1

LAPORAN RESUME I

ASUHAN KEPERAWATAN KELOLAAN PADA Ny. L DENGAN GANGGUAN SISTEM PEKEMIHAN (CKD + Hipertensi
On HD) BERDASARKAN APLIKASI TEORI “ SELF CARE” DOROTHEA E. OREM DI RUANG HD RSI SUKAPURA

A. BASIC CONDITIONING FACTOR

BIODATA PASIEN
Nama Lengkap Pasien : Ny. L Status perkawinan : Kawin

Nama Panggilan: Ny. L Pendidikan terakhir : SMA Tanggal lahir : 02 Desember Umur : 62 tahun Sex :
1976 Perempuan
Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap) : Jl. Raya Cilincing, Koja Kabupaten/Kota : Jakarta Telpon yang bisa dihubungi:
jakarta Utara
Provinsi : DKI jakarta Suku : jawa Bahasa sehari-hari :
Indonesia
Pekerjaan : wiraswasta Agama : islam Jaminan : BPJS No.hp : Penanggung Jawab :
Diagnosa Medis: CKD +Hipertensi Tanggal MRS : 11 Tanggal Pengkajian : 11
Desember 2018 Desember 2018
Keluhan Utama: Rutinitas Cuci darah seminggu 2 kali (Selasa+Kamis)
Riwayat penyakit sekarang : Pasien menjalani hemodialisa (terpasang cimino di tangan kiri), terpasang venflon,Klien mengatakan badan terasa lemas dan
berat badannya naik 7 kg setelah HD terakhir. Klien nampak tenang. BB basah 55 kg, BB kering 53 Kg TD 180/100nmmHg
pernafasan 29x/menit, Nadi 100x/mnt, Suhu 36 ºC
Riwayat penyakit dahulu : Klien mempunyai riwayat penyakit DM ±2 tahun
2
Status Dewasa, status perkembangan sesuai usia
perkembangan
Sosial budaya dan Klien suku jawa, agama Islam, pendidikan SMA. Bahasa sehari-hari yang
spiritual digunakan bahasa Indonesia. Pekerjaan sebelumnya wiraswasta. Pada saat dirawat
klien mengatakan jarang sholat. Tetapi sering di ingatkan keluarga.
Sistem pelayanaan Saat ini menggunakan fasilitas BPJS dan klien termasuk keluarga menengah
kesehatan kebawah rutin melakukan HD 2x dalam seminggu
Sistem keluarga Klien Tinggal bersama anak dan istrinya. Selama di rumah sakit klien ditunggu
sama istrinya.
Pola hidup Klien jarang berolah raga, klien berolahraga hanya jika ada kesempatan dan waktu
luang saja. Klien bukan seorang perokok dan bukan peminum alcohol.
Lingkungan Klien mengatakan tinggal di sekitar pemukiman yang padat penduduk.
Ketersediaan Dalam proses pengobatan klien mendapat dukungan penuh dari anak, istri dan
sumber temen-temennya yang selalu bergantian mendampingi saat klien dirawat di RS.
Keluarga dan Pasien berkeyakinan akan Tuhan lah yang menjadi sumber kekuatan
klien saat ini.

3
A. PENGKAJIAN SISTEM FOKUS

Self Care Agency Nursing

Desain Prescripti
Diagno
nursing ve
sis
N Self Care system use Operation
Abilities (actual
o Demand Limitation (Keterbatasan) to The Methods
(Kemampuan) 0r
Bartel of
potenci
Index Helping
al)
1 Makan Mempertahankan TB : 165 cm 1. Tida Partially Desain
(nutrisi) Asupan Makan k Compensa nursing
BB : 60 kg dite
yang adekuat tory system :
TB : 165 IMT : 22, (berat muk System
cm badan normal) an (Providin
mas g physical
BB : 60 Obesitas : tidak alah
dan
kg
Malnutrisi : tidak physologi
IMT : 22 cal,
(normal)  Mual : tidak ada support,
 Hemoglobin : 7,7 g/dL guiding,
(menurun) directig
 Nafsu Makan : ntidak ada dan
keluhan
teaching
 Porsi Makan : makan habis
(sesuai
1 porsi
nursing
 Diet : -
care plan)
 Frekuensi Makan / hari :
3x/hari
2 Minum Membatasi Membran Mukosa: lembab 1. Hip Supportive Desain
(Cairan) Asupan cairan ervo and nursing
Turgor Kulit : Elastis lemi
Intake educative system :
Minum : ± 400cc Muntah : Tidak a system
Infus : ( infus berh (Klien (Providin
NaCL 0,9% ubu membutu g physical
nga
500cc / 24 jam Pemeriksaan fisik hkan dan
n
edukasi physologi
inspeksi den
totoal intake= 900 gan tentang cal,
cc/24 jam  Kelebihan cairan : peni batasan support,
 Edema (ekstremitas bawah) ngk intake guiding,
IWL  Sesak napas/dipsnea atan cairan) directig
= (15 x 60) = volu dan
900 ml me teaching

