Format KGD
Format KGD
LAPORAN PENDAHULUAN
Kasus :…………………………..…..
A. Definisi
B. Etiologi
C. Patofisiologi (selain berbentuk narasi, juga dalam bentuk map concept / web ofcaution)
D. Manifestasiklinik
E. Penatalaksanaan
F. Komplikasi
G. Pengkajian:
Survei primer, survey sekunder, pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
H. Diagnosa Keperawatan Utama ( 3diagnosa)
I. Perencanaan :
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi dan rasional : intervensi mandiri, intervensi kolaborasi
J. DaftarPustaka
Lampiran 2
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT IGD
Data Pasien
Primary Survey
TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
Paten
Obstruksi ireguler
Iramajantung :reguler
SianosisJaundiceNormal
Iramapernapasan :Reguler Ireguler
mukosa
EXPOSURE DISABILITY
Fraktur :Tidakada GCS : E...4.......... V.....5........ M....6........
leher,
Tidak ada perbesaran kalenjar getah bening,JVP (-)
thoraks,
ronchi,wheezing(-)
abdomen,
supel,nyeri tekan (-),perbesaran hati (-)
Genitourinaria
Tidak ditemukan kelainan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
DarahLengkapKimiaKlinikGuladarahAcak Hb 13,4g/dl
Eritrosit 5,37 x10 ^6/ul
Leukosit 11,09 x10^3/ul
Blood Gas AnalisaKulturUrin EKG Trombosit 328 x10^3/ul
Hematokrit 38,8%
BUN KreatininFotoThorak MCV 72 fl
MCH 25 pq
MCHC 35 g/dl
Lain – lain .................................................................. RDM – CV 15,1
KIMIA
Natrium 139mmol/L
Kalium 3,9 mmol/L
Chlorida 104 mmol/L
GDS 89 mg/dL
Ureum 32,8 mg/dL
Creatinin 0,69 mg/dl
Evaluasi
Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan
(SOAP)
Masalah Kolaboratif Pukul 18:30 WIB
Bebaskan jalan napas (alat, posisi)
PK : Peningkatan TIK S:
PK : Hiperglikemia Klien mengatakan nyeri dada
PK : Hipoglikemia Berikan oksigen (Alat, aliran) 2- 3 lpm masih terasa namun berkurang
PK : Sepsis O:
PK : Hipervolemia - TD : 110/65 mmHg
PK : hipovolemia Posisikan pasien dengan head up 15- 300 - N: 165x/mt
: Penurunan curah . - R: 20x/mt
jantung
PK : Pulmonary edema Pasang jalur intravena pada tangan kiri - Sat :99%
PK : Hipoksemia klien A:
PK : Asidosis metab Penurunan curah jantung
PK : Perdarahan GI tr belum teratasi
Berikan cairan (jenis/ jumlah)Nacl 0,9 % P:
PK : Kejang
PK : .......................... - Intervensi keperawatan
dilanjutkan
Pasang monitor jantung
- EKG ulang
Masalah Aktual
Observasi tanda – tanda vital
Bersihan jalan napas
Kerusakan pertukaran gas TD: 116/70 mmHg
Pola napas tidak efektif N: 125x/mt
Resiko aspirasi RR: 24x/mt
Penurunan perfusi Sat :99%
jaringan
Nyeri akut
Kerusakan integritas kulit
Retensi urin akut
Hipothermia
Hiperthermia
...........................
.............................
Penatalaksanaan Komprehensif
P1 : Merah :
P2 : Kuning :
P3: Hijau :
Hitam :
Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu tuliskan hasilnya
di kolom sebelah kanan.
Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan
MRS : Pasien masuk rumah sakit
PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa
DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)
Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi
Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain
Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang diberikan, dosis
obat dan rute pemberian
Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi
Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi
Lampiran 3
Identitas Pasien :
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN TTL :
KRITIS ( ICU ) NRM :
DxMedis :
STIKES KHARISMA KARAWANG
WaterSeal Tidakada
Drainage TerpasangWSD
Volume: cc
AnalisaGas pH
Darah PaCO2
HCO3
BE
PaO2
Nadi: kalipermenit KekuatanNadi0 +1 +2 +3 +4
oC
Suhu: Waktupengisiankapiler(WPK): detik
TekananDarah: / mmHg(MAP: mmHg)
C
I
Elektrokardiografi:
Interprestasi:
Level Kesadaran: CM Somnolen Apatis Soporus Koma
GCS E MV UkuranPupil:Kanan mmKiri mm Responcahaya: /
DISABILITY
Skala Nyeri:
EXPO SkalaBraden
SURE
Posisi Luka
Alatinvasif# Alatinvasif#
Jenisalat: Jenisalat:
Letak pemasangan: Letak pemasangan:
Tanggal terpasang: Tanggal terpasang:
LAIN-
LAIN
Gangguanpertukarangas
Penurunancurahjantung
Kerusakan ventilasi spontan
Nyeri akut
Resiko syok
Defisit volume cairan
Resiko infeksi
Kelembapan 1.. Selalu terpapar 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit kering
oleh keringat
atau urine basah
TOTAL SKOR
PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS ( METODE NORTON )