74

B. Lampiran 2. Naskah Penjelasan Untuk Subjek Penelitian

NOMOR KODE

Assalamu‘alaikum warahmatullahi wabarakatuh. Salam sejahtera bagi

kita sekalian. Saya Raifian Achmad Fauzi, mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Alkhairaat Palu, akan melakukan penelitian tentang penyakit kutu
gatal (scabies).
Penyakit ini masih banyak ditemukan pada masyarakat, selain itu bisa
menyebabkan infeksi serta rasa malu karena seringnya menggaruk kulit
sehingga penderita menarik diri dari pergaulan sehari-hari. Adapun manfaat
dari penelitian ini ialah bila kita tahu bahwa kebiasaan hidup yang tidak sehat
dapat mendukung penularan kutu gatal maka kebiasaan hidup tersebut harus
diubah menjadi pola dan kebiasaan hidup sehat, sehingga nantinya
penularan penyakit ini bisa dicegah dan menurunkan jumlah kasusnya pada
masyarakat.
Bapak/Ibu/Saudara/(i) saya harap untuk dapat ikut pada penelitian ini, dan
tidak perlu khawatir karena saya akan menulis identitas subjek dalam bentuk
kode dan semua data yang saya dapatkan disimpan dengan aman dan
rahasia sehingga tidak akan diambil oleh orang lain yang tidak
berkepentingan. Data ini saya sajikan secara lisan maupun tulisan.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/(i) dalam penelitian ini bersifat sukarela
tanpa paksaan dan berhak untuk menolak ikut penelitian tanpa konsekuensi,
artinya tidak mengganggu pelayanan kesehatan yang seharusnya
didapatkan. Bapak/Ibu/Saudara/(i) juga berhak untuk bertanya bila belum
mengerti, hak tidak membayar semua tindakan sehubungan dengan
penelitian ini dan hak untuk mendapatkan kompensasi.
 75

Jika Bapak/Ibu/Saudara/(i) setuju untuk berpartisipasi, maka saya akan

menanyakan beberapa hal, antara lain data pribadi kemudian disusul dengan
pertanyaan tentang kebiasaan hidup sehari-hari.
Selanjutnya saya harap untuk menandatangani surat persetujuan
mengikuti penelitian.
Bila Bapak/Ibu/Saudara/(i) merasa masih ada hal yang belum jelas atau
belum dimengerti dengan baik, bisa menanyakan atau minta penjelasan pada
saya: Raifian Achmad Fauzi (telepon 0852 9950 4196). Atas kesediaan dan
kerjasamanya saya ucapkan banyak terima kasih.

Identitas Peneliti DISETUJUI OLEH

Nama : Raifian Achmad Fauzi
KOMISI ETIK PENELITIAN
Alamat : Jln. Thalua Konchi no.
KESEHATAN FAKULTAS
11 Kel. Mamboro Barat , Kec.
KEDOKTERAN UNISA
Palu Utara, Kota Palu, Sulawesi
Tengah TGL. ………………………..
Telepon : 0852 9950 4196
 76

C. Lampiran 3. Formulir Persetujuan Subyek

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, subjek dengan nomor kode:

Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan

mengenai tujuan, manfaat, dan apa yang akan dilakukan pada penelitian ini,
dengan ini menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian ini. Saya dengan ini
juga menyetujui semua data yang saya hasilkan pada penelitian ini disajikan
dalam bentuk lisan maupun tulisan.
Saya mengerti bahwa semua hal yg dilakukan oleh saudara Raifian
Achmad Fauzi tidak akan memberi kerugian pada saya, dan biaya
sehubungan dengan penelitian ini dibebankan kepada saudara Raifian
Achmad Fauzi selaku peneliti. Saya pun yakin semua data saya akan
disimpan dengan aman tanpa nama saya.
Saya tahu bahwa keikutsertaan saya ini bersifat sukarela tanpa paksaan,
sehingga saya bisa menolak ikut penelitian ini tanpa kehilangan hak saya
untuk mendapat pelayanan kesehatan. Juga saya berhak bertanya atau
meminta penjelasan pada peneliti bila masih ada hal yang belum jelas atau
masih ada hal yang ingin saya ketahui tentang penelitian ini.
 77

TANDA TANGAN TGL/BLN/THN

Subyek/Orang tua/Wali
……………………. …………………….

