dr. Saryana Andri Cahyono, AMK Andhi Irawan, AMK
Usnaini, AMK
PMK
P
Keterangan :
= Garis Komando
= Garis Koordinasi
Gambar 1. Struktur Organisasi PMKP
BAB V
URAIAN TUGAS
A. KETUA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

a) Nama Jabatan : Ketua Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
b) Syarat Jabatan : 1) Pendidikan
Profesi Dokter
2) Memiliki sertifikat pelatihan terkait bidangnya
3) Mempunyai kemampuan memimpin
4) Berakhlaq baik dan berdedikasi tinggi
5) Memiliki kesehatan rohani dan jasmani
c) Tugas Pokok : Bertanggung jawab dalam
pengelolaan kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Amal Sehat
Wonogiri.
d) Fungsi : Melaksanakan urusan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Amal Sehat
Wonogiri.
10
PMK
P
e) Hasil Kerja : 1) Usulan rumusan

strategi dan rencana induk pengembangan Rumah
Sakit Amal Sehat Wonogiri (Master Plan) untuk
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
2) SPO (ECS dan Pelayanan) dan ketentuan tehnis
operasional kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Amal Sehat
Wonogiri;
3) Usulan RAPB dan Program Kerja Tahunan untuk
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Amal Sehat Wonogiri;
4) Pembagian tugas kepada sub komite yang
dibawahinya serta bimbingan dan arahan kepada
para sub komite yang dibawahinya agar terwujud
keterpaduan pelaksanaan tugas Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Amal Sehat
Wonogiri;
5) Identifikasi permasalahan pelaksanaan tugas
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Amal Sehat Wonogiri dan penanggulangannya
serta mekanisme umpan balik dan tindak lanjutnya;
6) Usulan pengembangan dan Peningkatan Mutu dan
Wonogiri ;
7) Laporan Bulanan, laporan triwulan dan laporan
tahunan kegiatan Peningkatan Mutu dan
Wonogiri.
f) Uraian Tugas : 1) Menyusun Kebijakan dan
Strategi Manajemen Mutu
1) Menyusun Program Indikator Mutu;
2) Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam
penyusunan program peningkatan mutu lainnya;
3) Melakukan koordinasi dengan SPI dalam
penyusunan tools audit mutu internal;
4) Memantau pelaksanaan seluruh program
peningkatan mutu;
5) Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program
peningkatan mutu;
6) Menyusun laporan hasil pencapaian indikator
mutu;
7) Mensosialisasikan hasil pencapaian program
peningkatan mutu;
8) Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi;
11
PMK
P
9) Melakukan koordinasi tentang program Patient

Safety dengan unit terkait dalam pembuatan RCA
dan FMEA;
10) Melakukan koordinasi tentang Patient
Safety dan unit terkait tentang pembimbingan
Quality and Patient Safety;
11) Memfasilitasi kegiatan terkait
penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus
kendali mutu;
12) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan
koordinasi bulanan dengan direksi dan unit kerja
terkait;
13) Melakukan koordinasi kepada bagian/
bidang/ komite/ unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus
kepada pasien dan manajemen;
14) Menghadiri rapat, pertemuan, workshop
dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik
baik internal atau eksternal rumah sakit.
g) Tanggung Jawab : 1)
Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu rumah sakit;
2) Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kegiatan yang berhubungan dengan inovasi mutu;
3) Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Direktur
Rumah Sakit;
4) Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data
dan informasi yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit;
5) Bertanggung jawab dalam pemberian informasi
yang berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu
rumah sakit;
6) Bertanggung jawab terhadap disiplin dan
performa kerja staf di Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
h) Wewenang : 1) Memerintahkan
dan menugaskan staf dalam melaksanakan program
peningkatan mutu;
2) Meminta laporan pelaksanaan program
peningkatan mutu dari unit kerja terkait;
12
PMK
P
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan

dengan mutu rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan RS. Amal Sehat Wonogiri;
4) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan RS. Amal Sehat Wonogiri terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit;
5) Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan,
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
rekomendasi dari setiap program-program
peningkatan mutu.
B. SEKRETARIS KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

a) Nama Jabatan : Sekretaris Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
b) Syarat Jabatan : 1) S-1 semua jurusan
1) Memahami tentang manajemen dan administrasi
c) Tugas Pokok : Melaksanakan
kegiatan administrasi di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
d) Fungsi : Melaksanakan urusan
administrasi dan kesekretariatan.
e) Hasil Kerja : 1) Dokumentasi
surat masuk dan surat keluar Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien;
6) Dokumentasi seluruh arsip yang berkaitan dengan
kegiatan atau program Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien;
7) Dokumentasi kegiatan atau program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien;
8) Dokumentasi indikator mutu setiap bulan;
9) Laporan kegiatan Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien;
10) Undangan, absensi dan notulen saat
rapat.
f) Uraian Tugas : 1) Membuat agenda surat
masuk dan surat keluar;
2) Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar
Induk Dokumen;
13
PMK
P
3) Menginput dokumen dalam Daftar Induk