4
  Balance cairan cair (sesuai
\ Intake : an nursing
Output inter care plan)
Minum : ± 400cc stisi
IWL: 600cc/24
Infus : ( infus NaCL 0,9% al
jam
500cc / 24 jam
Urine : 50 cc/24
totoal intake= 900 cc/24 jam
jam
Total putput =
IWL
650 ml
= (15 x 60) = 900 ml

\Output
IWL: 600cc/24 jam
Urine : 50 cc/24 jam
Total output = 650 ml
Balance =+ 250 ml
Edema di extremitas bawah

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
 Elektrolit serum :Dalam
batas normal
 Hb : 7.7 mg/dl
 Hematokrit : 22.7
 Ureum : 155
 Kreatinine : 9.0

4 Eliminasi - Mampu Bowel Ketidak Supportive Desain

mempertahankan seimba and nursing
pola eliminasi  Penggunaan Alat Bantu: ngan educative system :
adequate tidak ada
cairan system
 Apakah ada keluhan yang
berhub (Providin
Karakter feses: berhubungan dengan
eliminasi bowel: ………… ungan g physical
Warna : kuning Diare/konstipasi/inkontisensi dengan dan
kecoklatan a bowel/Nyeri: tidak ada penyaki physologi
 Palpasi abdomen: ukuran t ginjal cal,
Konsistensi : hepar, lien, adakah nyeri (CKD) support,
lembek tekan/nyeri lepas di guiding,
bau feses : bau abdomen: tidak terdapat directig
pembesaran hepar dan lien, dan
khas
tidak ada nyeri tekan dan teaching
Frekuensi BAB : nyeri lepas (sesuai

5
..x/ hari nursing
care plan)
NB : belum ada Bladder
sejak kemaren
Penggunaan alat bantu :
masuk
 Cateter : ada
Pemeriksaan  Kondom cateter : tidak ada
fisik abdomen: Klien telah terpasang kateter
untuk BAK,
Bentuk, warna
kulit, jejas/lesi di
abdomen : cekung
Apakah ada keluhan yang
, lemas, tidak ada
berhubungan dengan
sianosis, tidak ada
eliminasi bladder: urine
jejas dan lesi
output <0,5 ml/jam
Peristaltik usus : 5
x/menit
Perkusi abdomen :

Pemeriksaan fisik
kandung kemih :
Nyeri : tidak ada
Distensi : tidak
ada
Karakter urine:
Warna : kuning
pekat
Bau : bau khas
Jumlah :
Frekuensi BAK :
terpasang kateter

Tidak ada
gangguan Pola
berkemih
Tidak
menggunakan alat
bantú eliminasi

6
5 Aktifitas Mampu  Fatique (kelelahan ) 1. Intol Partially Desain
(Bergerak/ memelihara  Sesak nafas saat berbaring eran Compensa nurshing
mobilisasi ) Kesehatan (ortopnea) : ya si tory system :
dengan  Sesak nafas saat berbaring aktif System
Olahraga 30-60 satu sisi (trepopnea) : ya itas (Providin
menit setiap Dipsnea saat berjalan : ya g physical
hari.  Dipsnea Saat berpakaian dan
: ya physologi
Mampu  Nyeri tidak ada cal,
melakukan  Keluhan sering susah support,
mobilisasi dan untuk tidurterbangun pada guiding,
pukul 3-5 pagi karena
aktivitas tanpa directig
sesak : tidak
keluhan sesak dan
 Keluhan susah untuk
teaching
memulai tidur karena
nyeri, berdebar-debar : (sesuai
tidak nursing
 Sesak nafas psikogenik care plan )
(stress/depresi) : tidak
 Dipsnea saat istirahat : ya