Saksi 1
……………………. …………………….

Saksi 2
……………………. …………………….

Identitas Peneliti DISETUJUI OLEH

Nama : Raifian Achmad Fauzi
KOMISI ETIK PENELITIAN
Alamat : Jln. Thalua Konchi no.
KESEHATAN FAKULTAS
11 Kel. Mamboro Barat , Kec.
KEDOKTERAN UNISA
Palu Utara, Kota Palu, Sulawesi
Tengah TGL. ………………………..
Telepon : 0852 9950 4196
 78

D. Lampiran 4. Daftar Tim Peneliti dan Biodata Peneliti Utama

Kedudukan dalam
No. Nama Keahlian
Penelitian
Raifian Achmad
1. Peneliti Utama Belum Ada
Fauzi
dr. Sukma
Rekan Peneliti Dokter Spesialis Kulit dan
2. Anjayani, M.Kes,
(Pembimbing 1) Kelamin
Sp.KK
dr. Sakinah Rekan Peneliti
3. Dokter Umum
Abdullah (Pembimbing 2)
Dian Lestari, A,
4. Pembantu Peneliti Perawat
Md.Kep

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI

1. Data Pribadi

Nama : Raifian Achmad Fauzi

Tempat Tanggal Lahir : Palu, 27 Maret 1996
Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Thalua Konchi no. 11 Kelurahan Mamboro
Barat, Kecamatan Palu Utara, Kota Palu,
Sulawesi Tengah.
 79

2. Riwayat Keluarga

Nama Ayah : Sasono Udijanto M. Mulyo

Nama Ibu : Tenri Sa’na Rifai Latief
Anak pertama dari dua bersaudara

3. Riwayat Pendidikan

No. Nama Sekolah Tempat Tahun

1. TK PGRI Donggala Donggala 2001
2. SDN Inpres Bertingkat Donggala Donggala 2001 - 2003
3. SDN Inpres 1 Petobo Petobo 2003 - 2004
4. SDN Inpres 1 Lolu Palu Palu 2004 - 2007
5. SMPN 18 Palu Palu 2007 - 2010
6. SMAN Model Terpadu Madani Palu Palu 2010 - 2012

Fakultas Kedokteran Univesitas 2013 -

7. Palu
Alkhairaat Palu sekarang

4. Pengalaman Organisasi
a. General Manager (Ketua) Alkhairaat Medical Research Club (ALMERC)
periode 2014-2015.
b. Consideration Board (Dewan Pertimbangan) Alkhairaat Medical
Research Club (ALMERC) periode 2015-sekarang.

5. Pengalaman Meneliti
Belum pernah
 80

6. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun

Terakhir

Pendanaan
No. Tahun Bentuk Pengabdian
Sumber Jumlah

Bakti Sosial
Pemeriksaan
Kesehatan Organ Rp. 200.000,-
1. 2014 ALMERC
Reproduksi di
Kecamatan Palu
Selatan

Bakti Sosial
Pemeriksaan
2. 2015 Kesehatan Gratis di ALMERC Rp. 300.000,-
Kecamatan Dolo
Kabupaten Sigi

Mahasiswa
Kuliah Kerja
Pemeriksaan
Nyata (KKN)
Kesehatan Gratis di
3. 2016 Universitas Rp. 100.000,-
Desa Sibedi Kec.
Alkhairaat Palu
Marawola Kab. Sigi
Angkatan 38
Kelompok 13

Mahasiswa
Penyuluhan Perilaku Kuliah Kerja
Hidup Bersih & Sehat Nyata (KKN)
4. 2016 (PHBS) di Desa Universitas Rp. 20.000,-
Sibedi Kec. Marawola Alkhairaat Palu
Kab. Sigi Angkatan 38
Kelompok 13
 81

Lanjutan tabel

Pendanaan
No. Tahun Bentuk Pengabdian
Sumber Jumlah

Mahasiswa
Penyuluhan NAPZA & KKN
HIV/AIDS di Desa Universitas
5. 2016 Rp. 30.000,-
Sibedi Kec. Marawola Alkhairaat Palu
Kab. Sigi Angkatan 38
Kelompok 13