Dokumen;
4) Membantu meminta laporan kepada unit kerja
terkait untuk diinput;
5) Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan
hasil kegiatan instalasi/ departemen/ unit;
6) Menyiapkan undangan, tempat, daftar hadir,
konsumsi, dan materi (jika diperlukan) untuk
keperluan rapat atau pertemuan yang terkait
dengan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien;
7) Mengorganisir kebutuhan logistik;
8) Melakukan komunikasi internal dan ekternal
kepada unit kerja di lingkungan RS. Amal Sehat
Wonogiri dan pihak luar melalui surat tertulis,
email, dan telepon;
9) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal
dan eksternal Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien;
10) Menjadi notulen setiap kegiatan
pertemuan mutu dilingkungan RS. Amal Sehat
Wonogiri;
11) Mengerjakan tugas-tugas administratif
dan kesekretariatan lainnya.
g) Tanggung Jawab : 1)
Bertanggung jawab terhadap kegiatan
administratif di Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien;
kegiatan yang berhubungan dengan inovasi mutu;
3) Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan
administratif kepada Ketua Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
h) Wewenang : 1) Meminta laporan
pelaksanaan program penjaminan mutu dari unit
kerja terkait dan hasil kegiatan instalasi;
pelaksanaan program penjaminan mutu dan hal-hal
lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit;
lingkungan RS. Amal Sehat Wonogiri;
14
PMK
P
4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal

kepada unit kerja di lingkungan RS. Amal Sehat
Wonogiri dan pihak luar melalui surat tertulis,
email, dan telepon.
C. SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU

a) Nama Jabatan : Sub Komite Peningkatan
Mutu
b) Syarat Jabatan : 1) Pendidikan Profesi
Dokter, D-III Keperawatan
2) Memiliki sertifikat terkait dengan bidangnya
c) Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan
pemantauan program indikator mutu peningkatan mutu
di Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri.
d) Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan
program indikator mutu Komite Mutu di Rumah Sakit
Amal Sehat Wonogiri.
e) Hasil Kerja : 1) Usulan program
pengembangan mutu;
2) Panduan pemantauan indikator mutu
3) Pemantauan Indikator mutu dan analisa hasil
pencapaian indikator mutu;
4) Panduan validasi data;
5) Laporan periodik hasil pemantauan indikator
mutu;
6) Laporan evaluasi tindaklanjut rekomendasi dari
unit terkait;
7) Program inovasi dan gugus kendali mutu internal.
f) Uraian Tugas : 1) Membuat rencana
strategis program pengembangan mutu;
2) Menyusun panduan pemantauan indikator mutu;
3) Membuat matriks teknis dan metodologi
pemantauan indikator mutu;
4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu;
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator mutu;
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu;
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan
indikator mutu;
8) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator
mutu secara periodik dengan standar nasional,
15
PMK
P
standar internasional serta rumah sakit lain yang

sejenis;
9) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indikator mutu;
10) Menyusun bahan rekomendasi terhadap
pencapaian hasil pemantauan indikator mutu;
11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator mutu ke unit terkait;
12) Membuat rekapan dan laporan evaluasi
tindaklanjut rekomendasi dari unit terkait;
13) Melaksanakan komunikasi secara internal
dan eksternal tentang pencapaian program
pengembangan mutu dan keselamatan pasien
kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Amal
Sehat Wonogiri dan pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telepon;
14) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal program umum Komite
dan atau seminar terkait pengembangan mutu baik
internal atau eksternal rumah sakit;
16) Menyusun panduan pelaksanaan validasi
data internal khusus indikator mutu;
17) Membuat alat ukur validasi khusus
indikator mutu;
18) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator mutu klinik berkoordinasi
dengan unit terkait;
19) Melaksanakan analisis komparatif hasil
validasi internal dengan data unit terkait;
20) Membuat laporan hasil validasi internal
khusus indikator mutu;
21) Membuat program inovasi dan gugus
kendali mutu internal;
22) Mengkoordinasikan penyelenggaraan
pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu;
23) Mengkoordinasikan program penyegaran
dan pelatihan gugus kendali mutu
konvensi gugus kendali mutu internal setiap tahun;
16
PMK
P
25) Mengkoordinasikan seluruh kegiatan

lomba inovasi khusus pengembangan mutu internal
dan eksternal;
26) Membuat laporan kegiatan
pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu;
implementasi standar pelayanan yang berfokus
kepada pasien dan manajemen.
g) Tanggung Jawab : 1) Bertanggung
jawab terhadap pemantauan Program Indikator
Mutu;
2) Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan program indikator mutu di Komite
Mutu;
kegiatan yang berhubungan dengan inovasi mutu di
rumah sakit;
pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien;
5) Bertanggung jawab terhadap pengolahan data
dan informasi yang berhubungan dengan mutu
rumah sakit;
yang berhubungan dengan kegiatan inovasi mutu
rumah sakit.
h) Wewenang : 1) Meminta laporan
penjaminan mutu dari unit kerja terkait;
lingkungan Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri
terkait pelaksanaan pemantauan program indikator
mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan
mutu rumah sakit;
lingkungan Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri.
D. SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

a) Nama Jabatan : Sub Komite Keselamatan Pasien
b) Syarat Jabatan : 1) Pendidikan DIII-
Keperawatan
17
PMK
P

c) Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan
pemantauan program indikator Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri.
d) Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan
program keselamatan pasien di Rumah Sakit Amal Sehat
Wonogiri.
e) Hasil Kerja : 1) Usulan program
pengembangan keselamatan pasien;
2) Panduan pemantauan indikator keselamatan
pasien;
3) Pemantauan indikator keselamatan pasien;
4) Analisa hasil pencapaian indikator keselamatan
pasien;
5) Laporan periodik hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien;
6) Rekapan dan laporan evaluasi tindaklanjut
rekomendasi dari unit terkait;
7) laporan hasil validasi internal khusus indikator
keselamatan pasien;
8) Program inovasi bidang keselamatan pasien.
b) Uraian Tugas : 1) Membuat rencana
strategis program pengembangan keselamatan
pasien;
2) Menyusun panduan pemantauan indikator
keselamatan pasien;
3) Membuat matriks teknis dan metodologi
pemantauan indikator keselamatan pasien;
4) Menyusun alat ukur pemantauan indikator
keselamatan pasien;
5) Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
penyelenggaraan pemantauan indikator
keselamatan pasien;
6) Menganalisa hasil pencapaian indikator
keselamatan pasien;
7) Membuat laporan periodik hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien;
8) Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien secara periodik dengan standar
nasional, standar internasional serta rumah sakit
lain yang sejenis;
18
PMK
P
9) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan

sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
indicator keselamatan pasien;
10) Menyusun bahan rekomendasi terhadap
pencapaian hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien;
11) Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien ke unit
terkait;
12) Membuat rekapan dan laporan evaluasi
tindaklanjut rekomendasi dari unit terkait;
13) Melaksanakan komunikasi secara internal
dan eksternal tentang pencapaian program
pengembangan mutu dan keselamatan pasien
kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Amal
Sehat Wonogiri dan pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telepon;
14) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal program umum Komite
dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik
baik internal atau eksternal rumah sakit;
16) Menyusun panduan pelaksanaan validasi
data internal khusus indikator keselamatan pasien;
17) Membuat alat ukur validasi khusus
indikator keselamatan pasien;
18) Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator keselamatan pasien dan
berkoordinasi dengan unit terkait;
19) Melaksanakan analisis komparatif hasil
validasi internal dengan data unit terkait;
20) Membuat laporan hasil validasi internal
khusus indikator keselamatan pasien;
21) Membuat program inovasi bidang
keselamatan pasien;
pengembangan, inovasi dan keselamatan pasien;
23) Mengkoordinasikan program penyegaran
dan pelatihan keselamatan pasien;
implementasi standar pelayanan yang terkait
dengan keselamatan pasien.
19
PMK
P
c) Tanggung Jawab : 1)
Bertanggung jawab terhadap pemantauan
Program Keselamatan Pasien;
pemantauan program indikator Keselamatan Pasien
di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien;
kegiatan yang berhubungan dengan inovasi
Keselamatan Pasien di rumah sakit;
pelaksanaan pemantauan program Keselamatan
Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada
Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien;
dan informasi yang berhubungan dengan
keselamatan pasien rumah sakit;
yang berhubungan dengan kegiatan inovasi
keselamatan pasien rumah sakit.
d) Wewenang : 1) Meminta laporan
keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit
kerja terkait;
lingkungan Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri
terkait pelaksanaan pemantauan program indikator
mutu keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit;
lingkungan Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri.
E. SUB KOMITE MANAJEMEN RESIKO

1. Nama Jabatan : Sub Komite Manajemen Resiko
2. Syarat Jabatan : 1) Pendidikan DIII-
Keperawatan
3. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan
pemantauan program manajemen risiko di Rumah Sakit
Amal Sehat Wonogiri.
20
PMK
P
4. Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan

program manajemen risiko di Rumah Sakit Amal Sehat
Wonogiri.
5. Hasil Kerja : 1) Usulan kebijakan
manajemen resiko;
2) Format formulir pendokumentasian manajemen
resiko;
3) Pemantauan indikator keselamatan pasien;
4) Daftar resiko (risk register);
5) Laporan Status Kemajuan Tindak-Lanjut dari
seluruh Bagian/ Unit/ Instalasi dan mengingatkan
pihak yang terkait bila ada risiko yang pada
waktunya belum diberi tanggapan dan perlakuan;
6) Evaluasi tahunan penerapan Manajemen Risiko di
seluruh unit kerja;
7) Sosialisasi manajemen risiko;
8) Panduan manajemen resiko;
9) penyusunan laporan manajemen risiko
(pembuatan RCA dan FMEA);
6. Uraian Tugas : 1) Menyusun dan
merevisi draft Kebijakan dan Panduan Manajemen
Risiko untuk diberlakukan di Rumah Sakit Amal
Sehat Wonogiri;
2) Menetapkan format dokumen isian atau kertas
kerja baku yang digunakan di unit-unit kerja untuk
pendokumentasian manajemen risiko, bila
diperlukan tambahan format baru atau revisi format
yang dimuat di dalam Panduan Manajemen Risiko;
3) Mengumpulkan Daftar Risiko dari seluruh Bagian/
Unit/ Instalasi dan merangkumnya menjadi Daftar
Risiko (Risk Register);
4) Mengumpulkan Rencana Tindak Lanjut Risiko dan
Laporan Status Kemajuan Tindak-Lanjut dari
seluruh Bagian/ Unit/ Instalasi dan mengingatkan
pihak yang terkait bila ada risiko yang pada
waktunya belum diberi tanggapan dan perlakuan;
5) Melakukan evaluasi tahunan atas penerapan
Manajemen Risiko di seluruh unit kerja;
6) Melakukan sosialisasi manajemen risiko secara
terus-menerus kepada seluruh pegawai;
7) Membangkitkan dan memelihara kultur sadar
risiko di Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri.
7. Tanggung Jawab : 1)
Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
21
PMK
P
pemantauan manajemen risiko di Rumah Sakit Amal

Sehat Wonogiri;
manajemen risiko (pembuatan RCA dan FMEA);
pelaksanaan pemantauan manajemen risiko;
dan informasi yang berhubungan dengan
manajemen risiko (RCA dan FMEA);
yang berhubungan dengan kegiatan manajemen
risiko.
8. Wewenang : 1) Meminta laporan
manajemen risiko dari unit kerja terkait;
2) Melakukan identifikasi dan asesmen analisis risiko
(analisis besamya kemungkinan dan analisis
besamya akibat negatif);
pelaksanaan pemantauan program manajemen
risiko;
dengan manajemen risiko di rumah sakit dari unit-
unit kerja di lingkungan RS. Amal Sehat Wonogiri.
BAB VI
TATA HUBUNGAN KERJA
22
PMK
P
A. HUBUNGAN KERJA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Seksi Pelayanan : Seksi Penunjang Sub Bagian Adkes

