Lampiran 1

LAPORAN PENDAHULUAN

Kasus :…………………………..…..

A. Definisi
B. Etiologi
C. Patofisiologi (selain berbentuk narasi, juga dalam bentuk map concept / web ofcaution)
D. Manifestasiklinik
E. Penatalaksanaan
F. Komplikasi
G. Pengkajian:
Survei primer, survey sekunder, pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
H. Diagnosa Keperawatan Utama ( 3diagnosa)
I. Perencanaan :
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi dan rasional : intervensi mandiri, intervensi kolaborasi
J. DaftarPustaka

Syarat Penulisan Laporan Pendahuluan :

Laporan di ketik rapih, dengan menggunakan Time New Roman dengan Pont 12, disampul
dengan map Holder warna Biru, Gunakan Cover

Lampiran 2
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT IGD

Data Pasien

Nama : No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Tanggal lahir : Umur

Primary Survey

Waktu kedatangan : Tranportasi Kondisi datang :compos mentis

Tindakan Pre Hospital:

CPR  O2 Infus Bidai Bebat UrinKateter

Lain – lain :klien datang
dengan sebelumnya
meminum ISDN 15mg di
rumah

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

Allert Verbal P1/P2 P3/P4 P5 Trauma NonTraumaDx

Pain Unrespon MerahKuningHijauHitam Medis:Supra Ventrikuler

Takikardi
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik
Klien datang dengan keluhan nyeri dada setelah Nyeri terasa seperti ditusuk – tusuk
beraktivitas seharian, keluhan nyeri dada terasa seperti
ditusuk – tusuk dan terasa dari dada sebelah kiri
menjalar ke punggung kiri dan tangan sebelah kiri,skala
nyeri 7 dan terasa sejak sejam sebelum masuk rumah
sakit

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Satu jam sebelum masuk rumah sakit Bila beristirahat nyeri berkurang

Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS

Pada dada sebelah kiri menjalar ke punggung dan Klien meminum obat ISDN 15 mg namun tidak ada
tangan sebelah kiri perubahan

Durasi Faktor Pencetus

Nyeri dirasakan secara terus menerus Kelelahan setelah beraktivitas
Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien pernah dilakukan kateterisasi pada tahun 2016 di salah satu rumah sakit di Jakarta
Riwayat Allergi :
Klien menyangkal memiliki riwayat alergi
Tanda vital : Tensi HR:214 x/ RR Suhu 36C.
:110/60 mmHg menit :21 x/menit Lokasi :axilla
AIRWAY CIRCULATION

Paten 
Obstruksi ireguler
Iramajantung :reguler

Akral : HKM dinginbasahPucat

Tindakan
BREATHING

Pergerakandada : simetris asimetri, Membran

SianosisJaundiceNormal
Iramapernapasan :Reguler Ireguler
mukosa

Penggunaan otot bantu napas: CRT: <2Dtk >2Dtk

Pernapasan cuping hidung Retraksi dada Turgorkulit :Baik sedang jelek
Edema: tidak ditemukan
Pola nafas: vasikuler

Suara napas tambahan :

SPO2 99% Perdarahan : tidak ditemukan

EXPOSURE DISABILITY
Fraktur :Tidakada GCS : E...4.......... V.....5........ M....6........

ada total ....15.......

Lokasi

Paralisis :tidakada  ada

Lokasi : ...............................................................
Secondary Survey

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala
NORMOCEPHAL

leher,
Tidak ada perbesaran kalenjar getah bening,JVP (-)

thoraks,
ronchi,wheezing(-)

abdomen,
supel,nyeri tekan (-),perbesaran hati (-)

Genitourinaria
Tidak ditemukan kelainan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Hasil :