 Tidak ada keluhan sulit

tidur karena tidak merasa
nyaman dengan
lingkungan rumah sakit
dan sesak yang dirasakan

Gejala Sleep
apnoea/hypopnoea

Tidur dan Tidak ada  Snoring : tidak ada

Istirahat gangguan gejala  Apnea yang disaksikan : Supportive
sleep apnea tidak ada and
 Mampu tidur  Tidur tidak segar : ya Tidak
educative
 Tidur gelisah : tidak ditemu
normal 6-8 jam kan system
 Nocturia : tidak
per hari masala
 Rasa ngantuk berlebihan
disiang hari : tidak h
 Konsentrasi yang
terganggu : tidak
 Episode tersedak saat tidur
: tidak

7
  Penurunan libido :
tidak

B. DEVELOPMENTAL SELF CARE REQUSITE

Developmental self care requisite
Memelihara Aktifitas sehari-hari seperti makan dibantu oleh istrinya, mandi masih
lingkungan untuk dibantu. BAK terpasang kateter dan BAB juga masih dibantu oleh anaknya
proses penyembuhan karena klien terpasang IVFD,kateter dan sangat lemah. klien mengikuti
instruksi dokter dan perawat untuk menunjang proses penyembuhan;
misalnya minum obat dan mobilisasi.

Klien dan keluarga tidak mampu untuk memodifikasi rumah agar mempunyai
cukup ventilasi dan pencahayaan. Klien memahami cara memodifikasi
lingkungan untuk mencegah penyakit kambuh namun klien tidak bisa berbuat
apa-apa karena kondisi keterbatasan akifitasnya yang lemah .

Pencegahan Klien mengatakan memahami tentang penyakit yang sedang dialaminya yaitu
terhadap kondisi penyakit ginjal.. Satu-satunya masalah yang tidak bisa diatasi klien adalah
yang mengancam terkait makanan dan minuman yang tidak boleh dimakan dan diminum
perkembangan
normal

C. HEALTH DEVIATION SELF CARE REQUISITE

Health deviation self care requisite

Kepatuhan Klien mengikuti instruksi yang diberikan oleh dokter selama di rumah sakit,
regimentasi baik keperawatan, maupun medis. Termasuk untuk minum obat. Melakukan
pengobatan serangkaian pemeriksaan laboratorium, hemodialysis, rontgen dan lain-lain.
Kesadaran terhadap Klien sudah mengetahui tentang penyakitnya yang susah disembuhkan.
masalah dan efek klien menyadari kondisinya saat ini mengakibatkan fungsi tubuhnya mulai
samping pengobatan turun, tetapi klien tetap berusaha menjalani pengobatan dan berharap
kondisi kesehatannya akan pulih seperti semula

8
Modifikasi gambaran Klien menerima penyakit dan perawatan selama di RS dengan baik, namun
diri terhadap klien belum mampu menerapkan gaya hidup yang sehat sesuai dengan
perubahan status kondisi penyakitnya. Klien mulai beradaptasi dengan kondisi penyakitnya,.
kesehatan Klien tidak mengalami masalah dengan konsep dirinya.
Penyesuaian gaya Klien menerima kondisinya. Respon keluarga sangat kooperatif
hidup terhadap memberikan semangat pada klien untuk menyesuaikan dengan adanya
perubahan status keterbatasan dalam memenuhi self care. Klien dapat beradaptasi dengan
kesehatan dan rasa sesak dan kelemahannya. Untuk program pengobatan selama di RS
regimentasi klien merasakan masih belum ada perubahan gaya hidup yang berarti karena
pengobatan jika di RS klien tidak banyak melakukan aktivitas dan lebih banyak
berbaring di tempat tidur.

Mencari bantuan Klien memutuskan ke rumah sakit supaya kondisi membaik, tidak sakit lagi
medis ketika terjadi supaya bisa beraktifitas seperti semula.
perubahan kesehatan