IRJ - IRI - IKO Inst. Farmasi Sub Bagian Keuangan
IGD - IKB - ICU IRM Sub Bagian Umum & RT
KBRT Inst. Lab EDP/ IT
Inst. RO
Inst. Gizi
INTERN
Komite Etik dan Hukum Panitia Farmasi dan Terapi
Komite Medis KOMITE PMKP Panitia Rekam Medis
Komite Keperawatan Panitia K3RS
Komite PPI
EKSTERN
Rumah Sakit Lain
Gambar 2. Tata Hubungan Kerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
B. HUBUNGAN KERJA DALAM INTERNAL KOMITE PENINGKATAN MUTU

1. Ketua Komite Peningkatan Mutu bertanggung jawab terhadap Direktur
2. Melakukan koordinasi dengan Komite atau Panitia lain yang ada di Rumah Sakit
Amal Sehat Wonogiri terkait dengan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien;
BAB VII
23
PMK
P
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. PENGELOLAAN INDIKATOR MUTU

Kegiatan pengelolaan indikator mutu terdiri atas :
1. Pemilihan indikator mutu klinis
2. Pemilihan indikator Manajamen
3. Pemilihan indikator sasaran manajemen keselamatan pasien
4. Penyusunan profil indikator dalam bentuk kamus indikator
5. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
6. Analisa data indikator mutu
7. Melakukan edukasi/ sosialisasi pengumpulan data
8. Pencatatan, pelaporan, validasi data dan analisa data
9. Penyampaian informasi hasil analisa kepada staf secara regular melalui jalur
efektif
Indikator mutu di Rumah Sakit Amal Sehat ditetapkan melalui mekanisme sebagai berikut :
PEMILIK/DIREKTUR PT Menyetujui
Menentukan program mutu dan keselamatan pasien

DIREKTUR
PMKP Membantu unit kerja dalam pemilihan program mutu
Mengidentifikasi permasalahan dan mengusulkan program mutu

UNIT KERJA/INSTALASI
Gambar 3. Alur Penetepan Indikator mutu
Indikator Mutu RS. Amal Sehat Wonogiri dikelompokkan menjadi empat kelompok, yaitu :
1. Indikator Mutu Klinis

a. Assesment pasien
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
f. Kesalahan pengobatan dan KNC
g. Anesthesi dan penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
24
PMK
P
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan
2. Indikator Mutu Manajemen

a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
b. Pelaporan yang di wajibkan oleh perundang –undangan
c. Manajemen resiko
d. Manajemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan Pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
3. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

a. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif
c. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus diwaspadai
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
e. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
f. Mengurangi resiko cidera pasien akibat terjatuh
4. Indikator Mutu Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

Indikator mutu ini diambil dari International Library of Measure (ILM), dimana 5
indikator ILM ini dimasukkan ke dalam indikator mutu area klinik.
B. Kegiatan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1. Penerapan 7 ( Tujuh ) standar keselamatan pasien
a. Standar I Hak Pasien
Standar :
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan
hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya kejadian tidak di harapkan.
Kriteria :
1) Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan;
2) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan;
3) Dokter pennaggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas
dan benar kepada pasien dan keluargnya tentang rencana dan hasil pelayana,
pengobatan, atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya
kemungkinan tidak di harapkan.
b. Standar II Mendidik pasien dan keluarga
Standar :
Rumah Sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tangggung
jawab pasien dalam asuhan pasien
Kriteria :
Keselamatan dan pemberian pelayanan dapat di tingkatkan dengan keterlibatan pasien
merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu di rumah sakit harus ada sistem
dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab
pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut di harapkan pasien dan keluarga
dapat :
1) Memberikan informasi yang benar dan jela, lengkap dan jujur.
2) Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
3) Mengajukan pertanyaan – pertanyaaan untuk hal yang tidak di mengerti.
25
PMK
P
4) Memahami dan meenerima konsekwensi pelayanan.

5) Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan Rumah Sakit.
6) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
7) Memenuhi finansial yang di sepakati.
c. Standar III, Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Standar :
Rumah sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga
dan antar pelayanan.
Kriteria :
1) Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, Diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan
saat pasien keluar dari Rumah sakit
2) Terdapat koordinasi pelayanan yang di sesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pasa seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar
3) Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsulktasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya
4) Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi sehingga dapat tercapai
proses koordinasi tanpa hambatan aman dan efektif.
d. Standar IV, Penggunaan metode – metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien.
Standar :
Rumah sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor
dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisissecara intensif kejadian
yang tidak di harapkan, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.
Kriteria :
1) Setiap Rumah Sakit harus melakukan proses perancangan ( Design) yang baik,
mengacu pada visi misi dan tujuan Rumah Sakit, kebutuhan pasien, petugas
pelayanan kesehatan kaidah klinis terkini, praktik bisinis yang sehat, dan factor –
faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “tujuh langkah menuju
keselamatan pasien“
2) Setiap Rumah Sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain
terkait dengan : pelaporan insiden, akreditasi, manajemen resiko, utilisasi, mutu
pelayanan, keuangan
3) Setiap Rumah Sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua
kejadian tidak di harapkan, secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus
resiko tinggi
4) Setiap Rumah Sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil
analisis untuk menentukan perubahan system yang di perlukan agar kinerja dan
keselamatan pasien terjamin.
e. Standar V. Peran kepimimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.