DarahLengkapKimiaKlinikGuladarahAcak Hb 13,4g/dl
Eritrosit 5,37 x10 ^6/ul
Leukosit 11,09 x10^3/ul
Blood Gas AnalisaKulturUrin EKG Trombosit 328 x10^3/ul
Hematokrit 38,8%
BUN KreatininFotoThorak MCV 72 fl
MCH 25 pq
MCHC 35 g/dl
Lain – lain .................................................................. RDM – CV 15,1
KIMIA
Natrium 139mmol/L
Kalium 3,9 mmol/L
Chlorida 104 mmol/L
GDS 89 mg/dL
Ureum 32,8 mg/dL
Creatinin 0,69 mg/dl

Tindaklanjut : KRSMRSPP DOA OPERASI PINDAHLAIN LAIN

Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

Pukul 17:30 WIB Amiodaron 150mg pemberian selama 30 1x
menit dalam 50 cc Nacl 0,9 %

Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Evaluasi
Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan
(SOAP)
Masalah Kolaboratif Pukul 18:30 WIB
Bebaskan jalan napas (alat, posisi)
PK : Peningkatan TIK S:
PK : Hiperglikemia Klien mengatakan nyeri dada
PK : Hipoglikemia Berikan oksigen (Alat, aliran) 2- 3 lpm masih terasa namun berkurang
PK : Sepsis O:
PK : Hipervolemia - TD : 110/65 mmHg
PK : hipovolemia Posisikan pasien dengan head up 15- 300 - N: 165x/mt
: Penurunan curah . - R: 20x/mt
jantung
PK : Pulmonary edema Pasang jalur intravena pada tangan kiri - Sat :99%
PK : Hipoksemia klien A:
PK : Asidosis metab Penurunan curah jantung
PK : Perdarahan GI tr belum teratasi
Berikan cairan (jenis/ jumlah)Nacl 0,9 % P:
PK : Kejang
PK : .......................... - Intervensi keperawatan
dilanjutkan
Pasang monitor jantung
- EKG ulang
Masalah Aktual
Observasi tanda – tanda vital
Bersihan jalan napas
Kerusakan pertukaran gas  TD: 116/70 mmHg
Pola napas tidak efektif  N: 125x/mt
Resiko aspirasi  RR: 24x/mt
Penurunan perfusi  Sat :99%
jaringan
Nyeri akut
Kerusakan integritas kulit
Retensi urin akut
 Hipothermia
Hiperthermia
...........................
.............................
Penatalaksanaan Komprehensif

Waktu Tindakan kolaborasi Paraf Evaluasi Paraf

P1 : Merah :
P2 : Kuning :
P3: Hijau :
Hitam :

Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu tuliskan hasilnya
di kolom sebelah kanan.

Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan
MRS : Pasien masuk rumah sakit
PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa
DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)
Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi
Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain
Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang diberikan, dosis
obat dan rute pemberian
Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi
Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi
Lampiran 3

Identitas Pasien :
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN TTL :
KRITIS ( ICU ) NRM :
DxMedis :
STIKES KHARISMA KARAWANG

Pasien datang dari IGD KamarOperasi Bangsal 

DIAGNOSA MEDIS

Jalannafas TanpaAlat OPA ETT/TT Ukuran:

Ukuran: Kedalaman:
AIRWAY

Sputum TidakProduktif Produktif Warna: _

Konsistensi:
Volume: cc/ jam
Pernafasan Spontan  Dibantualat
 RR: kalipermenit Aliran: lpm FiO2: %
 SpO2: %
Pergerakan Simetris Suara nafas
dada Asimetris
Deviasi Tidakada
Trakea Ada:
BREATHING

WaterSeal Tidakada
Drainage TerpasangWSD
Volume: cc
AnalisaGas pH
Darah PaCO2
 HCO3
 BE
 PaO2

Nadi: kalipermenit KekuatanNadi0 +1 +2 +3 +4
oC
Suhu: Waktupengisiankapiler(WPK): detik
TekananDarah: / mmHg(MAP: mmHg)
C
I

Elektrokardiografi:

IVLine  TidakterpasangIVLine  Terpasang IVLine

Posisi
Tanggaldipasang
 UrineOutput  Spontan  Terpasangalatbantu
V
olume: cc
RoThoraks Tanggalpemeriksaan:

Interprestasi:
Level Kesadaran: CM Somnolen Apatis Soporus Koma
GCS E MV UkuranPupil:Kanan mmKiri mm Responcahaya: /
DISABILITY

Skala Nyeri:

Konjungtiva TidakAnemis Anemis Mukosamulut Lembab Kering 

Abdomen Lunak Distensi Asites BisingUsus
Massa Striae Tidakterdengar
Kolostomi Terdengar x/menit
Nutrisi Oral Parenteral TPN 
Diit

TurgorKulit Integritas Kulit

EXPO SkalaBraden
SURE
Posisi Luka

Alat invasif# Alatinvasif#

Jenisalat: Jenisalat:
Letak pemasangan: Letak pemasangan:
Tanggal terpasang: Tanggal terpasang:

Alatinvasif# Alatinvasif#
Jenisalat: Jenisalat:
Letak pemasangan: Letak pemasangan:
Tanggal terpasang: Tanggal terpasang:
 LAIN-
LAIN

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Pola nafas tidakefektif
MASALAH KEPERAWATAN

Gangguanpertukarangas
Penurunancurahjantung
Kerusakan ventilasi spontan
Nyeri akut
Resiko syok
Defisit volume cairan
Resiko infeksi



Diagnosa Keperawatan dan Perencanaan ( 3 dx prioritas )

Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi

(mandiri dan kolaboratif)

Implementasi dan evaluasi

Dx Tgl/jam Implementasi dan respon Paraf Evaluasi (SOAP) Paraf

 Format Skala Branden

PARAMETER TEMUAN SKOR

Persepsi sensori 1. Tidak merasakan 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada

atau respon sensori pada sensori pada 1 gangguan
terhadap stimulus bagian ½ atau 2 sensori,
nyeri, kesadaran permukaan ekstremitas atau berespon penuh
menurun tubuh atau berespon pada terhadap
hanya berespon perintah verbal perintah verbal.
pada stimuli tapi tidak selalu
nyeri mampu
mengatakan
ketidaknyamanan

Kelembapan 1.. Selalu terpapar 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit kering
oleh keringat
atau urine basah

Aktivitas 1. Terbaring ditempat 2. Tidak bisa 3. Berjalan 4. Dapat berjalan

tidur erjalan dengan atau sekitar
tanpa bantuan. Ruangan

Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah

ergerak merubah perubahan posisi posisi tanpa
posisi secara tubuh atau bantuan
tepat dan ekstremitas dengan
teratur mandiri

Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat

menghabiskan 1/3 mampu menghabiskan menghabis kan
porsi makannya, menghabiska lebih dari ½ porsi
sedikit minum, n porsi makannya Makannya,
puasa atauminum ½ porsi tidak
air putih, atau makanannya memerlukan
mendapat infus atau intake suplementasi
lebih cairan kurang nutrisi.
dari 5 hari dari jumlah
optimum

Gesekan 1. Tidak mampu 2. 3.

mengangkat Membutuhkan Membutuhkan
badannya sendiri, bantuan bantuan
atau spastik, minimal minimal
kontraktur atau mengangkat mengangk
Gelisah tubuhnya at
tubuhnya

TOTAL SKOR
 PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS ( METODE NORTON )

Yang Dinilai Skor

1 2 3 4
Kondisi Fisik Sangat buruk Buruk Sedang Baik
Status Mental Sopor Bingung Apatis Sadar
Aktifitas Ditempat tidur Kursi roda Jalan dengan bantuan Jalan sendiri
Mobilitas Tidak bergerak Sangat Terbatas Gerak terbatas Bebas bergerak
Inkontinensia Inkontinensia urin/alvi Selalu kontinen Kadang Inkontinen Kontinen

Jumlah Skor :.......... Interpretasi : - 16 - 20 : Tidak ada Resiko

- 12 - 15 : Rentan Resiko
- < 12 : Resiko Tinggi