D. DIAGNOSA MEDIS DAN TERAPI

Diagnosa medis CKD On HD

Terapi  Captropil 1 x 35 Mg
 Lasix 1 x 25 Mg
 Caprodogrel 1 x 10 Mg

9
 E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 31-11-2018 HASIL STATUS DIALISIS
HEMOTOLOGIK HASIL NILAI NORMAL 12/12/18
• Hb 8.3 14-18 g/dL JAM UV RATE Tek. darah Volume Goal
• Leukosit 8.06 4000-10000 • 07.00 0.22 160/90
• LED - <15mm/ 1jam • 08.00 0.55 160/80
• Ht 25.3 40-50 % • 09.00 1.10 160/80
• Tromb 222.000 150.000- 350.000 • 10.00 1.65 150/70 2.75
• • 11.00 22.0 130/80
KIMIA KLINIK • 12.00 2.75 130/80
• Natrium 138 <31 U/L/37C Berat Badan Hasil Tekanan darah akhir HUV GOAL
• Kalium 4.23 <32 U/L/37C BB. Basah 55 Kg 130/80 55-53.25+1 =
• Ureum 155 20-40 mg/dL BB. Kering 53.25 Kg 2.75
• Kreatinin 13.5 <1,1 mg/dL
• Glukosa
- <120 mg/dL
sewaktu
Tipe dialisa Rause
• Kolesterol
171 <200 mg/dL Akses Vaskuler : AV Fistula
Total
• Trigliserida 90 <200 mg/dL
• As. Urat 10,5 < 7,0 mg/dL
•

10
F. ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Problem Self Care Demand

PRE DIALISIS Peningkatan cairan hipervolemia Mempertahankan

intertisial batasan cairan
1 Data Subjektif:
 Klien mengatakan pusing
 Klien mengatakan nafas
terasa berat
Data Objektif:
 RR : 30 x/menit
 Dispnoe
 Kelebihan cairan :
 Edema (ekstremitas bawah)
 Sesak napas/dipsnea
 Balance cairan
Intake :
Minum : ± 400cc
Infus : ( infus NaCL 0,9%
500cc / 24 jam
totoal intake= 900 cc/24 jam

IWL
= (15 x 60) = 900 ml

\Output
IWL: 600cc/24 jam
Urine : 50 cc/24 jam
Total output = 650 ml
Balance =+ 250 ml
Edema di extremitas bawah

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
 Elektrolit serum :Dalam
batas normal
 Hb : 7.7 mg/dl
 Hematokrit : 22.7
 Ureum : 155
 Kreatinine : 9.0

11
2 INTRA DIALISIS Ultrafiltrasi dan Resiko hipotensi Intoleran terhadap
kompensasi ciran perfusi
Data Subjektif:
terhadap jantung
- menurun

Data Objektif

UF Goal:1,00
UF Rate:1,00
Td :4 jam
TD :160/110 mmHg
S :37 C
N :84x/menit
RR : 22x/ menit

3 Post Dialisis
Intoleran terhadap
Data subjektif: Penurunan suplai Intoleransi
aktivitas
O2 ke jaringan Aktivitas
 Klien mengeluh mudah
lelah tidak bergairah
 Klien mengatakan badan
lemas dan tidak ada
tenaga
 Klien mengatakan posisi
yang nyaman dalam
berbaring adalah dengan
semi fowler

Data Objektif:
 ADL klien dibantu
 KLien tampak tidak
bergairah dan lemah
 Aktivitas di tempat tidur
 Klien tidak mampu
mengambil makan dan
minum sendiri
 Tonus otot
4444 4444
3333 3333

 TTV
TD : 120/70 mmHg,

12
 N : 92 x/menit,
RR : 30 x/menit,
S : 36,0 C

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Pre Hemodialis :
Hipervolemia Berhubungan dengan peningkatan volume cairan intertisial
(D.0022)
2. Intra Dialisa :
Resiko hipotensi berhubungan dengan tindakan ultrafiltrasi pada tindakan
hemodialisa
3. Post hemodialisa :
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ktidaksimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (D.0056)

13
H. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa
Nursing Out Come ( NOC ) Nursing Intervention (NIC)
1. Hipervolemia Berhubungan dengan NOC : Fluid management
peningkatan volume cairan intertisial
(D.0022)  Electrolit and acid base balance  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Fluid balance  Pasang urin kateter jika diperlukan
Data Subjektif:  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
 Klien mengatakan sesak Kriteria Hasil:
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Klien mengatakan nafas terasa berat  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
Data Objektif:  Terbebas dari edema, efusi, anaskara PAP, dan PCWP
 RR : 30 x/menit  Bunyi nafas bersih, tidak ada  Monitor vital sign
 Dispnoe dyspneu/ortopneu  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
 Kelebihan cairan :  Terbebas dari distensi vena jugularis, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Edema (ekstremitas bawah) reflek hepatojugular (+)  Kaji lokasi dan luas edema
 Sesak napas/dipsnea  Memelihara tekanan vena sentral,  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
tekanan kapiler paru, output jantung kalori harian
dan vital sign dalam batas normal  Monitor status nutrisi
 Balance cairan  Terbebas dari kelelahan, kecemasan  Berikan diuretik sesuai interuksi
Intake : atau kebingungan  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
Minum : ± 400cc  Menjelaskanindikator kelebihan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
cairan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
Infus : ( infus NaCL 0,9% 500cc / 24
memburuk
jam
totoal intake= 900 cc/24 jam
Fluid Monitoring
IWL
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
= (15 x 60) = 900 ml
eliminaSi
\Output