Standar :
1) Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien
secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “ Tujuh Langkah menuju
keselamatan pasien “
2) Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi kejadian tidak di
harapkan
26
PMK
P
3) Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit

dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien
4) Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji,
dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan keselamatan pasien
5) Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan
kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
Kriteria :
1) Terdapat tim antar di siplin untuk mengelola keselamatan pasien.
2) Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan. dan program
meminimalkan insiden, yang mencakup jenis – jenis Kejadian yang memerlukan
perhatian, mulai dari “ Kejadian Nyaris cedera ( Near miss ) “ damapai kejadian
tidak di harapkan ( Adverse event ).
3) Tersedianya mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua kompenen dari
ruamh sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.
4) Tersedianya prosedur “ cepat tanggap “ terhadap insiden termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatasi resiko pada orang lain dan
penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
5) Tersedianya mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan
insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang analisis akar
masalah ( RCA ) “ kejadian nyaris cedera ( Near miss )dan kejadian sentinel, pada
saat program keselamatan pasien mulai di laksanakan.
6) Tersedianya mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya
menangani “ Kejadian Sentinel ‘ ( Sentinel event ) atau kegiatan proaktif untuk
memperkecil resiko termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitannya
dengan “ Kejadian Sentinel. “
7) Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara secara suka rela antar unit
dan antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar
disiplin.
8) Tersediannya sumber daya dan system informasi yang di butuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja Rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi
berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
9) Tersediannya sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria
obyektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja rumah sakit dan
keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.
f. Standar VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
Standar :
1) Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
2) Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien.
Kriteria :
1) Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan, dan orientasi
bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugas masing –
masing
2) Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topik keselamtan pasien dalam setiap
kegiatan “ In servise training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan
inseiden
27
PMK
P
3) Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama

kelompok ( team work ) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif
dalam rangka melayani pasien.
g. Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untk mencapai keselamatan
pasien.
Standar :
1) Rumah Sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal
2) Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria :
1) Perlu di sediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal – hal terkait dengan
keselamatan pasien.
2) Tersediannya mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada.
2. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
a. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien
Bagi Rumah Sakit
Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus di lakukan staf
segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah –langkah pengumpulan fakta harus di
lakukan dan dukungan apa yang harus di berikan kepada staf, pasien dan keluarga
1) Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bilamana adanya insiden
2) Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di
rumah sakit
3) Lakukan asesemen dengan menggunakan survey penilaian keselamatan
pasien.
Bagi Unit/Tim
1) Pastikan rekan sekerja, mampu untuk berbicara mengenai kepeduliaan mereka
dan berani melaporkan bilamana ada insiden;
2) Demoinstrasikan kepada tim, ukuran–ukuran yang di pakai di rumah sakit untuk
memastikan semua laporan di buat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran
serta pelaksanaan tindakan solusi yang tepat.
b. Pimpin Dan Dukung Staf Anda
Bagi Rumah Sakit
1) Pastikan ada anggota Direksi atau pimpinan yang bertanggung jawab atas
keselamatan pasien
2) Identifikasi di tiap bagian rumah sakit orang –orang yang di dapat di andalkan
untuk menjadi penggerak dalam gerakan keselamatan pasien
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda rapat direksi/Pimpinan maupun
rapat – rapat manajemen Rumah sakit
4) Masukan keselamatan pasien dalam semua program latihan staf rumah sakit dan
latihan ini dapat di ukur efektivitasnya.
Bagi Unit/Tim
1) Nominasikan “penggerak“ dalam tim untuk memimpin gerakan keselamatan
pasien;
2) Jelasakan kepada tim relevansi dan pentingnya serta manfaat bagi mereka
dengan menjalankan gerakan keselamatan pasien;
3) Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden.
28
PMK
P
c. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko

Bagi Rumah Sakit
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan
non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan
pasien
2) Kembangkan indicator –indikator kinerja bagi system pengelolaan risiko yang
dapat di monitor oleh Direksi/ Pimpinan rumah sakit
3) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang di peroleh dari system pelaporan
insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepeduliaan
terhadap pasien
Bagi Unit/Tim
1) Bentuk forum – forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan isu-isu
keselamatan pasien guna memberikan umpan balik kepada manajemen yang terkait
2) Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses asesmen risiko
rumah sakit
3) Lakukan proses asesmen risiko secara teratur untuk menetukan akseptabilitas
setiap risiko dan ambillah langkah –langkah yang tepat untuk memperkecil risiko
tersebut
4) Pastikan penilaian risiko tersebut di sampaikan sebagai masukan ke proses
asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.
d. Kembangkan Sistem Pelaporan

Bagi Rumah Sakit
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden kedalam maupun keluar yang
harus di laporkan ke KKPRS – PERSI.
Bagi Unit/Tim
Berikan semangat kepada rekan sekerja untuk secara aktif melaporkan setiap insiden yang
terjadi dan insiden yang telah di cegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung
bahan pelajaran yang penting.
e. Libatkan Dan Berkomunikasi Dengan Pasien

Bagi Rumah Sakit
1) Pastikan rumah sakit memliki kebijakan yang secara jelas menjabarkan cara- cara
komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan pasien dan
keluarganya.
2) Pastikan pasien dan keluarga mereka mendapat informasi yang benar dan jelas
bilamana terjadi insiden
3) Berikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien dan keluarganya.
Bagi Unit/Tim
1) Pastikan tim anda menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan
keluarganya bila terjadi insiden
2) Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarganya bilamana terjadi
insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara
tepat
3) Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukan empati kepada pasien dan
keluarganya.
f. Belajar Dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien

Bagi Rumah Sakit
1) Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan insiden secara tepat,
yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab
29
PMK
P
2) Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan

analisis akar masalah ( Root Cause Analysys/RCA )yang mencakup insiden yang terjadi
dan minimum satu kali pertahun melakukan Failure Modes and Effects Analysis ( FMEA
) untuk proses resiko tinggi.
Bagi Unit/Tim
1) Diskusikan dalam tim pengalaman dan hasil analisis insiden
2) Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di amsa depan
dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
g. Cegah Cedera Melalui Implementasi System Keselamatan Pasien