Mahasiswa
Pelatihan Cuci
KKN
Tangan pada Peserta
Universitas
6. 2016 Didik TK & SDN 1 Rp. 50.000,-
Alkhairaat Palu
Sibedi Kec. Marawola
Angkatan 38
Kab. Sigi
Kelompok 13
 82

E. Lampiran 5. Kuesioner Penelitian

a. Registrasi
Tanggal :
Nomor Responden (Kode) :

b. Pertanyaan Kuesioner

KEBIASAAN HIDUP TIDAK SEHAT

A. Kebiasaan Tidur Berkelompok

1. Tidak Pernah 2. Tidak Biasa 3. Biasa

B. Kebiasaan Tidur di Tempat Tidur Orang Lain

1. Tidak Pernah 2. Tidak Biasa 3. Biasa

C. Kebiasaan Bertukar Pakaian/Handuk dengan Orang Lain

1. Tidak Pernah 2. Tidak Biasa 3. Biasa

D. Kebiasaan Mandi Bersabun Minimal 2 Kali Sehari

1. Tidak Biasa 2. Biasa

E. Kebiasaan Berganti Pakaian Minimal 2 Kali Sehari dengan

Pakaian yang Bersih & Kering

1. Tidak Biasa 2. Biasa

F. Kebiasaan Mencuci Pakaian dengan Deterjen

1. Tidak Biasa 2. Biasa

G. Kebiasaan Menjemur Alas Tidur Minimal 2 Minggu Sekali Selama 6

Jam

1. Tidak Biasa 2. Biasa

 83

F. Lampiran 6. Data Subjek Penelitian

No. Code Sex Age Kind kA kB kC kD kE kF kG

1. 223101 2 23 1 3 1 3 1 1 2 1
2. 206102 2 6 1 3 2 2 2 2 2 1
3. 225103 2 25 1 3 1 2 2 2 2 1
4. 108105 1 8 1 2 2 3 2 2 2 1
5. 132111 1 32 1 2 2 3 2 2 2 1
6. 126113 1 26 1 3 2 3 1 1 2 1
7. 111106 1 11 1 3 3 2 2 2 1 1
8. 114108 1 14 1 3 3 2 2 2 1 1
9. 216109 2 16 1 3 3 1 2 2 1 1
10. 214110 2 14 1 3 3 1 2 2 1 1
11. 231112 2 31 1 1 2 1 2 2 1 1
12. 108114 1 8 1 3 1 2 2 2 2 1
13. 105115 1 5 1 3 1 2 2 2 2 1
14. 111118 1 11 1 3 3 1 2 2 2 2
15. 112119 1 12 1 2 2 3 2 1 2 2
16. 143120 1 43 1 3 3 2 1 1 1 1
17. 240121 2 40 1 2 1 2 2 1 2 2
18. 210131 2 10 1 2 3 2 2 2 1 1
19. 140136 1 40 1 3 2 2 2 2 1 1
20. 125138 1 25 1 3 3 3 2 1 1 1
21. 237141 2 37 1 2 1 2 2 1 2 1
22. 229143 2 29 1 3 3 1 1 1 2 1
23. 105145 1 5 1 2 1 3 2 1 2 1
24. 114149 1 14 1 2 3 3 2 2 2 1
25. 215150 2 15 1 2 3 2 2 2 2 1
26. 142151 1 42 1 3 3 3 2 2 2 2
27. 117152 1 17 1 3 3 3 2 2 2 2
28. 120153 1 20 1 2 2 1 1 1 1 1
29. 127157 1 27 1 2 3 2 2 1 2 1
30. 221160 2 21 1 2 3 1 2 2 1 1
31. 224162 2 24 1 3 2 1 2 1 2 1
32. 123166 1 23 1 3 3 2 2 1 1 1
33. 118164 1 18 1 3 3 3 2 1 1 1
34. 120168 1 20 1 1 3 1 2 1 1 1
35. 206170 2 6 1 1 2 2 1 2 2 2
36. 119171 1 19 1 3 1 1 2 2 2 1
37. 223216 2 23 2 1 1 1 2 2 2 1
 84