14
 IWL: 600cc/24 jam  Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
Urine : 50 cc/24 jam seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
Total output = 650 ml kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
Balance =+ 250 ml hati, dll )
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
Pemeriksaan penunjang  Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
Laboratorium irama jantung
 Elektrolit serum :Dalam batas  Monitor parameter hemodinamik infasif
normal
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
 Hb : 7.7 mg/dl dan penambahan BB
 Hematokrit : 22.7  Monitor tanda dan gejala dari odema
 Ureum : 155

2 Resiko hipotensi berhubungan dengan NOC : NIC : Resiko hi[otensi

tindakan ultrafiltrasi pada tindakan Perawat dapat melakukan pencegahan 1. Pantau tanda dan gejala anemia
untuk meminimalkan terjadinya anemia  Adanya letargi
Data Subjektif: -
berkelanjutan
 Adanya kelemahan

Data Objektif  Keletihan

 Peningkatan pucat
UF Goal:1,00
UF Rate:1,00  Dyspneu saat melakukan aktivitas
Td :4 jam 2. Monitor kadar Hb
TD :160/110 mmHg 3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
S :37 C
N :84x/menit
RR : 22x/ menit

15
3 Intoleransi aktivitas berhubungan NOC
dengan ktidaksimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen (D.0056)
DS :
 Klien mengeluh mudah lelah tidak
bergairah
 Klien mengatakan badan lemas dan
tidak ada tenaga
 Klien mengatakan posisi yang
nyaman dalam berbaring adalah
dengan semi fowler
DO :
 ADL klien dibantu
 KLien tampak tidak bergairah dan
lemah
 Aktivitas di tempat tidur
 Klien tidak mampu mengambil
makan dan minum sendiri
 Tonus otot
4444 4444
3333 3333
 Toleransi aktifitas
 Perawatan diri : aktifitas sehari-hari
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 hari pasien menunjukkan
peningkatan aktifitas dibuktikan
dengan Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktifitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Tanda-tanda vital normal
 Mampu berpindah : dengan atau tanpa
bantuan alat
 Mampu melakukan aktifitas sehari-hari
secara mandiri
 Status respirasi : pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
NIC: Toleransi aktivitas
 Tentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan
apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi
 Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari
 Tingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien
berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah &
perawatan diri
 Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap.
Monitor gejala intoleransi aktivitas
 Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala
intoleransi seperti mual, pucat, pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
 Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas

 TTV

16
 TD : 120/70 mmHg,
N : 92 x/menit,
RR : 30 x/menit,
S : 36,0 C

I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI/TANGGA
JAM O
L IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
Selasa, 11 7.30 1  mengkaji status cairan: S:
Desember 2018 - BB sekarang : 58,5 Kg  -
- BB yang lalu : 55 Kg O:
- BB kering : 53.25 Kg - BB sekarang : 68,5 Kg
- TB : 156 cm - BB yang lalu : 65 Kg
- IMT :22 (normal) - BB kering : 65 Kg
- Odeme diextremitas bawah - TB : 160 cm
 Mengkaji TTV : - IMT :22 (normal)
- TD : 130/90 mmHg - Odeme diextremitas bawah
- Nadi : 70 x/menit A:
- RR : 20 x/menit
Desain nursing system : Wholly Compensantory System
- Suhu : 36 C
P:
 menjelaskan pada pasien dan keluarga Fluid management
rasional dalam pembatasan cairan
 Kolaborasi untuk dilksanakan HD  Kaji status cairan:
- Timbang BB harian
- Turgor kulit dan adanya oedema