Bagi Rumah Sakit
1) Gunakan informasi yang benar dan jelas yang di peroleh dari system pelaporan,
asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis untuk menentukan solusi.
2) Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem ( Struktur dan proses ).
Penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrument
yang menjamin keselamatan pasien.
3) Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahanyang di rencanakan.
4) Sosialisasikan solusi yang di kembangkan oleh KKPRS –PERSI
5) Beri umpan balik kepada staf tentang tindakan yang di ambil atas insiden yang di
laporkan.
Bagi Unit/Tim
1) Libatkan tim dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat asuhan pasien
menjadi lebih baik dan lebih aman
2) Telaah kembali perubahan –perubahan yang di buat tim dan pastikan
pelaksanaanya.
3) Pastikan tim memnerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden
yang di laporkan.
3. Implementasi 6 Sasaran Keselamatan Pasien

a. Ketepatan identifkasi pasien
1. Minimal 2 identitas Nama lengkap dan tanggal lahir;
2. Gelang identitas pink untuk wanita, biru untuk laki –laki;
3. Pemasangan semua gelang untk pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
yang di lakukan reprosedur/ Tindakan invansif.
4. Pemasangan gelang di utamakan pasien ekxtrimitas yang tidak terpasang
infus.
5. Beri informasi kepada pasien bahwa petugas kesehatan akan selalu
menanyakan nama dan tanggal lahir sebelum melakukan tindakan, pemberian
obat.
6. Empat Moment melakukan identifikasi pasien
a) Sebelum melakukan prosedur/ Tindakan.
b) Sebelum pemberian obat.
c) Sebelum pengambilan sample darah untuk pemeriksaan laboraturium.
d) Sebelum pemberian tranfusi darah.
b. Peningkatan Komunikasi Efektif Antar Tenaga Kesehatan
1) Komunikasi efektif dapat di lakukan dengan cara :
a) Verbal;
b) Tertulis;
c) Elektronik
2) Tehnik Komunikasi efektif.
a) S-BAR
b) T-BAK
c. Peningkatan Kemananan Obat Yang Perlu Di Waspadai
1) LASA /NORUM.
2) HAM High alert medication.
30
PMK
P
Tujuh Prinsip benar dalam pemberian obat :

1) Benar nama obat.
2) Benar nama pasien.
3) Benar dosis obat.
4) Benar cara pemberian.
5) Benar waktu pemberian.
6) Benar cara dokumentasi.
7) Benar kedaluarsa.
d. Ketepatan Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Dilakukan pada pasien operasi/ tindakan invasive
1) Penandaan.
2) Proses preverifikasi.
3) Proses Time Out.
e. Pengurangan Resiko Infeksi Akibat Pelayanan Kesehatan
1) Hand Hygene.
a) Hand wash ( 12 langkah ).
b) Handrub ( 6 langkah ).
2) Five ( 5 ) Moment.
a) Sebelum menyentuh pasien.
b) Sebelum melakukan aseptic.
c) Setelah menyentuh cairan tubuh pasien.
d) Setelah menyentuh pasien.
e) Setelah kontak dengan lingkungan pasien.
f. Mengurangi resiko cedera pada pasien akibat terjatuh
1) Asesmen risiko jatuh menggunakan
a) skala morse untuk pasien dewasa
b) Humpty dumpty untuk pasien anak
2) Pelaksanaan pasien risiko jatuh tinggi
a) Pasang sign risiko jatuh
b) Pasangkan gelang risiko jatuh dengan warna kuning
c) Edukasi pencegahan jatuh selama di rawat dengan pasien/ keluarga dan
berikan brosur penccegahan jatuh
d) Pasien kaji sesuai kondisinya
C. KEGIATAN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

1. Pencatatan dan pelaporan insiden :
1) Sentinel
2) KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan )
3) KNC ( kejadian Nyaris Cedera )
4) KTC ( kejadian Tidak Cedera )
5) KPC (Kondisi Potensi Cedera )
2. Membuat kegiatan RCA bila ada insiden dari hasil matrix grading resiko
pada dampak potensial HIGH dan EXTREME ;
3. Membuat laporan investigasi sederhana oleh kepala ruang bila ada
insiden dengan hasil grading LOW dan MODERAT;
4. Membuat Risk Register di setiap unit kerja
D. STANDARISASI ASUHAN KLINIK DENGAN PENGGUNAAN PPK DAN CLINICAL PATHWAY