38. 206229 2 6 2 3 2 1 1 2 1 2
39. 225217 2 25 2 2 2 1 2 2 2 2
40. 108239 1 8 2 1 1 1 2 2 2 2
41. 132224 1 32 2 1 1 2 2 2 2 1
42. 126222 1 26 2 1 2 2 2 2 2 2
43. 111235 1 11 2 1 1 3 2 2 2 2
44. 114234 1 14 2 3 1 1 2 2 2 2
45. 216225 2 16 2 1 2 1 2 2 1 1
46. 214228 2 14 2 2 2 1 2 2 2 1
47. 231223 2 31 2 2 2 2 2 2 2 2
48. 108240 1 8 2 1 1 1 1 2 2 2
49. 105233 1 5 2 1 1 3 2 2 2 2
50. 111230 1 11 2 3 2 3 2 2 1 2
51. 112226 1 12 2 1 2 1 2 2 2 2
52. 143204 1 43 2 3 3 1 2 1 2 1
53. 240207 2 40 2 2 1 2 2 2 2 1
54. 210227 2 10 2 2 2 3 2 2 2 2
55. 140232 1 40 2 2 2 1 2 2 2 2
56. 125237 1 25 2 2 2 1 2 2 2 1
57. 237242 2 37 2 1 3 2 2 2 2 1
58. 229244 2 29 2 1 1 1 2 2 2 1
59. 105246 1 5 2 1 1 2 2 2 2 1
60. 114247 1 14 2 1 1 1 2 2 2 2
61. 215248 2 15 2 1 1 2 2 2 2 2
62. 142254 1 42 2 2 2 1 2 2 2 1
63. 117255 1 17 2 2 1 1 2 2 1 1
64. 120256 1 20 2 2 2 2 2 2 2 2
65. 127258 1 27 2 1 2 2 2 2 2 2
66. 221259 2 21 2 1 1 2 2 2 2 2
67. 224261 2 24 2 3 3 3 1 2 2 2
68. 123263 1 23 2 3 1 2 2 2 2 1
69. 118267 1 18 2 1 2 1 2 1 2 2
70. 120265 1 20 2 3 2 1 2 2 2 2
71. 206269 2 6 2 3 1 1 2 2 2 1
72. 119272 1 19 2 1 2 1 1 2 2 2
 85

KET:
Code : Kode/Nomor Responden
Sex : Jenis Kelamin Responden : (1) Pria (2) Wanita
Age : Usia Responden (tahun)
Kind : Jenis Sampel : (1) Kasus (2) Kontrol
kA : Kebiasaan Tidur Berkelompok
kB : Kebiasaan Tidur di Tempat Tidur Orang Lain
kC : Kebiasaan Bertukar Pakaian/Handuk dengan Orang Lain
kD : Kebiasaan Mandi Bersabun Minimal 2 Kali Sehari
kE : Kebiasaan B’ganti Pakaian Min. 2x/hari dgn Pakaian Bersih & Kering
kF : Kebiasaan Mencuci Pakaian dengan Deterjen
kG : Kebiasaan Menjemur Alas Tidur Min. 2 Mgg Sekali Selama 6 Jam
kA-kC : (1) Tidak Pernah (2) Kadang (3) Sering
kD-kG : (1) Kadang (2) Sering
 86

G. Lampiran 7. Rincian Anggaran dan Sumber Dana

NO. ANGGARAN JUMLAH SUMBER

1. Biaya Administrasi Rekomendasi Etik Rp. 250.000,-

Biaya Pengambilan Data Sekunder

2. Rp. 100.000,-
(2x)

Biaya Transportasi
3. Perjalanan Pulang-Pergi Puskesmas Rp. 500.000,-
Singgani (5 Bulan)
Biaya untuk ATK MANDIRI
4. - Kertas 2 rim Rp. 80.000,-
- Tinta print (2 botol) Rp. 70.000,-
Honorarium
5. Rp. 400.000,-
Pembantu Peneliti
Buah Tangan Untuk Subjek
6. Rp. 400.000,-
Penelitian (78 orang)

7. Lain-lain Rp. 216.500,-

TOTAL Rp. 2.016.500,-

 87

H. Lampiran 8. Rekomendasi Etik