17
 - TD, denyut dan irama nadi
 Batasi masukan cairan
 Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional dalam
pembatasan cairan
 Kolaborasi dalam pemberian obat dan HD
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Monitor adanya distensi leher, ronchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

Selasa, 11 10.30 2 1. Mengkaji dan dokumentasikan tekanan S : Klien mengatakan agak pusing
Desember 2018
darah : TD : 110/70mmHg
O : TD : 130/80 mmHg
2. Mengkaji adanya sianosis : terdapat
sianosis di bagian bibir klien Sianosis

3. Mengkaji toleransi aktivitas klien dengan Capilarry refill time > 3 detik
memperhatikan adanya nyeri

18
 4. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi
oksigen : Klien masih merasakan sesak
5. Memantau denyut perifer, pengisian ulang
kapiler dan suhu serta warna ekstremitas :
A : Masalah penurunan curah jantung belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1-7

Capilarry refill time >3 detik

6. Mengauskultasi suara paru terhadap suara
nafas tambahan
7. Memantau dan mendokumentasikan
frekuensi jantung, irama dan nadi :
bradikardi

Selasa, 11 12.30 2 NIC: Toleransi aktivitas S:

Desember 2018  Klien mengeluh mudah lelah tidak bergairah
 menentukan penyebab intoleransi  Klien mengatakan badan lemas dan tidak ada tenaga
aktivitas & tentukan apakah penyebab
 Klien mengatakan posisi yang nyaman dalam
dari fisik, psikis/motivasi : pasien sesak
berbaring adalah dengan semi fowler
 mngkaji kesesuaian aktivitas&istirahat O :
klien sehari-hari
 Tingkatkan aktivitas secara bertahap,  ADL klien dibantu
biarkan klien berpartisipasi dapat  KLien tampak tidak bergairah dan lemah
perubahan posisi, berpindah &  Aktivitas di tempat tidur
perawatan diri  Klien tidak mampu mengambil makan dan minum
 Pastikan klien mengubah posisi secara sendiri
bertahap. Monitor gejala intoleransi  Tonus otot
aktivitas 4444 4444
 Ketika membantu klien berdiri,
observasi gejala intoleransi seperti mual,

19
 pucat, pusing, gangguan 3333 3333
kesadaran&tanda vital
 melakukan latihan ROM jika klien tidak
dapat menoleransi aktivitas  TTV
- TD : 120/70 mmHg,
- N : 92 x/menit,
- RR : 30 x/menit,
- S : 36,0 C
A:
Desain nursing system : Wholly Compensantory System
P:
NIC: Toleransi aktivitas
 Tentukan penyebab intoleransi aktivitas &
tentukan apakah penyebab dari fisik,
psikis/motivasi
 Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-
hari
 Tingkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien
berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah &
perawatan diri
 Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap.
Monitor gejala intoleransi aktivitas
 Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala
intoleransi seperti mual, pucat, pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
 Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas

20
 PEMBAHASAN

Berdasarkan kasus pada Ny. L diatas telah dilakukan pengkajian keperawatan dengan
menggunakan pendekatan teori self care Dorothea Orem dan didapatkan diagnosa keperawatan
diantaranya sebagai berikut :

1. Hipervolemia Berhubungan dengan peningkatan volume cairan intertisial

Hypervolemia terjadi akibat pada gagal ginjal terjadi kerusakan glomerulus
sehingga laju filtrasi glomerulus menurun (GFR menurun), terjadi anuria, dan terjadi
retensi Natrium dan H2O, makaakan terjadi edema di intertisial, hal ini terjadi pada
pasien Ny.S yaitu terdapat edema di extremitas bawah, dan hasil laboratorium
mnunjukan trjadi peningkatan pada nilai ureum 182 mg/dl. Kreatinin 5.0 mg/dl
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2 ke jaringan
Intoleran aktivitas diakibatkan dari adanya meningkatkan permeabilitas
kapiler dan terjadi ketidakseimbangan jumlah cairan dengan absorpsi oleh p. Sebagai
arua kibatnya terjadi akumulasi/penimbunan cairan di kavum pleura. Penimbunan
cairan di rongga pleura akan menyebabkan yang pertama tekanan intrapleura
meningkat dan kemudian paru akan atelectasis sehingga ventilasi akan terganggu.
Sedangkan yang kedua akan menyebabkan gangguan difusi dan transportasi oksigen.
Dari kedua hal tersebut akan menyebabkan PaO2 menurun dan PCO2 meningkat dan
terjadilah hipoksia. Hipoksia akan menyebabkan metabolisme anaerob karena tidak
adanya oksigen yang cukup sehingga asam laktat akan meningkat, PH darah menurun,
dan kemudian asidosis metabolic. Hasilnya klien akan bernafas secara kusmaul (cepat
dan dalam) dan sesak nafas. Dalam kedaan ini, maka suplai O2 ke jaringan akan
menurun sehingga klien akan mengalami kelemahan dan lelelahan karena untuk
pembentukan energi dibutuhkan oksigen yang cukup. Hasil akhirnya adalah klien akan
intoleran terhadap aktivitas. Ditandai dengan klien mengelih mudah lelah, badan lemas
tidak bertenaga dan posisi semifowler adalah posisi yang paling nyaman selain itu data
objektif yang diperoleh adalah Hb 8 g/dlklien beraktivitas di tempat tidur, ADL dibantu
salah satunya yaitu mengambil makan dan minum dibantu, klien tampak lemah, lemas,
dan tidak bergairah.

34
Manajemen Pengobatan

 Captropil
Captopril (kaptopril) adalah obat antihipertensi dan efektif dalam penanganan gagal
jantung dengan cara supresi sistem renin angiotensin aldosterone.Renin adalah enzim
yang dihasilkan ginjal dan bekerja pada globulin plasma untuk memproduksi
angiotensin I yang bersifat inaktif. “Angiotensin Converting Enzyme: (ACE), akan
merubah angiotensin I menjadi angiotensin II yang bersifat aktif dan merupakan
vasokonstriktor endogen serta dapat menstimulasi sintesa dan sekresi aldosterone
dalam korteks adrenal.Peningkatan sekresi aldosterone akan mengakibatkan ginjal
meretensi natrium dan cairan, serta meretensi kalium. Dalam kerjanya, kaptopril akan
menghambat kerja ACE, akibatnya pembentukan angiotensin II terhambat, sesuia
dengan pemberian dengan kasus di atas pasien dengan kondisi tekanan darah 180/90
mmHg ini mengakibatkan timbul vasodilatasi, penurunan sekresi aldosterone sehingga
ginjal mensekresi natrium dan cairan serta mensekresi kalium. Keadaan ini akan
menyebabkan penurunan tekanan darah dan menguangi beban jantung, baik ‘afterload’
maupun ‘pre-load’, sehingga terjadi peningkatan kerja jantung. Vasodilatasi yang
timbul tidak menimbulkan reflek takikardia.

 Lasix 1 x 25 mg
Furosemide menghambat reabsorbsi air dan elektrolit, terutama karena aksinya
terhadap bagian atas dari “loop of Henle”. Furosemid juga mengurangi reabsorbsi
natrium klorida dan meningkatkan eskskresi kalium pada tubulus distal. Selain itu juga
diduga memiliki efek langsung terhadap transport elektrolit pada tubulus proksimal.
Mula kerja setelah pemberian intravena (i.v) adalah 1 – 10 menit. Indikasi : Edema
yang menyertai gagal ginjal, sindroma nefrotik, gagal jantung kongestif, sirosis
hepatik.Sebagai tambahan pada pengobatan edema paru, hipertensi. Didalam kasus
terbukti pasien mengalami hipertensi dan gagal ginjal hal ini memberikan reaksi
farmakologi mengurangi reabsorbsi natrium klorida dan meningkatkan ekskresi kalium
pada tubulus distal.

35
 Clopidogrel 1x75 mg
Merupakan obat untuk membantu mencegah serangan jantung dan stroke pada orang
dengan penyakit jantung (serangan jantung baru-baru ini), stroke baru-baru ini, atau
penyakit sirkulasi darah (penyakit pembuluh darah perifer). CLOPIDOGREL juga
digunakan dengan aspirin untuk membantu mengobati memburuknya nyeri baru atau
dada (serangan jantung baru, tidak stabil angina) dan untuk menjaga pembuluh darah
terbuka dan mencegah pembekuan darah setelah prosedur tertentu (seperti stent
jantung). CLOPIDOGREL bekerja dengan menghalangi platelet saling menempel dan
mencegah mereka dari pembentukan gumpalan berbahaya. CLOPIDOGREL
membantu menjaga darah mengalir lancar dalam tubuh Anda. Sesuai dengan kasus
diatas hasil palatelet abnormal.

36