Standarisasi asuhan klinis merupakan upaya peningkatan mutu dalam hal asuhan medis dan
asuhan keperawatan kepada pasien. Pelaksanaan standarisasi asuhan klinik di Rumah Sakit Amal
Sehat melalui penyusunan Panduan Praktek Klinik (PPK) dan Clinical Pathway. Clinical Pathway
atau juga di kenal dengan nama lain seperti Critical care pathway, Integrated care pathway,
Coordinated care pathway, adalah sebuah rencana yang menyediakan secara detail setiap tahap
penting dari pelayanan kesehatan, bagi sebagian besar pasien dengan masalah klinis ( diagnosis
atau prosuder ) tertentu berikut dengan hasil yang di harapkan. Tujuan dibentuknya Clinical
Pathway adalah sebagai berikut :
31
PMK
P
1. Memilih “best practice” pada saat pola praktek diketahui berbeda secara
bermakna dan sebenarnya tidak perlu.
2. Menetapkan standar yang diharapkan mengenai lama perawatan dan penggunaan
pemeriksaan klinik dan prosedur klinik lainnya.
3. Menilai hubungan antara berbagai tahap dan kondisi yang bebeda dalam suatu
proses dan menyusun strategi untuk mengkoordinasi agar dapat menghasilkan pelayanan
yang lebih cepat dengan tahap yang lebih sedikit
4. Memberikan seluruh staf yang terlibat tujuan umum yang harus tercapai dari
sebuah pelayanan dan apa peran mereka dalam proses tersebut
5. Menyediakan kerangka kerja untuk mengumpulkan dan menganalisa data proses
pleayanan sehingga provider dapat mengetahui seberapa sering dan mengapa seorang
pasien tidak mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar
6. Mengurangi beban dokumentasi klinik
7. Meningikatkan kepuasan pasien melalui peningkatan edukasi kepada pasien
(misalnya dengan menyediakan informasi yang lebih tepat tentang rencana pelayanan)
Dalam melaksanakan standarisasi asuhan klinis, Rumah Sakit Amal Sehat melakukan
kegiatan sebagai berikut :
1. Penetapan prioritas
Penetapan area prioritas untuk pelaksanaan standarisasi asuhan klinis dilakukan secara
bertahap dimulai dengan lima area prioritas dan setiap tahun akan ditambah lima area prioritas.
Area yang akan distandarisasi bisa berdasarkan diagnose penyakit maupun tindakan dan dipilih
dengan mempertimbangkan high volume, high cost, atau high risk. Penetapan area prioritas
ditetapkan dengan SK direktur dan dilakukan evaluasi setiap tahunnya.
2. Penyusunan dokumen
Dalam rangka pelaksanaan standarisasi asuhan klinis maka disusun dokumen sebagai berikut:
a. Kebijakan penyusunan PPK dan CP
b. Penyusunan PPK dan CP untuk area prioritas
c. Panduan/SPO audit klinis
3. Sosialisasi penetapan area prioritas melalui pertemuan dan diklat
4. Monitoring melalui audit klinis secara berkala dan berkesinambungan
BAB VI
32
PMK
P
METODE PENINGKATAN DAN PENGENDALIAN MUTU
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya sasaran rumah sakit dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan
kesehatan. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja
dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality os customer’s satisfaction)
yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian
(control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action” (P-D-C-A) = Relaksasi (rencanakan
– laksanakan – periksa –aksi). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama
kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam
perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebuit “siklus Deming”. Hal ini
karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas
penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk
melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses perbaikan
kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke
keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada
gambar 6.1.
Dalam gambar 6.1. tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada
fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan
keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk
memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan
selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-C-A Cycle)
diperlihatkan dalam gambar 6.2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat
berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam
enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 6.3.
Peningkatan
A P
Pemecahan masalah dan peningkatan
C Standar
D
Pemecahan masalah dan peningkatan
Standar
33
PMK
P
CHECK
PLAN DO ACTION
FOLLOW UP
CORRECTIVE ACTION
IMPROVEMENT
Gambar 5. Peningkatan mutu dengan metode siklus PDCA
Plan
Menentukan tujuan dan insiden
Action Mengambil tindakan yang tepat
Menetapkan metode untuk mencapai tujuan
Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan

Memeriksa akibat pelaksanaan
Study Melaksanakan pekerjaan

Do
Gambar 6. Siklus PDCA
PENJELASAN
A.
MENENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit. Penetapan sasaran
didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan
34
PMK
P
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat
karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci
informasi.
B.
MENENTUKAN METODE UNTUK MENCAPAI TUJUAN
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional,
berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya.
Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
C.
MENYELENGGARAKAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
D. MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh
karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk
mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan
standar kerja yang telah ditetapkan.
E. MEMERIKSA AKIBAT PELAKSANAAN

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik
atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan
mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus
disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar
dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka
kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan
jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat
dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat
dari penyebabnya.
F. MENGAMBIL TINDAKAN YANG TEPAT

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang
lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan
penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
35
PMK
P
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap
yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak
cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan
tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara
bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan
dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap
proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin
dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana
dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara
kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan
kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
36
PMK
P
BAB VII
ALUR PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. ALUR PELAPORAN DATA INDIKATOR MUTU DAN PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA

STAF
1. Pertama – tama data sensus harian data indikator mutu yang berasal dari
unit/instalasi dikumpulkan ke PMKP
2. Kemudian data yang sudah dikumpulkan dilakukan validasi bila data yang
terkumpul memenuhi kriteria berikut :
a. Suatu ukuran baru di tetapkan
b. Data akan di tampilkan kepada publik
c. Suatu perubahan telah di buat pada suatu ukuran yang ada, seperti jika
alat pengumpulan data telah di ubah atau proses abstraksi data telah di ubah
d. Data yang di hasilkan dari ukuran sebelumnya berubah tampa alasan yang
lebih jelas
e. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang
di rubah ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan
kertas
f. Subyek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur
pasien rata –rata, perubahan protokol penelitian, penerapan pedoman praktik
baru atau pemakaian tehnologi dan metodelogi perawatan baru
3. Data yang sudah valid kemudian dilakukan Analisa data dengan cara :
a. Lakukan perbandingan dari waktu ke waktu dengan diri sendiri dalam
periode tertentu ( Trend )
b. Lakukan perbandingan dengan rumah sakit lain yang sejenis
c. Lakukan perbandingan dengan standar
d. Lakukan perbandingan dengan praktek yang baik
4. Setelah analisa data dilakukan, informasi yang didapat dari analisa data
dituangkan dalam bentuk usulan yang kemudian disampaikan kepada direktur dalam
rapat internal PMKP untuk merencanakan pelaksanaan program perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
5. Direktur mengeluarkan memo internal untuk masing –masing unit berdasarkan
hasil usulan analisa data yang mendapat persetujuan dari Direktur
6. Masing –masing Kepala Bagian/Instalasi/Ruang/Unit menyampaikan dan
melaksanakan memo internal hasil usulan analisa data
7. PMKP melakukan monitoring dan pengawasan pelaksanaan memo internal pada
masing –masing unit kerja
8. Unit kerja melaporkan hasil pelaksanaan memo internal kepada Direktur melalui
rapat struktural bulanan berikutnya
9. Direktur bersama komite PMKP melakukan evaluasi hasil laporan pelaksanaan
memo internal unit. Peningkatan mutu yang tercapai kemudian didokumentasikan dan
dipertahankan dengan penetapan standar (SPO atau kebijakan), rencana peningkatan
mutu yang belum tercapai kemudian dibahas untuk mencari solusi yang lebih baik,
solusi ini kemudian dituangkan dalam bentuk memo direktur untuk ditindaklanjuti.
37
PMK
P
10. Direktur melaporkan hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada Pemilik ( Governance ) Rumah Sakit
11. Hasil perbaikan atau peningkatan mutu yang sudah dicapai disampaikan kepada
staf melalui media yang dianggap efektif meliputi :
a. Rapat structural bulanan
b. Rapat unit
c. Rapat komite medik
d. Majalah dinding unit atau rumah sakit
e. Sistem intranet rumah sakit
B. ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Lakukan take action terhadap insiden yang ditemukan saat itu juga
2. Buat laporan insiden paling lambat 2 x 24 jam dari insiden ditemukan
( laporan dilaporkan oleh staf yang menemukan kejadian, dilaporkan kepada line manager /
Kepala Ruang / Kepala Instalasi )
3. Kepala Ruang / Kepala Instalasi melakukan grading terhadap insiden yang ditemukan, jika
:
a. Grading biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu
b. Grading hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
c. Grading kuning : investigasi komprehensif / analisa akar masalah / RCA oleh tim
manajemen resiko, waktu maksimal 45 hari
d. Grading merah : investigasi komprehensif / analisa akar masalah / RCA oleh tim
manajemen resiko, waktu maksimal 45 hari
4. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke sub Manajemen Resiko
5. Pelaporan setiap kejadian insiden dilakukan setiap 2 minggu sekali kepada manajemen
resiko Rumah Sakit
6. Sub Manajemen Resiko akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan ( RCA ) dengan melakukan
regrading.
7. Untuk grading kuning / merah tim PMKP akan melakukan analisis akar masalah / RCA
( Root Cause Analysis ) dalam waktu maksimal 45 hari
8. Direktur mengeluarkan rekomendasi hasil analisa insiden dalam bentuk memo direktur
kepada unit kerja terkait untuk ditindaklanjuti
9. PMKP melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan rekomendasi direktur
10. Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan rekomendasi dilaporkan oleh masing – masing
unit dalam rapat bulanan
38
PMK
P
BAB VIII
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dilakukan untuk mengetahui

pencapaian program mutu yang telah dilaksanakan. Melalui proses monitoring dan evaluasi,
rencana tindak lanjut dapat disusun lebih terarah, efektif dan lebih efisien. Proses monitoring
dan evaluasi program peningkatan mutu Rumah Sakit Amal Sehat dilakukan melalui :
a. Rapat Internal Ketua Komite PMKP dengan Tim yang terdiri dari
1) Rapat Sub Komite Peningkatan Mutu RS Amal Shat Wonogiri
2) Rapat Sub Komite Manajemen Resiko
3) Rapat Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Amal Sehat wonogiri
b. Rapat Internal PMKP dengan Direktur
c. Rapat Ekternal Pejabat Struktural dengan Direktur
d. Rapat Eksternal dengan Unit kerja terkait
e. Rapat insidental
39
PMK
P
BAB IX
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien (PMKP) dalam
merencanakan, melaksanakan, melakukan monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri, sehingga program PMKP menjadi
kegiatan peningkatan mutu yang berjalan secara
Namun demikian upaya-upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh Direktur Rumah
Sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di RUMAH SAKIT Amal Sehat Wonogiri ini.
Semoga Allah selalu memudahkan dan memberkahi semua upaya-upaya yang kita kerjakan.
40
PMK
P
41

2.pedoman PMKP Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.pedoman PMKP Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMK

Pedoman Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

1. Direktur Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri berpartisipasi dalam

3. Pemilik Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri bertanggung jawab penuh

4. Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

Gambar 1. Struktur Organisasi PMKP

A. KETUA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

e) Hasil Kerja : 1) Usulan rumusan

9) Melakukan koordinasi tentang program Patient

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

3) Meminta data dan informasi yang berhubungan

B. SEKRETARIS KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

3) Menginput dokumen dalam Daftar Induk

4) Melakukan komunikasi internal dan eksternal

C. SUB KOMITE PENINGKATAN MUTU

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

standar internasional serta rumah sakit lain yang

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

25) Mengkoordinasikan seluruh kegiatan

D. SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

2) Memiliki sertifikat terkait dengan bidangnya

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

9) Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan

E. SUB KOMITE MANAJEMEN RESIKO

4. Fungsi : Melaksanakan urusan pemantauan

pemantauan manajemen risiko di Rumah Sakit Amal

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

A. HUBUNGAN KERJA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Seksi Pelayanan : Seksi Penunjang Sub Bagian Adkes

Rumah Sakit Lain

B. HUBUNGAN KERJA DALAM INTERNAL KOMITE PENINGKATAN MUTU

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. PENGELOLAAN INDIKATOR MUTU

Menentukan program mutu dan keselamatan pasien

PMKP Membantu unit kerja dalam pemilihan program mutu

Mengidentifikasi permasalahan dan mengusulkan program mutu

Gambar 3. Alur Penetepan Indikator mutu

1. Indikator Mutu Klinis

j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilens dan pelaporan

2. Indikator Mutu Manajemen

3. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien

4. Indikator Mutu Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

B. Kegiatan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit

4) Memahami dan meenerima konsekwensi pelayanan.

e. Standar V. Peran kepimimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

3) Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

3) Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri

c. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko