-

SEKOLAH
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ //2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nama Kepala Sekolah
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIP :
Tempat dan Tanggal lahir :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang maupun berat dalam 1 (satu) tahun
terakhir.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan surat keterangan ini akan
dicabut.

Surabaya, Desember 2018

KEPALA SEKOLAH

Nama KepalaSekolah
Pangkat
NIP. 196908091995011002
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
SEDANG MAUPUN BERAT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang, maupun
berat dalam 1 (satu) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

keperluan usul pensiun dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Surabaya, Nopember 2018

Yang menyatakan

Nama KepalaSekolah
Pangkat
NIP. 196908091995011002
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU
PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah
dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak
pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana
umum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengans esungguhnya untuk
keperluan usul pensiun dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Surabaya, 18 September 2018

Horma tsaya

MATERAI 6000

NAMA
Pangkat
NIP.1610705 199003